M. Denny ArnoviandryHemofilia A dan BHemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secarasex linked recessive pada kromosom XSampai saat ini dikenal 2 macam hemofilia yang diturunkan secara sex-linked recessive yaitu:Hemofilia A (hemofilia klasik) akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII (F VIIIc) Hemofilia B (chrismas disease) akibat defisiensi atau disfungsi faktor IX (faktor christmas)Pendahuluan Sedangkan hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessiveGen F VIII dan F IX terletak pada kromosom X serta bersifat resesif, maka penyakit ini dibawa oleh perempuan (karier, XXh) dan bermanifestasi klinis pada laki-laki (XhY), dapat bermanifestasi klinis pada perempuan bila kedua kromosom X pada perempuan terdapat kelainan (XhXh)Pewarisan Epidemiologi Insiden hemofilia A 4-8 kali lebih sering dari hemofilia BHemofilia A 80-85%Hemofilia B Angka kejadian hemofilia A 1:10.000 dari penduduk laki-laki yang lahir di seluruh duniaAngka kejadian hemofilia B or nHimpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI) penderitahemofiliayangsudahteregistrasi hinggabulanJuli2005895orang tersebar di 21 provinsi dari 30 provinsiHemofiliaCmenyerangsemuarasdengan insiden terbanyak ras Yahudi AshkanaziBerdasarkan kadaratau aktivitas faktor pembekuan (F VIII atau F IX) dalam plasma, N : 0,5 -1,5 U/dl (50-150%)1.Hemofilia berat kadar faktor pembekuan < 1 %, perdarahan terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan.2.Hemofilia sedang kadar faktor pembekuan 1-5 %, perdarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat .3.Hemofilia ringan kadar faktor pembekuan > 5 %, jarang sekali terdeteksi kecuali pasien menjalani trauma cukup berat, seperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris dllKlasifikasi Hemofilia A dan BKlasifikasi Kadar faktor VIII atau IX Gambaran KlinisBerat< 1 %( < 0,01 U/ml)Hemarthrosis & perdarahan spontan tanpa ada penyebab (trauma atau tindakan operatif). dapat disertai deformitas sendi dan kecacatan bila tidak diobati secara adekuat.Sedang1-5 %(0,01 0,05 U/ml)Perdarahan spontan jarang terjadi.- Perdarahan sukar berhenti pada trauma atau tindakan operatif, biasanya terdeteksi pada saat ekstraksi gigi atau operasi minor seperti sirkumsisi. Ringan5-30 %(0,05 0,25 U/ml) Perdarahan spontan jarang terjadi, perdarahan terjadi setelah trauma berat atau setelah operasi lama.Tanda-tanda perdarahan yang sering dijumpai 1.Hemartrosis, paling sering ditemukan 85% dengan lokasi di persendian engsel seperti sendi lutut, siku, bahu dll. Terjadi karena ketidakmampuan menahan gerakan berputa menyudut pada saat gerakan volunter maupun involunter.2.Hematom subkutan/intramuskular, sering terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya otot betis, otot iliopsoas dan lengan bawah, hematoma ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata.Gejala dan tanda klinis3.Perdarahan intrakranial, merupakan penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma4.Epistaksis5.Hematuria HemartrosisHematom subkutan/intramuskularPerdarahan intrakranialEpistaksisHematuria Patofisiologi ?Defisiensi salah satu F VIIIa atau F IXa aktifitas platelet tenasepembentukantrombin pembentukan sumbat beku melambat, rapuh mudah terjadi perdarahanl\TTT scbuu! kcuk!cr lT\u uk!!vus! l \lT\ mcnuk!!kunl \ \u!cnusc ccmp!cx(l,,) \TTu T\u \pudu pcrmukuun p!u!c!c!Anamnesis:Riwayat keluarga (+) merupakan cara terbaik untuk melakukan tapisan pertamaPerdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya hematom setelah trauma ringan atau terjadinya hemarthrosisKelainan Lab. Ditemukan pada gangguan uji hemostatis:Pemanjangan masa pembekuan (CT)Masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) memanjangMasa perdarahan, masa protrombin (PT) normalDiagnosaDiag nosis definitifditegakkan dengn berkurangnya aktifitas faktor pembekuanF VIII pada hemofilia AF IX pada hemofilia BDiagnosis antenatalChorionic villus sampling (CVS)n l s s Npadamingguke10-12gestasiatau melalui amniocentesis setelah usia gestasi 15 mingguJika DNA analisis tidak dapat dilakukan Sampeldarahfetusyangdiperolehdari venaumbilikaslispadakehamilantrimester2 p m r s nt v t sVnrnt nV p tm n ntu nst tusn nt r pr nt n nmo lHemofilia A dengan penyakit von willebrand, inhibitor faktorVIII, kombinasi defisiensi F VIII dan V kogenitalHemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vit. KDiagnosa bandingTatalaksana A.PencegahanBayi baru lahir dicurigai hemofilia, tidak dianjurkan untuk dilakukan sirkumsisi sampai diagnosis hemofilia dapat disingkirkan. Pemeriksaan darah harus diperoleh dari v.superfisial dan harus diberikan tekanan sampai perdarahan berhenti. Vena pungsi melalui vena femoralis atau jugularis dikontraindikasikanBayi dengan hemofilia harus menerima imunisasi rutin seperti imunisasi hepatitis A danB SCPencegahan Menciptakan situasi /lingkungan bermain yang aman mengalaskan karpet, sekeliling tempat bermain diberi bantalan, menggunakan pakaian tertutup.Aktivitas yang menyebabkan kontak fisik seperti sepak bola, bela diri, gulat, basket, tidak dianjurkan.NSAID dan aspirin dikontraindikasikanMenjalani perawatan gigi secara teraturTerapi pengganti HemofiliaAKonsentrat FVIII : rekombinan faktor VIII (r-f VIII)Penghitungan dosis (kadar yang diinginkan kadar sekarang(%)) x BB (kg) x 0,5meningkatkan level plasma sekitar 2% waktu paruh sekitar 8-12 jamKriopresipitat 1 kantong mengandung 75-125 unit faktor VIIIDosis : 1 kantong kriopresipitat/5kg BBFFPSatu ml FFP mengandung 1 U aktivitas FVIIIDosis :15-20 ml/kgDDAVPderajat ringan dan sedang dengan aktivitas FVIII > 5 %DosisIV 0,3 Mg/kgBB 4 kali peningkatan FVIIIEfek puncak : 30 60 menithanya untuk episode perdarahan kecil, seperti perdarahan mulut, ekstraksi gigi, hematom kecil dan epistaksis. Terapi pengganti HemofiliaBKonsentrat faktor IX (prothtombin complex concentrates (PCCs))Rekombinan FIXPenghitungan dosis kadar yang diinginkan (%) x BB (kg) x 1,4Fresh Frozen Plasma Dosis: 15-20 ml/kgAntifibrinolitik terapi adjuvant untuk mengontrol hemostasis lokal dan mencegah perdarahan dari prosedur dentalEpsilon aminocaproic acid (EACA) oral atau IV dosis awal 200 mg/kg 100 mg/kg setiap 6 jamTranexamid acid oral 25 mg/kg, dosis max 1,5 gr IV 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jamTabel kebutuhan F VIII/ F IX sebagai pegangan pada perdarahanatau tindakan bedah:Perdarahan/tindakanKadar FVIII/IXHemartrosis ringan 15-20%Hemartrosis berat/ operasi kecil 20-40%Operasi besar 60-80%Perdarahan intrakranial 100%/ lumu pcmbcr!unnvu !crun!un pudu bcru!nvu pcrduruhun ]cn!s !!ndukun :,,M!su!nvu cks!ruks! !! cp!s!uks!s,?5 hur! scdunkun cpcrus! !cb!h bcsur u!uu !uscrus! !uus - . !4 hur!Penyulit pengobatanTerbentuknya Inhibitor: merupakan antibodi poliklonal terhadap F VIII dan F IX, antibodi ini akan menghambat aktivasi faktor pembekuaan, sehingga pemberiaan terapi penggani kurang efektif atau bahkan tidak efektif sama sekali, mekanisme terbentuknyamungkin akibat sensitasi berulang akibat pemberian komponen darah atau konsetrat faktor pembekuan.Penularan penyakit m l lupro ur u up t ns p rtp t t sm l r Vv ruspst nrr p rvov rus Hemartrosis AkutPada anak dengan hemofilia berat, hemartrosis spontan pertama kali biasanya terjadi sebelum usia 2 tahun, namun bisa terjadi belakangan.Menyebabkan hilangnya fungsi secara berat akibat deformitas sendi, kurangnya gerak, atropi otot, dan kontraktur dalam 1-2 dekade pertama kehidupan.KomplikasiHemartrosis KronikSinovitis kronikAdanya perdarahan berulang pada suatu sendi, sinovium mengalami inflamasi kronik dan pada akhirnya hipertropi, menyebabkan sendi yang tampak sangat bengkak. Artropati hemofilik kronikHal ini dapat timbul pada dekade kedua kehidupan, kadangkala lebih awal, tergantung pada derajat beratnya perdarahan dan terapinya. Ini disebabkan oleh sinovitis kronik persisten dan hemartrosis rekuren yang menyebabkan kerusakan ireversibel pada kartilago sendi.PseudotumorSuatu kondisi yang berpotensi mengancam jiwa dan keselamatan ekstremitas khas untuk hemofilia, Ini paling sering dijumpai pada tulang panjang atau pelvis. Terjadi akibat terapi perdarahan jaringan lunak yang tidak adekuat, biasanya pada otot di dekat tulang, yang terkena secara sekunder. Jika tidak diterapi, pseudotumor dapat mencapai ukuran amat besar sehingga menyebabkan penekanan pada struktur neurovaskuler dan fraktur patologik. Suatu fistula dapat muncul menembus kulit di atasnyaFrakturFraktur sering terjadi pada orang dengan hemofilia dan paling sering timbul di sekitar lutut serta panggul.Orang dengan hemofilia berisiko terkena fraktur di sekitar sendi yang mengalami kehilangan gerak secara signifikan dan pada tulang yang osteoporotik. Terapi suatu fraktur pada hemofilia membutuhkan penggantian konsentrat faktor pembekuan segera