Hemofilia Uo (1)

8/10/2019 Hemofilia Uo (1)

1/16

REFRAT

Hemofilia Pada Anak

Disusun oleh

Leonard Philippus

Pembimbingdr. Dewi A, SpA

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKRSUP PERSAHABATAN JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

2014


2/16

LEMBAR PENGESAHAN

Referat:

Hemofilia pada anak

Pada tanggal, April 2014

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Persahabatan Jakarta

Disusun oleh :

Leonard Philippus

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Dewi A, Sp.A


3/16

BAB I

PENDAHULUAN

Usia anak-anak adalah usia aktif, dimana anak-anak senang untuk

bermain, maka tidak jarang seorang anak mengalami trauma akibat terjatuh,

tergores, dan terluka yang didapat saat sedang bermain. Trauma yang dialami

dapat menimbulkan perdarahan. Pada orang sehat jika terjadi perdarahan maka

terdapat suatu sistem pembekuan darah dari tubuh yang dipengaruhi oleh faktor-

faktor pembekuan darah. Apabila salah satu dari faktor tersebut terdapat kelainan,

maka proses pembekuan darah menjadi terhambat atau tidak terjadi sama sekali.

Hal ini menyebabkan gangguan pada sistem pembekuan darah.

Gangguan pembekuan darah dapat terjadi kongenital atau bawaan. Salah

satu gangguan pembekuan darah adalah hemophilia. Hemofilia adalah satu-

satunya penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang disebabkan karena

adanya kelainan pada kromosom sex. 1

Pada 85% kasus penyakit hemophilia disebabkn oleh kelainan atau

defisiensi factor VIII, jenis hemophilia ini disebut hemophilia A. Kira-kira 1

diantara 10.000 pria di Amerika Serikat menderita hemophilia A. pada hemophilialainnya kecenderungan perdarahan disebabkan oleh defisiensi factor IX. Kedua

factor tersebut diturunkan secara genetic melalui kromosom wanita. 6

Penelitian dan pengetahuan mengenai penyakit hemophilia ini sudah ada

sejak lama dan diketahui bahwa hemophilia memiliki komplikasi yang cukup

berat yang dapat menurunkan kualitas hidup anak tersebut, bahkan dapat sampai

menimbulkan kematian. Terapi untuk mengurangi komplikasi sampai saat ini

masih dalam tahap penelitian.2

Oleh karena penyakit ini berbahaya karena dapat menimbulkan komplikasi

yang berat, maka perlu dipelajari untuk mengetahui penatalaksaan dalam

penanganan hemofilia.


4/16

BAB II

ISI

II. HEMOFILIA

II.1 DEFINISI

Hemofilia adalah suatu penyakir keturunan yng mengakibatkan darah

seseorang sukar membeku. Biasanya darah orang normal bila keluar dari

luka akan membeku dalam waktu 5-7 menit, namun pada orang hemofilia

darah akan membeku dalam 50 menit sampai 2 jam, sehingga

menyebabkan orang meninggal karena kehilangan banyak darah. 8

Hemofilia adalah kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah yang

abnormal yang bersifat herediter akibat defisiensi faktor VIII koagulasi

dan ditandai dengan perdarahan intramuskular dan subkutis

spontan/traumatik, perdarahan dari mulut, gusi, bibir, dan lidah, hematuria,

dan hemartrosis. 5

Hemofilia adalah gangguan koagulasi yang bermanifestasi sebagai episode

perdarahan intermitten yang disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII, atau

IX. 7

II.2 EPIDEMIOLOGI

Pada 85% kasus adalah hemofilia A dimana terjadi gangguan pada

factor pembekuan VII. 1 diantara 10.000 pria di Amerika Serikat mengalami

hemofilia A. pada 15% tipe hemofilia lainnya kecenderungan perdarahan

disebabkan oleh defisiensi faktor IX. 6

II.3 ETIOLOGI

II.3.1 Faktor Genetik

Hemofilia atau penyakit gangguan pembekuan darah menurun dari

generasi ke generasi melalui wanita pembawa sifat ( carier ) dalam

keluarganya, yang bisa secara langsung maupun tidak. Di dalam setiap sel

tubuh manusia terdapat 23 pasangan kromosom dengen berbagai macam

fungsi dan tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat atau ciri organisme


5/16

misalnya tinggi, penampilan, warna rambut, mata, dan sebagainya.

Sementara, sel kelamin adalah sepasang kromosom di dalam inti sel yang

menentukan jenis kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai

satu kromosom X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita mempunyai

dua kromosom X. Pada kasus hemofilia kecacatan terdapat pada

kromosom X akibat tidak adanya protein faktor VIII dan IX yang

diperluka bagi komponen dasar pembekuan darah. 7

II.3.2 Faktor Epigenik

Hemofilia A disebabkan karena kekurangan faktor VIII dan

hemofilia B disebabkan kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII

dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini tereduksi.

Aktivitas reduksi dapat menurunkan jumlah protein faktor VIII, yang

menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII menjadi ko-faktor

yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif, faktor IX aktif,

fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional

aktivasi faktor X yang kompleks, sehingga hilangnya atau kekurangan

kedua factor ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnyaaktivitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin

menjadi thrombin, sehingga jika thrombin mengalami penurunan

pembekuan yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan

mengakibatkan perdarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan

luka. 7

II.4 KLASIFIKASIHemofilia klasik dibedakan menjadi 2, yaitu 4 :

Hemofilia A Hemofilia B

Berdasarkan pengukuran level factor pembekuan darah terhadap nilai

normal 4 :


6/16

1-5% : hemofilia tingkat sedang (moderate). 5-25% : hemofilia ringan

II.5 PATOFISIOLOGI

Hemofilia A

Hemofilia A adalah kelainan heterogen yang diakibatkan karena

adanya defek pada gen faktor VIII yang mengakibatkan menurunnya jumlah

faktor VII fungsional yang beredar dalam tubuh penderita. Menurunnya

jumlah faktor VIII ini diakibatkan adanya penurunan jumlah dari protein

faktor VIII serta adanya protein-protein lain yang mengakibatkan timbulnya

abnormalitas dari fungsi faktor VIII. Kedua penyebab tersebut dapat terjadi

secara bersamaan pada penderita hemofilia A. faktor VIII berfungsi sebagai

ko-faktor yang efektif untuk munculnya faktor IXa, dimana proses tersebut

diaktifkan oleh thrombin. Faktor VIII dan faktor IX yang sudah aktif (faktor


7/16

VIIIa dan IXa) akan menempel pada permukaan platelet yang sedang aktif.

Akibatnya adalah terbentuknya suatu kompleks untuk mengaktifkan faktor X

(tenase atau Xase). Aktivasi faktor X oleh faktor IXa akan meningkat

bila terdapat factor VIIIa. Oleh karena itu, manifestasi klinis dari hemofilia A

atau B hampir sama. Ini dikarenakan baik faktor VIIIa maupun faktor IXa

dibutuhkan dalam pembentukan kompleks Xase. Penurunan jumlah dari

faktor-faktor tersebut akan mengakibatkan penurunan juga pada aktivitas

Xase pada permukaan platelet. Pada pasien dengan hemofilia, pembentukan

bekuan darah akan terhambat karena adanya penurunan pembentukan

thrombin. Sehingga bekuan darah yang terbentuk menjadi rapuh, mudah

lepas, dan sangat rentan terhadap proses fibrinolisis. Yang akhirnya, kesemua

ini akan mengakibatkan munculnya perdarahan yang berebihan. 1

Hemofilia B

Hemofilia B dapat terjadi karena tidak terbentuknya faktor IX atau

adanya disfungsi dari faktor IX. Tingkat keparahan hemofilia B diukur

dengan aktivitas faktor IX. Faktor IX adala suatu molekul yang sangat

tergantung dengan adanya vitamin K. Selain itu, faktor IX terdiri dari suaturantai glycoprotein yang megandung 415 asam amino. Untuk menjalankan

fungsinya, faktor IX akan distimulasi bila ada faktor VIIa atau IXa yang pada

akhirnya akan membentuk enzim faktor IXa yang aktif. Setelah terbentuk,

faktor IXa akan mengaktivasi faktor X dengan bantuan faktor VIIIa,

fosfolipid (trombosit yang teraktivasi), dan kalsium. Faktor VIIIa sangat

penting fungsinya sebagai kofaktor dari aktivitas faktor IXa. Oleh karena itu,

apabila ada defisiensi faktor VIII maupun IX akan menimbulkan defek padaaktivitas untuk menghasilkan faktor X. Akibat selanjutnya adalah

terhambatnya proses konversi dari protrombin menjadi thrombin, yang akan

mengakibatkan kecenderungan untuk mengalami perdarahan. 1

II.6 MANIFESTASI KLINIS

Karena factor VIII tidak melewati plasenta, kecenderungan

perdarahan dapat terjadi dalam periode neonatal. Kelainan diketahui bila


8/16

pasien megalami perdarahan setelah mendapat tindakan sirkumsisi. Setelah

pasien memasuki usia anak-anak aktif, sering terjadi memar atau hematom

yang hebat sekalipun trauma ringan. Laserasi kecil dapat berdarah berjam-

jam sampai berhari-hari. Gejala khasnya adalah perdarahan sendi

(hemartrosis) yang nyeri dan menimbulkan keterbatasan gerak, dapat timbul

spontan maupun akibat trauma ringan, manifestasi yang dapat terjadi :

Hematom pada jaringan lunak Hemartrosis dan kontraktur sendi Hematuria

Perdarahan serebral Terjadi perdarahan dapat meyebabkan takiardi, takipnea, dan

hipotensi

Perdarahan berulangan dalam sendi menyebabkan degenerasi

kartilago artikularis disertai gejala-gejala arthritis. Perdarahan

retroperitoneal dan intracranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa.

Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktivitas dan beratnya

cedera. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien

hemofilia dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan

penggantian factor secara agresif sewaktu preoperatif dan pasca operatif.

Perdarahan ringan seperti pada perdarahan otot dan sendi, tingkat

aktivitas cukup dipertahankan sebanyak 20% hingga 50% untuk beberapa

hari, sedangkan perdarahan berat seperti perdarahan intrakranial atau

pembedahan sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan dipertahankan

minimal selama dua minggu.7

II.7 DIAGNOSIS

Untuk mendeteksi ada atau tidaknya carrier diperlukan evaluasi

riwayat keluarga yang lengkap dan teliti. Semua anak perempuan daari

seorang ayah yang menderita hemofilia, pasti akan menjadi carrier defek

hemofilia. Dan apabila seorang carrier memiliki anak perempuan maka

kemungkinan anak perempuan tersebut menjadi carrier adalah sebesar 50%.1


9/16

Pendeteksian carrier ini penting dilakukan apabila anak perempuan

dari seorang carrier atau keturunan wanita dari seorang pasien hemofilia

berencana untuk memiliki anak (hamil). Apabila data yang diperlukan untuk

mendeteksi carrier ini tidak tersedia, maka diriwayat keluarga dapat

digunakan dan dapat dilakukan pengukuran aktivitas faktor VIII dan antigen

faktor von Willebrand (vWF). Rasio dari vWF terhadap faktor VIII akan

menunjkkan hasil yang lebih tinggi pada seorang carrier daripada pada

wanita normal. Seorang carrier biasanya memiliki level faktor VIII sebanyak

50% atau kurang dari level normal. Perlu diingat bahwa keakuratan dalam

menentukan apakah seseorag adalah carrier atau bukan dengan menggunakan

rasio antara factor VIII terhadap vWF tidak dapat dijamin. Oleh karena itu,

masih diperlukan beberapa tes lain untuk mendukung hasil yang akurat.

Misalnya dengan menggunakan teknik Southern blot, electrophoresis, single

stranded conformation polymorphism technology, atau dengan analisis

restriction fragment length polymorphism (RFLP). 1

Sekarang diagnosis prenatal untuk hemofilia hampir dapat

dilakukan rutin. Jika seorang carrier wanita memiliki fetus perempuan yang

dideteksi dengan analisis kromosomal dari sel-sel yang didapat denganmelakukan teknik chorionic villus sampling saat usia kehamilan 10 minggu. 4

Pemeriksaan laboratorium

Hemofilia adalah suatu penyakit akibat adanya penurunan level

atau jumlah factor VIII atau IX. Oleh karena itu, pemeriksaan screening

untuk hemofilia dapat dilakukan dengan melihat APTT ( Automated Partial

Thromboplastin Time ). Pada kasus hemofilia berat, nilai APTT akanmeningkat sebanyak dua atau tiga kali dari nilai normal. Sedangkan

pemeriksaan mekanisme homeostatic lainnya (seperti hitung trombosit,

bleeding time, prothrombin time, thrombin time ) untuk screening hemofilia

masih dalam batas normal. Walaupun pasien tidak memiliki suatu inhibitor

terhadap factor VIII, apabila plasma pasien tersebut dilakukan penambahan

atau pencampuran dengan plasma yang normal maka dapat menimbulkan

koreksi pada nilai PTT. Jika koreksi nilai PTT tidak terjadi, maka dapat


10/16

disimpulkan bahwa pasien tersebut memiliki inhibitor terhadap factor VIII.

14-25% dari pasien yang menerima terapi dengan menggunakan infus factor

VIII atau IX akan mengembangkan atau menimbulkan adanya antibodi

spesifik terhadap factor tersebut. 3

II.8 TERAPI

Pada dasarnya pengobatan hemofilia ialah mengganti atau menambah

faktor anti-hemoflia yang kurang. Namun demikian langkah pertama yang harus

diambil apabila menghadapi perdarahan akut ialah melakukan tindakan RICE

(rest, ice, compres-sion, elevation ) pada lokasi perdarahan untuk menghentikan

ataupun mengurangi perdarahan. Tindakan tersebut harus dikerjakan terutama

apabila penderita jauh dari pusat pengobatan sebelum pengobatan definitif dapat

diberikan.

Terapi cairan (Replacement Therapy )

Saat perdarahan terjadi hal pertama yang harus dipikirkan adalah

menaikkan level dari faktor VIII atau faktor IX sehingga tercapai keadaan

homeostatik (35-40U/dL). Dalam kasus yang mengancam jiwa pasien atau

terjadi perdarahan hebat, maka faktor VIII atau IX dapat dinaikkan sampai100U/dL (100%). 3

Dengan tersedianya produk rekombinan sebagai terapi pengganti,

maka pengobatan profilaksis direkomendasikan untuk sebagian besar anak-

anak yang menderita hemofilia berat untuk menghindari terjadinya

perdarahan spontan dan kelainan sendi. Penggunaan profilaksis menunjukkan

hasil yang menganggumkan dalam mencegah terjadinya penyakit sendi yang

kronis. Apabila pasien tersebut sudah memiliki sendi target, maka profilaksis lini kedua dapat digunakan. 3

Berikut adalah kalkulasi atau perhitungan dosis rekombinan factor VIII

atau rekombinan factor IX 3:


11/16

Untuk hemofilia A ringan, dengan administrasi desmopresin asetat,

pasien secara endogen dapat menghasilkan faktor VIII. Pasien dengan

defisiensi faktor VIII yang moderat dan berat memiliki persediaan faktor VIII

didalam tubuhnya yang tidak adekuat, sehingga pengobatan denganmenggunakan desmopresin asetat menjadi tidak efektif. Stimate merupakan

bentuk intranasal dari konsentrat desmopresin asetat dan dapat digunakan

pada pasien denga hemofilia A. Dosis untuk menggunakan stimate sebagai

terapi adalah 150 g untuk anak yang berat badannya kurang dari 50 kg dan

300 g untuk anak dengan berat badan yang lebih dari 50kg. Desmopresin

asetat ternyata tidak efektif digunakan untuk terapi hemophilia B karena

defisiensi factor IX.3

Berikut ini adalah table yang memuat dosis serta obat-obatan yang

digunakan sebagai terapi hemofilia pada jenis perdarahan yang terjadi 3 :

TERAPI HEMOFILIA

TIPE PERDARAHAN HEMOFILIA A HEMOFILIA B

Hemartrosis Konsentrat factor VIII 20-40

U/kg; 15 U/kg jika sudah

pernah dirawat. Ulangi dosis

tersebut setiap hari sampai

fungsi sendi kembali ke

normal. Pertimbangkan

untuk mengguanak terapi

tambahan pada hari ke 7-10.

Pertimbangkan penggunaan

profilaksis.

40U/kg konsentrat factor IX;

30U/kg bila sudah pernah

dirawat. Ulangi dosis

tersebut setiap hari sampai

fungsi sendi kembali ke

normal. Pertimbangkan

untuk mengguanak terapi

tambahan pada hari ke 7-10.

Pertimbangkan penggunaan

profilaksis.

Hematoma pada otot dan

jaringan subkutan

20U/kg konsentrat factor

VIII; teruskan terapi setiap


IX;terapi dilakukan 2-3 hari


12/16

hri sampai perdarahan hilang sampai sembuh.

Mulut, gigi, desidua, atau

ekstraksi gigi


VIII; terapi antifibrinolitik;

buang gigi desidua yanglonggar

40U/kg konsentrat factor IX;

; terapi antifibrinolitik;

buang gigi desidua yanglonggar

Epistaksis Lakukan penekanan pada

hidung selama 15-20 menit;

gunakan petrolatum gauze;

terapi antifibrinolitik;


VIII bila terapi yang lainnya

gagal

Lakukan penekanan pada

hidung selama 15-20 menit;

gunakan petrolatum gauze;

terapi antifibrinolitik;

30U/kg konsentrat factor IX

bila terapi yang lainnya gagal

Tindakan bedah mayor,

perdarahan yang

mengancam jiwa

50-75U/kg konsentrat factor

VIII, kemudian lanjutkan

dengan menggunakan infuse

2-4U/kg/jam untuk menjaga

level factor VIII>100U/dl

selama 24 jam, kemudian

berikan 2-3 U/kg/jam selama

5-7 hari untuk

mempertahankan level

>50U/dl dan tambahan 5-7

hari pada level >30U/dl


IX, kemudian 50-60U/kg

setiap 12-24jam untuk

mejaga level factor IX

>40U/dl selama 5-7 hari, dan

kemudian >30U/dl selama 5

hari.

Perdarahan iliopsoas 50U/kg konsentrat factor

VIII, kemudian 25U/kg

setiap 12 jam sampai

asimtomatik, kemudian

20U/kg setiap harinya

sampai total 10-14 hari.


IX, kemudian 50-60U/kg

setiap 12-24jm untuk

mempertahankan level factor

IX >40U/dl sampai

asimtomatik, kemudian 40-

50U/kg setiap harinyasampai total 10-14 hari.

Hematuria Bed rest; 1.5 x maintenance

fluid; jika tidak terkontrol

dalam 1-2 hari, 20U/kg

konsentrat factor VIII; jika

tidak terkontrol berikan

prednison

Bed rest; 1.5 x maintenance

fluid; jika tidak terkontrol

dalam 1-2 hari, 40U/kg

konsentrat factor IX; jika

tidak terkontrol berikan

prednisone

Profilaksis 20U/kg konsentrat factor 30U/kg konsentrat factor IX


13/16

VIII setiap harinya setiap 2-3 hari.

Menurut IDAI tahun 2013:

Pengobatan profilaksis

Banyak pasien diterapi dengan pengobatan profilaksis jangka panjang

untuk mencegah terjadinya perdarahan sendi spontan. Biasanya pengobatan

profilaksis ini dimulai setelah pernah mengalami perdarahan pada daeah

sendi untuk pertama kalinya. Anak tersebut biasanya akan dipasang central

catheter untuk memastikan akses masuk ke pembuluh vena. Teknik ini,

walaupun mahal, memiliki efektivitas yang tinggi dalam mencegah atau

memodulasi derajat kelainan sendi. Terapi biasanya dilakukan setiap 2-3 hari

untuk menjaga dan mengecek level faktor pembekuan darah dalam plasma

(1-2U/dl) yang dilakukan tepat sebelum melakukan infus berikutnya. Jika

arthropathy moderat sudah terjadi, maka untuk mencegah terjadinya

perdarahan berikutnya digunaka plasma yang mengadung faktor pembekuan


14/16

darah yang lebih tinggi kadarnya. Selain itu, pasien tersebut menjadi kurang

dapat menerima efek apabila dilakukan terapi gen. Bagi anak yang sudah

cukup dewasa dan belum pernah menerima pengobatan profilaksis, maka

pengobatan profilaksis lini kedua dapat digunakan apabila sendi target

sudah berkembang. 3

II.9 KOMPLIKASI

Komplikasi jangka panjang yang dapat disebabkan oleh hemofilia

A dan B antara lain adalah kerusakan sendi kronik, penyakit infeksi akibat

penggunaan terapi transfusi, serta timbulnya inhibitor baik faktor VIII atau

faktor IX. 3

Secara umum, arthropathy kronik adalah gangguan utama yang

muncul karena hemofilia. Pada pasien hemofilia yang tidak menerima

perawatan, biasanya akan mengalami gejala perdarahan yang berulang pada

satu sendi (sendi target). Enzim proteolitik akan dilepaskan dari sel darah

putih menuju ruang sendi setelah terjadi perdarahan. Selain itu, zat besi dari

darah juga akan dikeluarkan dan menginduksi proliferasi makrofag. Semua

hal tersebut akan menimbulkan proses inflamasi di sinovium. Prosesinflamasi tersebut akan menimbulkan perubahan bentuk dan menebalnya

sinovium sehingga sendi menjadi rapuh dan dapat menginduksi perdarahan

yang lebih berat lagi. Permukaan kartilago akan mengalami erosi sehingga

terjadi hubungan langsung dengan tulang padat dan menimbulkan penyatuan

(articular fusion ). Anak-anak, dengan sedi yang masih baik, memiliki

sinovium yang masih elastik dan mengakomodasi jumlah darah yang banyak.

Sehingga apabila anak tersebut baru pertama kali mengalami gejala perdarahan karena hemofilia, maka akan timbul gejala pembengkakan yang

lebih berat apabila dibandingkan dengan rasa nyeri yang timbul. Sebaliknya,

pada pasien yang lebih dewasa dengan arthropathy lanjut dan memiliki scar

pada salah satu sendinya, hanya mempunyai ruang sendi yang lebih sempit

untuk mengakomodasi darah. Pada pasien yag lebih dewasa tersebut akan

memiliki derajat rasa nyeri yang lebih besar jika dibandingkan dengan

pembengkakan yang timbul pada sendi yang terserang. Pengobatan


15/16

profilaksis jangka pendek maupun jangka panjang harus diterapkan pada

pasien yang memiliki sendi target. 3

Inhibitor adalah suatu antibodi yang dihasilkan oleh tubuh pasien

hemofilia yang pernah diterapi dengan menggunakan faktor VIII dan IX.

Antibodi tersebut secara spesifik akan melawan atau menghambat aktivitas

pembekuan darah yang ditimbulkan oleh faktor VIII atau faktor IX. 3


16/16

DAFTAR PUSTAKA

1.

Harold R. Roberts, Miguel Escobar, Gilbert C. White II. Williams Hematology 7 th Edition . USA : McGraw Hill. 2006.

2. Amy D. Saphiro, Sharyne M. Donfield, Henry S. Lynn, Valeri A. Coll,

James A. Stehbens, et al. Defining the Impact of Hemophilia: The

Academic Achievement in Children With Hemophilia Study . American

Academy of Pediatrics 2001.

3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson. Nelson

Textbook of Pediatrics 17 th Edition . USA: Elsevier.2004

4. Ulla Hedner, David Ginsburg, Jeanne M. Lusher, Katherine A.

Homeostasis and Thrombosis: Congenital Hemorrhagic Disorders; New

Insights into the Pathophysiology and Treatment of Hemophilia . High

Hematology. 2000

5. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 26. Jakarta: ECG. 2010

6. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: ECG. 2008

7. Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit

Edisi 4. Jakarta: ECG. 2003

8. Suryo. Genetika Manusia. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada. 1986

Hemofilia Uo (1)

Documents

Transcript of Hemofilia Uo (1)