Hepatoma

A. Pengertian

Hepatoma (hepatocarcinoma/hepatocellular carcinoma/HCC) merupakan kanker yang berasal dari sel hati.1 HCC merupakan kanker no. 5 tersering di dunia dan no. 3 yang paling sering menyebabkan kematian. Insidens HCC bervariasi di setiap negara secara umum bergantung pada prevalensi penyakit hati kronik, khususnya hepatitis virus kronik.

B. Faktor risiko hepatoma dibagi menjadi 2 yaitu:2

1. umum: sirosis karena sebab apapun, infeksi kronis hepatitis B atau C, konsumsi etanol kronis, NASH/NAFL, aflatoxin B, atau mikotoksin lainnya.

2. lebih jarang: sirosis billier primer, hepatokromatosis, defisiensi-antitrypsin, penyakit penyimpanan glikogen, citrullinemia, tirosinemia herediter, penyakit Wilson.

C. Diagnosis1. Anamnesis

Penurunan berat badan, nyeri perut kanan atas, anoreksi, malise, bejolan perut kanan atas, jaundice, nausea.1

2. Pemeriksaan fisik

Hepatomegali berbenjol-benjol, stigmata penyakit hati kronik. 1

3. Pemeriksaan penunjang 2

a. laboratorium: anemia, trombositopenia, kreatinin meningkat, prothrombin time (PT) memanjang, partial thromboplastin time (PTT), fungsi hati: aspartat aminotransferase (AST) dan alanin aminotransferase (ALT) meningkat (AST>ALT), bilirubin meningkat.

b. serologis: peningkatan alfa feto protein (AFP), AFP-L3, des-y-carboxy prothrombin (DCP), atau (PIVKA-2), vitamin B12, ferritin, antibody antimitokondria, serologis hepatitis B dan C.

c. biomarker terbaru: profil genomic berbasis jaringan dan serumd. radiologis

1) USG: lesi fokal/difus di hati2) CTScan abdomen atas dengan kontras 3 fase/multiphase: nodul di

hati yang menyangat kontras terutama di fase arteri dan ‘early wash out’ di fase vena (typical pattern)

D. Diagnosis bandingAbses hati

E. Tatalaksana

Algoritma terapi pada hepatoma dapat dilihat lebih lengkap pada gambar 1.

F. KomplikasiEnsefalopati hepatikum, rupture tumor spontan1

G. PrognosisPasien dengan hepatoselular karsinoma dini dapat bertahan selama 5 tahun setelah dilakukan reseksi, transplantasi hati atau terapi perkutaneus sebesar 50-70%. Kekambuhan tetap dapat terjadi walaupun telah dilakukan terapi kuratif. Kesintasan 1 dan 2 tahun adalah masing-masing 10-72% dan 8-50%. Demikian pula, HCC stadium lanjut dan child-pugh C mempunyai prognosis yang sangat buruk. Dilaporkan kesintasan untuk 6 bulan sebesar 5% pada HCC stadium child-pugh C dengan peritonitis bakteri spontan dan stadium lanjut.12

Massa <1cm pada USG observasi sirosis hati

USG ulang dalam (3-4 bln) ke depan

Stabil dalam 18-24 bln Membesar

Kembali ke protocol standard evaluasi USG

dalam 6-12 bln

Tatalaksana sesuai ukuran lesi

A

Pola vaskular atipikal pada kedua teknik

Ulang biopsy atau pencitraan lanjutan (MRI dengan kontras khusus/USG kontras)

Perubahan ukuran/profil

Ulang biopsy dan atau pencitraan

Non HCC

Massa 1-2cm pada USG obs sirosis hati

Dua studi pencintraan dinamis

Pola vaskular tipikal pada 2 studi pencitraan dinamis atau AFP>200ng/mLPola vaskular tipikal dengan satu teknik

Diagnosis HCC

Biopsi

Positif Non Diagnostik

B Massa 1-2cm pada USG obs sirosis hati

Dua studi pencintraan dinamis

Pola vaskular tipikal pada 2 studi

pencitraan dinamis atau AFP>200ng/mL

Pola vaskular tipikal dengan

satu teknik

Diagnosis HCC

Biopsi

Positif Non Diagnostik

B

Pola vaskular tipikal pada 1 teknik

Ulang biopsy atau pencitraan lanjutan (MRI dengan kontras khusus/USG kontras)

Perubahan ukuran/profil

Ulang biopsy dan atau pencitraan

Non HCC

Massa >2cm pada USG obs sirosis hati

Pola vaskular atipikal pada 1 teknik pencitraan dinamis atau AFP>200ng/mL

Diagnosis HCC

Biopsi

Positif HCC Non Diagnostik

C

Gambar 1. Algoritma Tatalaksana Hepatoma 3

Meningkat

Reseksi

Kesintasan 5 tahun 50-70% Kesintasan 5 tahun 40-50%Kesintasan 10 tahun 10%

Invasi vena porta N1M1 PS1-2

SorafenibTekanan portal, bilirubin

Normal

Penyakit terkait

PS 0/2 CP –A/BSingle <2 cm

<3 lesi <3 cm PS-0 Multinodular Ps-0

Single 3 nodul < 3 cm

Kemoembol

PS 0 CP-A

YA TIDAK

Tidak Ya

OLT PEI/RFA

Terapi simptomatik

Terminal

PS > 2 CP-C

Gambar 2. Skema Stadium dan Strategi Tatalaksana Hepatoma berdasarkan Barcelona Cancer of the Liver Clinic (BCLC). 3

Tabel 1. Stadium hepatoma menurut berbagai klasifikasi

Klasifikasi Tipe Stadium Referensi Stadium Okuda4

Sistem 3 Stadium I,II,III 7

French5 Nilai 3 A: 0 point 26B: 1-5 pointC: ≥6 point

CLIP6 Nilai 7 0,1,2,3,4,5,6 27Stadium BLC2 Stadium 5 0: sangat dini 11

A: diniB: sedangC: lanjutD: stadium akhir

CUPI8 Nilai 3 Risiko rendah : nilai ≤ 1 28Sedang : 2-7Risiko tinggi : ≥ 8

Stadium TNM9 Sistem 3 Stadium I,II,III 29JIS10 Nilai 4 Stadium I,II,III,IV 30ER 11 Sistem 2 ER wild type 31

ER Variant

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Gastroentero-Hepatologi

RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan : Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Departemen Bedah, Divisi Bedah Digestif, Radiologi Intervensi

RS Non Pendidikan : Bagian Bedah, Bagian Radiologi

REFERENSI

LEPTOSPIROSIS

Pengertian

Adalah penyakit zoonotik yang disebabkan spirochaeta dari genus Leptospira. Dalam tubuh hewan, leptospira akan menetap dan membentuk koloni serta berkembang biak di dalam epitel tubulus ginjal dan secara terus menerus ikut mengalir dalam filtrat urin. Leptospira menginfeksi manusia melalui mukosa atau melalui abrasi kulit, memasuki aliran darah dan berkembang. Masa inkubasi berkisar antara 2-26 hari, rata-rata 10 hari. Leptospira dapat melewati rongga interstisial ginjal dan menempel pada brush border tubuluh proksimal ginjal, sehingga dapat diekskresikan ke urin.

Penyakit Weil’s merupakan bentuk berat leptospirosis yang ditandai oleh demam, ikterus, gagal ginjal akut, syok refrakter dan perdarahan (terutama perdarahan paru).

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis

- Riwayat paparan/kontak dengan urin serta air, tanah, atau makanan yang terkontaminasi urin dari hewan yang terinfeksi (hewan ternak, babi, kuda, anjing, kucing, hewan pengerat, atau hewan liar).

- Riwayat pekerjaan risiko tinggi, mencakup tukang potong hewan, petani, peternak, pekerja limbah, dan pekerja kehutanan.

- Demam yang muncul mendadak, bersifat yaitu demam remiten tinggi pada fase awal leptospiremia (berlangsung antara 3-10 hari) kemudian demam turun dan muncul kembali pada fase imun.

- Sakit kepala, terutama di bagian frontal.- Anoreksia- Nyeri otot- Mata merah / fotofobia- Mual, muntah- Nyeri abdomen

Pemeriksaan Fisik

- Demam- Injeksi konjungtiva tanpa secret purulen- Bradikardi- Eritema faring tanpa eksudat- Nyeri tekan otot, terutama pada betis dan daerah lumbal- Ronki pada auskultasi paru- Redup pada perkusi dada di atas area perdarahan paru- Ruam (dapat berupa makula, makulopapula, eritematosa, petekia, atau

ekimosis)- Ikterus

- Meningismus - Hipo atau arefleksia, terutama pada tungkai- Penyakit Weil’s ditandai oleh ikterus, gagal ginjal akut, hipotensi, dan

perdarahan (terutama perdarahan (terutama perdarahan paru namun juga dapat mengenai saluran cerna, retroperitenoeum, pericardium, dan otak). Sindrom lainnya mencakup meningitis, aseptik, uveitis, kolesistitis, akut abdomen, dan pancreatitis. Hepar dapat membesar dan nyeri, splenomegali dapat terjadi pada sebagian kecil kasus.

Pemeriksaan Penunjang

- leukositosis atau leukopenia disertai gambaran netrofilia dan laju endap darah yang meninggi.

- Anemia hemolitik- Trombositopenia- Urinalisis: proteinuria, leukosituria, sedimen abnormal (leukosit, eritrosit, cast

hialin, dan granular)- Diagnosis definitive: pemeriksaan langsung urin atau darah dengan

mikroskop lapang gelap- Microscopic agglutination test (MAT) atau Macroscopic slide agglutination test

(MSAT)- Kultur ganda darah atau LCS pada 7-10 hari pertama, kultur urin mulai

minggu kedua- Peningkatan keratin kinase isoform nonkardiak, menunjukan kerusakan otot

rangka- Penyakit Weil’s ditandai dengan peningkatan blood urea nitrogen dankreatinin

serum, campuran hiperbilirubinemia terkonjugasi dan tak terkonjugasi, serta peningkatan aminotransferase sampai kurang dari 5 kali batas atas normal.

Diagnosis Banding

Influenza, malaria, infeksi dengue, chikungunya, demam tifoid, hepatitis virus.

TATALAKSANA

Nonfarmakologis

Tirah baring

Farmakologis

1. Pengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mengatasi dehidrasi, hipotensi, perdarahan, gagal ginjal.

2. Antibiotik:a. Leptospirosis ringan

- Doksisiklin oral 2x100 mg selama 7 hari- Amoksisilin oral 4x500 mg selama 7 hari

- Ampisilin oral 4x500-750 mg selama 7 hari- Azitromisin oral 1x1 gram pada hari pertama, selanjutnya 1x500 mg

pada hari kedua dan ketiga.b. Leptospirosis sedang-berat:

- Penisilin G intravena 1,5jt unit / 6jam selama 7 hari- Seftriakson intravena 1 gram / 24 jam selama 7 hari- Doksisiklin intravena 100mg / 12 jam selama 7 hari- Amoksisilin intravena 1 gram / 6 jam selama 7 hari- Ampisilin intravena 1 gram / 6 jam selama 7 hari- Sefotaksim intravena 1 gram / 6 jam selama 7 hari

Komplikasi

Gagal Ginjal, meningitis aseptic, pancreatitis, perdarahan massif, hepatitis, miokarditis

Prognosis

Usia lanjut, keterlibatan paru, peningkatan kadar kreatinin serum, oliguria, dan trombositopenia terkait dengan prognosis yang buruk. Faktor independen yang terkait dengan keparahan penyakit meliputi hipertensi kronik, akloholisme kronik, keterlambatan pemberian antibiotic, hasil pemeriksaan auskultasi dada yang abnormal, ikterus, oligoanuria, gangguan kesadaran, peningkatan AST, hiperamilasemia, dan Leptospira interrogans serovar icterohemorrhagiae. Oliguria, ikterus, dan aritmia merupakan predictor kuat munculnya komplikasi dadal ginjal atau miokarditis. Angka kematian yang dilaporkan bervariasi antara <5% sampai >20%.

UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan : Divisi Tropik Infeksi – Departemen Penyakit Dalam

RS Non Pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT

RS Pendidikan : Divisi Ginjal – Hipertensi – Departemen Penyakit Dalam

RS Non Pendidikan : -