BAB I

PENDAHULUAN

Hemofilia adalah kelainan genetik pada darah yang disebabkan adanya

kekurangan faktor pembekuan darah. Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno,

yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti

cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang

artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.

Perkiraan insidensi hemofilia berkisar antara 1-4 juta populasi. Hasil tes darah

dari donor yang asimtomatik menunjukkan adanya autoantibodi hampir 15-17%

dari kasus yang ada. Studi terbaru menunjukkan bahwa insiden dari hemofilia

banyak yang terabaikan dimasa lalu, dikarenakan kasus hemofilia termasuk

jarang yaitu sekitar dua kasus per satu juta populasi setiap tahun.1,2

Jumlah orang yang terkena di seluruh dunia diperkirakan kurang

lebih 400.000. Hemofilia A lebih sering dijumpai daripada hemofilia B, yang

merupakan 80-85% dari keseluruhan. Harapan hidup orang yang lahir dengan

hemofilia, yang memiliki akses untuk terapi adekuat, harusnya mendekati

normal dengan terapi yang saat ini tersedia.4

Hemofilia A timbul jika ada kelainan pada gen yang menyebabkan

kurangnya faktor pembekuan VIII (FVII). Sedangkan, hemofilia B disebabkan

kurangnya faktor pembekuan IX (FIX). Hemofilia A dan B tidak dapat dibedakan

karena mempunyai tampilan klinis yang mirip dan pola pewarisan gen yang

serupa. Hemofilia adalah salah satu penyakit genetik tertua yang pernah

dicatat. Kelainan perdarahan yang diturunkan yang terjadi pada seorang laki-laki

tercatat dalam berkas Talmud pada Abad Kedua, dimana saat itu terjadi kematian

yang berulang setelah perdarahan sirkumsisi pada anak laki-laki. Sejarah modern

dari hemofilia dimulai pada tahun 1803 oleh John Otto yang menerangkan adanya

anak yang menderita hemofilia. Pada tahun 1820, untuk pertama kalinya

dilakukan ulasan tentang hemofilia oleh Nasse. Pembuktian adanya kecacatan

pada proses pembekuan darah pada hemofilia dilakukan oleh Wright pada tahun

1893. Namun, faktor VIII (FVIII) belum teridentifikasi hingg tahun 1937

1

ketika Patek dan Taylor berhasil mengisolasi faktor pembekuan dari darah, yang

saat itu disebut sebagai faktor antihemofilia (AHF). Suatu bioasai dari faktor VIII

diperkenalkan pada tahun 1950. Walaupun hubungan antara FVIII dan faktor von

Willbrad (vWF) telah diketahui, namun hal ini tidak disadari saat itu. Pada tahun

1953, kurangnya faktor VIII pada pasien dengan defisiensi vWF pertama kali

dijelaskan. Penelitian berikutnya oleh Nilson dan kawan-kawan mengindikasikan

adanya interaksi antara 2 faktor pembekuan sebelumnya. Pada tahun

1952, penyakit christmas pertama kali dideskripsikan dan nama penyakit tersebut

diambil dari nama keluarga pasien pertama yang diteliti secara menyeluruh.

Penyakit ini sangat berbeda dari hemofilia karena pencampuran plasma pasien

penyakit christmas dengan plasma pasien hemofilia menormalkan masa

pembekuan (clotting time/CT) karena itu hemofilia A dan B kemudian dibedakan.

Pada awal tahun 1960an, kriopresipitat adalah konsentrat yang pertama kali ada

untuk terapi hemofilia. pada tahun 1970an, lyophilized intermediate-purity

concentrates atau konsentrat murni liofil menengah pertama kali dibuat dari

kumpulan darah donor. sejak saat itu terapi hemofilia secara dramatis berhasil

meningkatkan harapan hidup penderitanya dan dapat memfasilitasi mereka untuk

pembedahan dan perawatan di rumah. Pada tahun 1980an, risiko tertular penyakit

yang berasal dari konsentrat FVII pertamakali diketahui. kebanyakan pasien

dengan hemofilia berat terinfeksi oleh penyakit hepatitis B dan hepatitis C. pada

akhir tahun 1980an hampir semua pasien hemofilia berat terinfeksi hepatitis

A, hepatitis B, hepatitis C dan HIV. teknik virisidal terbaru kemudian ditemukan

dan efektif membunuh virus-virus tersebut. standar terbaru tatalaksana hemofilia

sekarang menggunakan konsentrat FVIII rekombinan sehingga dapat

menghilangkan risiko tertular virus.1,2,3

BAB II

2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

DEFINISI

Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom

X dengan frekuensi kurang lebih satu per 10.000 kelahiran. Hemofilia

disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) yaitu

85% atau faktor IX (FIX) (Hemofilia B) 15% yang berkaitan dengan mutasi

gen faktor pembekuan. Hemofilia bisa disebabkan rendahnya jumlah faktor

pembekuan ataupun pembentukan faktor pembekuan yang tidak komplit.

Penderita hemofilia dapat mengalami perdarahan yang lebih lama dibandingkan

orang normal setalah mengalami luka atau kecelakaan. Perdarahan bahkan juga

bisa terjadi di dalam tubuh khususnya di persendian (lutut, tumit dan siku).4,5

HEMOFILIA A DAN B

Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : 2,6,7

1. Hemofilia A merupakan suatu penyakit herediter yang disebabkan

karena kelainan gen faktor VIII yang mengakibatkan rendahnya

kadar serta aktivitas faktor VIII yang selanjutnya menyebabkan

perdarahan yang sulit berhenti. Hemofilia A merupakan bentuk yang

paling sering dijumpai (80-85%). Prevalensinya adalah 1:10.000

kelqhiran bayi laki-laki. Derajat beratnya sangat tergantung pada

kadar faktor VIII dalam tubuh. Hemofilia A juga disebut sebagai:

Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling

banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.

Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan

faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan

masalah pada proses pembekuan darah.

2. Hemofilia B prevalensi hemofilia B adalah 15-20 %. Disini terjadi

defisiensi faktor IX yang berhubungan dengan pemanjangan aPTT,

namun PT dan Thrombin time dalam batas normal. yang dikenal juga

dengan nama :

3

Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya

pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada

Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan

faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan

masalah pada proses pembekuan darah

PATOFISIOLOGI

Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang disebabkan defek pada gen yang menentukan

bagaimana tubuh membuat faktor pembekuan darah VIII dan IX. Gen ini terletak pada kromosom x.

Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal,

bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang

normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2).  Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan

pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang

berperan dalam menghentikan perdarahan.2,4

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka

pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah

mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari

pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada

pembuluh.

d. Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat

anyaman (benang - benang fibrin) yang akan

menutup luka sehingga darah berhenti mengalir

keluar pembuluh.

Gambar 1     

4

Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

a. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

b. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada

pembuluh.

c. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,

mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk

sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir

keluar pembuluh.

Gambar 2

PREVALENSI

Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan.

Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B

lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal

ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita

hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya

adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini

sangat jarang terjadi. Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena

hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu

terdeteksi di tahun pertama kelahirannya. Bukti klinis terbaru menunjukkan

bahwa insidesi hemofilia dapatan telah baik telah diremehkan atau di under

diagnosis di masa lalu.2, 5

TINGKATAN HEMOFILIAHemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :2,6

 Klasifikasi  Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah Berat  Kurang dari 1% dari jumlah normalnya Sedang  1% - 5% dari jumlah normalnya Ringan  5% - 30% dari jumlah normalnya

Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII

atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat

5

mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan

terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.2,6

Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan

dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh

yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.2,6

Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka

mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut

gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan

pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.2,6

DIAGNOSIS HEMOFILIA

Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan

efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan riwayat:5,7

Mudah memar pada masa kanak-kanak;

Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak);

dan

Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.

Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup,

beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak mengalami gejala

perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan

menjalani kehidupannya. Pasien dengan hemofilia ringan mungkin tidak

mengalami perdarahan berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani

pembedahan.5,7

Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga .

Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin pria pada pihak

ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru,

dan sebanyak 1/3 dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki

riwayat keluarga untuk kelainan ini.

Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial

thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat dan moderat

namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan.

6

Diagnosis definitif tergantung pada pemeriksaan faktor untuk

menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.

Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia

biasanya berkaitan dengan kadar faktor pembekuan seperti

yang ditunjukkan dalam tabel berikut.

Tes skrining

Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang

diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit, BT, PT, dan aPTT.

Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat

tabel di bawah). Tes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas

pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi

faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2

antiplasmin, PAI-1).5,6,7,8

Pemeriksaan faktor

Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:5,7

a. Untuk menentukan diagnosis

b. Untuk memonitor terapi

7

- Monitoring laboratorik untuk

konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan

pemeriksaan kadar faktor pembekuan sebelum dan setelah infusi.

- Jumlah aktual dari faktor pembekuan

yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam

kadar darah. Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur

bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.

- Pemulihan yang lebih lambat dari

yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.

b. Untuk menguji kualitas kriopresipitat

- Pengecekan konsentrasi FVIII yang

ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini

sangat membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks

saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit per

kantong.

c. Untuk mendeteksi karier

- Analisis fenotip atau genetik dari

karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak

laboratorium.

- Dalam kasus analisis fenotip, rasio

faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand

(VIII:C/VWF:Ag) normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7

memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes

ini harus diulang sebelum diagnosis dipastikan.

- Karena beberapa karier obligat dapat

memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa

mendeteksi karier hemofilia secara fenotip pada semua kasus.

- Oleh karena itu, tes genotip

merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkan

analisis linkage atau identifikasi mutasi secara langsung.

8

MANIFESTASI PERDARAHAN PADA HEMOFILIA5,6

9

KOMPLIKASI KRONIK DARI HEMOFILIA5,6

Komplikasi muskuloskeletal:

- Artropati hemofilik kronik;

Sinovitis kronik;

Artropati yang menyebabkan deformitas;

- Kontraktur;

- Pembentukan pseudotumor (jaringan lunak dan tulang);

- Fraktur;

Inhibitor terhadap FVIII/ IX;

Infeksi terkait transfusi pada orang dengan hemofilia:

- Human immunodeficiency virus (HIV)

- Virus Hepatitis B (HBV);

- Virus Hepatitis C (HCV);

- Virus Hepatitis A (HAV);

- Parvovirus B19;

- Lain-lain.

KARIER

Karena merupakan kelainan terkait kromosom X, penyakit ini

biasanya mengenai laki-laki, sedangkan perempuan adalah karier. Kebanyakan

karier bersifat asimptomatik. Beberapa karier dapat memiliki kadar faktor

pembekuan dalam rentang hemofilia – kebanyakan pada kategori ringan –

namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderat atau

berat inaktivasi kromosom X yang ekstrim. Karier dengan kadar faktor dalam

rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi perdarahan yang setara dengan

derajat defisiensi faktor pembekuannya, terutama selama trauma dan

pembedahan. Menoragia merupakan manifestasi umum pada mereka dengan

kadar faktor yang signifikan rendah (< 30%). Pil KB dan agen antifibrinolitik

berguna untuk mengendalikan gejala. Karier hemofilia sebaiknya

dikategorikan sebagai hemofilia dengan derajat berat yang sesuai dan

ditatalaksana menurut kategori tersebut. Kerabat dekat perempuan (ibu,

10

saudara perempuan, dan anak perempuan) dari seseorang dengan hemofilia

harus diperiksa kadar faktor pembekuannya, terutama sebelum prosedur

invasif atau jika ada gejala.5,8

PENATALAKSAAAN HEMOFILIA

Prinsip Perawatan

Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan hemofilia meliputi

berikut ini:5,6,8

Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan.

Perdarahan akut harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam

dua jam).

Terapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus

perdarahan ringan/moderat yang tidak disertai komplikasi.

Semua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau rumah

sakit.

Penggantian konsentrat faktor pembekuan sebaiknya diberikan untuk

mencapai kadar faktor pembekuan yang diinginkan sebelum dilakukan

prosedur invasif.

Sebisa mungkin, pasien harus menghindari trauma dengan

menyesuaikan gaya hidupnya.

Pasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obat-

obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit, terutama asam asetil

salisilat (ASA) dan anti inflamasi non steroid (NSAID), kecuali

beberapa inhibitor COX-2. Penggunaan paracetamol/acetaminofen adalah

alternatif analgesia yang aman.

Injeksi intramuskuler, flebotomi yang sulit, dan pungsi arteri harus

dihindari.

Latihan secara rutin harus dianjurkan untuk meningkatkan kekuatan

otot, melindungi sendi, serta meningkatkan kebugaran.

Olahraga kontak harus dihindari, namun berenang dan bersepeda

dengan pakaian yang sesuai diperbolehkan.

11

Penatalaksanaan perdarahan

Selama episode perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk

mengidentifikasi lokasi perdarahan dan terapi harus diberikan secara dini.5,6,8,9

Pasien biasanya mengenali tanda-tanda awal perdarahan bahkan

sebelum manifestasi dari tanda-tanda fisik mereka seringkali mengalami

‘aura’ atau sensasi kesemutan. Tindakan untuk menghentikan perdarahan

lebih dini pada fase ini akan menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan

dan lebih sedikit menggunakan konsentrat faktor pembekuan.

Semua pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali, yang

menunjukkan diagnosis, berat hemofilia, status inhibitor, tipe produk yang

dipakai, serta informasi kontak dari dokter/klinik pemberi terapi. Ini

akan mempermudah penatalaksanaan pada keadaan emergensi dan

mencegah investigasi yang tidak perlu.

Pada episode perdarahan berat, terutama pada kepala, leher, dada,

dan regio abdomen serta gastrointestinal yang berpotensi mengancam jiwa,

terapi harus dimulai segera, bahkan sebelum kajian selesai dilakukan.

Jika perdarahan tidak mereda, meskipun telah diberikan terapi

adekuat, kadar faktor pembekuan harus dimonitor dan inhibitor harus

diperiksa jika kadarnya rendah.

Pemberian desmopresin dapat meningkatkan kadar FVIII cukup

tinggi (2-8 kali kadar semula) pada pasien-pasien dengan hemofilia A

derajat ringan sampai sedang.

Kadar Faktor Pembekuan Dan Durasi Pemberian

Tabel 1A dan 1B menunjukkan kadar faktor plasma dan durasi

penggantian yang umumnya direkomendasikan, yang mencerminkan berbagai

praktek di beberapa negara dimana tidak ada hambatan sumber daya yang

signifikan (1A) dan beberapa negara dimana produk terapi terbatas (1B).9,10,11

12

13

Penatalaksanaan tambahan

Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor

pembekuan terbatas atau tidak tersedia, dan dapat mengurangi jumlah produk

terapi yang diperlukan.5,6,9,11

RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah

penatalaksanaan tambahan yang penting untuk perdarahan pada otot dan

sendi selain meningkatkan kadar faktor pembekuan dengan konsentrat

faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi

yang berdarah dapat diistirahatkan dengan pembebatan, pemasangan gips

atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian kantong es

14

atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus

dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung pada kulit.

Direkomendasikan agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai

enam jam, sampai bengkak dan nyeri berkurang.

Obat-obat antifibrinolitik (misalnya asam traneksamat, asam amino

kaproat epsilon) selama 5-10 hari efektif sebagai terapi tambahan untuk

perdarahan mukosa (misalnya epistaksis, perdarahan mulut) dan

digunakan untuk mengurangi penggunaan produk-produk koagulasi pada

tindakan ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan ginjal

karena gumpalan yang tidak lisis di dalam pelvis renal dan ureter dapat

berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan nefropati obstruktif.

Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan

dengan konsentrat kompleks protrombin baik yang teraktivasi maupun

tidak karena potensi komplikasi trombotik.

Beberapa inhibitor COX-2 dapat digunakan untuk inflamasi sendi

setelah perdarahan akut dan pada artritis kronik.

Terapi di rumah

Terapi di rumah memungkinkan pasien memperoleh terapi awal yang

optimal. Strategi ini idealnya dapat dicapai dengan penyediaan konsentrat

faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang aman dan dapat disimpan

di dalam kulkas serta mudah disiapkan. Namun, terapi di rumah

dimungkinkan pemberian kriopresipitat, dengan syarat pasien memiliki lemari

pembeku yang sederhana namun dapat diandalkan di rumah (ini sulit

dilakukan). Tetapi konsentrat faktor pembekuan tidak boleh beku. Terapi di

rumah harus diawasi secara ketat oleh pusat perawatan komprehensif dan dimulai

setelah diberikan pendidikan dan cara penyediaan obat yang adekuat. Sebuah

program sertifikasi dapat dikerjakan dan teknik dimonitor pada kunjungan

secara komprehensif. Pengajaran harus meliputi pengenalan perdarahan dan

komplikasi pada umumnya, perhitungan dosis, penyediaan obat, penyimpanan

serta pemberian faktor pembekuan, teknik aseptik, cara melakukan pungsi vena

15

(atau akses kateter vena sentral), pencatatan, dan juga penyimpanan yang sesuai,

pembuangan jarum serta penanganan terhadap tumpahan darah. Dorongan,

dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan

pengkajian kembali secara periodik terhadap kebutuhan edukasional, teknik,

serta kepatuhan harus dilakukan. Program resertifikasi periodik dapat

dilakukan. Pasien atau orang tua harus mencatat kejadian perdarahan yang

meliputi tanggal dan lokasi perdarahan, dosis dan jumlah produk yang dipakai,

juga tiap efek samping. Perawatan rumah dapat dimulai pada anak-anak

muda dengan akses vena adekuat dan anggota keluarga yang sudah

dimotivasi serta menjalani pelatihan adekuat. Anak-anak yang lebih tua dan

remaja dapat belajar menginfus sendiri dengan bantuan keluarga. Alat akses

vena yang diimplantasi (Port-A-Cath) dapat membuat terapi injeksi jauh lebih

mudah, namun, berkaitan dengan infeksi lokal dan trombosis. Sehingga,

risiko dan keuntungan harus dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien

dan/atau orang tuanya.5,9,11

Profilaksis

Profilaksis adalah pemberian faktor pembekuan secara teratur untuk

mencegah perdarahan dan harus menjadi tujuan dari semua program

perawatan hemophilia. Tindakan profilaksis primer diketahui dari pengamatan

bahwa pasien hemofilia moderat dengan kadar faktor pembekuan >1% jarang

mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendi yang jauh lebih

baik. Penggantian faktor pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna

bahkan jika kadar faktor tersebut tidak selalu dipertahankan di atas 1%. Pada

pasien-pasien dengan perdarahan berulang, terutama pada sendi tertentu

(sendi target), profilaksis sekunder jangka pendek selama 4-8 minggu dapat

digunakan untuk memutus siklus perdarahan. Ini dapat dikombinasikan

dengan fisioterapi intensif atau sinoviortesis. Pemberian konsentrat faktor

pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitas dengan

resiko cedera yang lebih besar untuk mencegah perdarahan. Saat ini, protokol

profilaksis yang paling umum dianjurkan adalah infus 25-40 IU/kg

konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali

16

seminggu untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol

berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara yang sama, dan

rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantian faktor

pembekuan untuk profilaksis saat ini sedang dievaluasi. Rejimen seperti itu

pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan

alat akses vena yang harus dijaga tetap bersih untuk menghindari

komplikasi infeksi dan dibilas secara adekuat setelah pemberian obat untuk

mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko dan morbiditas yang berkaitan

dengan alat-alat seperti itu harus dipertimbangkan terhadap keuntungan

dimulainya profilaksis secara lebih awal. Profilaksis primer, seperti yang

dilakukan sekarang, adalah terapi mahal dan dapat dicapai hanya jika sumber

daya signifikan tersedia di perawatan hemofilia, seperti pada negara-negara

maju, dan bagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat

menjangkaunya. Namun, profilaksis telah terbukti mengurangi perdarahan sendi

dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitas hidup. Sehingga, bersifat

efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya tinggi yang

berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan sendi. Studi-studi efikasi biaya

dirancang untuk mengidentifikasi dosis minimum yang dibutuhkan untuk

mengurangi biaya perawatan dan memungkinkan akses terhadap profilaksis

secara lebih luas.5,6,9,10

Pembedahan

Isu-isu berikut memiliki kepentingan utama ketika melakukan operasi

elektif pada seseorang dengan hemofilia:5,8

Prosedur bedah harus dilakukan dalam koordinasi dengan tim

yang berpengalaman dalam penatalaksanaan hemofilia.

Prosedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan

laboratorium adekuat untuk monitoring kadar faktor pembekuan yang

andal.

Kajian preoperatif harus meliputi skrining inhibitor.

17

Pembedahan harus dijadwalkan lebih dini pada minggu tersebut

dan lebih dini pada hari tersebut untuk mendapatkan dukungan

laboratorium dan bank darah secara optimal jika dibutuhkan.

Ketersediaan jumlah konsentrat faktor pembekuan harus dipastikan

sebelum melakukan pembedahan mayor untuk hemofilia.

Dosis dan durasi konsentrat faktor pembekuan tergantung pada

tipe operasi yang dilakukan

Inhibitor

Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B

dapat memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan dalam penggunaan

konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:5,8

Mayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini dalam

10-20 hari pertama paparan.

Pasien yang lebih cenderung memiliki inhibitor adalah yang

punya defek gen berat seperti delesi atau inversi gen dan nonsense.

Inhibitor mungkin sementara meskipun penggantian faktor spesifik

dilakukan terus menerus, biasanya jika titer rendah (< 5 BU).

Pasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders)

cenderung memiliki inhibitor persisten.

Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat

turun namun akan ada respon anamnestik rekuren dalam 3-5 hari ketika

dipapar lagi.

Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau

tiap 10-20 hari paparan dan bagi dewasa sesuai indikasi klinis.

Inhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul

respon klinis suboptimal terhadap terapi yang adekuat.

Inhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh

pemeriksaan inhibitor Bethesda, namun dapat diketahui dengan pemulihan

yang buruk atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor

pembekuan.

18

Penatalaksanaan perdarahan

Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus

dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam penatalaksanaan pasien-

pasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam

pusat-pusat tersebut. Pilihan produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan

respon klinis terhadap produk dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien

dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian

faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar, jika mungkin, untuk

menetralisasi inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan

menghentikan perdarahan. Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi

namun titernya rendah dapat diterapi seperti pada keadaan emergensi, sampai

terjadi respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah

terapi lebih lanjut menggunakan produk-produk terapi.5,6

Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana

penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor tanpa pemberian

terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia

dengan inhibitor meliputi agen-agen bypass.

Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor

Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena

hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat, termasuk anafilaksis

terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis,

terutama yang dengan riwayat keluarga atau defek genetik yang menjadi

predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik

yang mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial

menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut namun tidak

berat.5,8

Induksi toleransi imun

19

Pada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan

eradikasi inhibitor dengan terapi induksi toleransi imun (ITI). Telah dicoba

digunakan berbagai rejimen dengan dosis yang berbeda, namun masih perlu dicari

dosis yang optimal. Sebelum terapi ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari

produk FVIII untuk membuat titer inhibitor turun dan menghindari peningkatan

anamnestik persisten. Tidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan

frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitian internasional sedang berjalan untuk

membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kg setiap hari.

Pengalaman dengan ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat

terbatas. Prinsip terapi pada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan di

atas, namun angka keberhasilan jauh lebih rendah, terutama pada orang yang

inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik. Secara lebih jauh, pasien hemofilia

B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapat

mengalami sindroma nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada

penghentian terapi ITI.5,8

Penggantian ke konsentrat-konsentrat baru

Bagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan

timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadian yang jarang, telah terjadi inhibitor

dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnya diterapi.

Pada pasien-pasien ini, inhibitor menghilang hanya setelah penarikan produk

terkait. Oleh karena itu, penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu

dimonitor untuk timbulnya inhibitor.5,11

Perawatan gigi

Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting

untuk mencegah penyakit gusi. Gigi harus disikat paling tidak dua kali sehari

untuk pengendalian plak. Sebaiknya menggunakan pasta gigi yang mengandung

fluoride. Obat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga

membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan

kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi

yang aman dan komprehensif. 5,6

20

Pedoman untuk terapi gigi reguler pada orang dengan kelainan perdarahan

adalah sebagai berikut:5,6

Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan

perdarahan dan juga edukasi mengenai seluk beluk gigi yang bersifat

preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika gigi bayi mulai

tumbuh.

Injeksi dalam, prosedur bedah terutama yang melibatkan tulang

(ekstraksi, gigi implan) atau blok anestesi lokal regional harus dilakukan

hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat.

Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan

prosedur bedah.

Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12

atau 13, untuk merencanakan di masa mendatang dan untuk memutuskan

pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh overcrowding atau

misplaced gigi molar ketiga atau gigi lainnya.

Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non

bedah dapat dilakukan dengan perlindungan antifibrinolitik (asam

traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus dikonsultasikan

dengan ahli hematologi sebelum dilakukan prosedur lain.

Untuk penderita hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan

diperlukan sebelum operasi atau injeksi blok regional atau pembersihan

karang.

Penggunaan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah

ekstraksi gigi adalah metode yang aman dan murah untuk membantu

mengendalikan perdarahan.

Perdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti

NSAID lain seperti indometasin. Paracetamol/acetaminofen dan kodein

adalah analgesik alternatif yang aman.

Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus

harus dijalani selama 5-10 hari.

21

Setiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak

harus selalu dilaporkan pada dokter gigi/ahli hematologi dengan segera.

Adanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan

hemofilia sebaiknya tidak mempengaruhi akses ke perawatan gigi.

Semua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus

diperhatikan. Orang dengan hemofilia atau kecenderungan perdarahan kongenital

adalah kelompok prioritas untuk perawatan kesehatan mulut dan gigi, karena

perdarahan setelah terapi gigi dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan

fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki

kepentingan yang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga

untuk menghindari bahaya pembedahan.

Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia

Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik

untuk mengurangi resiko perdarahan. Hindari penggunaan ekstraksi forseps atau

vakum pada persalinan pervaginam, dan prosedur-prosedur invasif pada janin,

seperti pengambilan sampel darah kulit kepala serta elektroda internal pada kulit

kepala janin. Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%),

penggantian faktor pembekuan dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif,

termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya meningkat hingga rentang

normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian faktor

pembekuan harus direncanakan pada periode prenatal.5,8

Vaksinasi

Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus

mendapat vaksin secara subkutan bukan intramuskuler. Poin-poin berikut harus

dipertimbangkan:5,8

Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari

pada mereka dengan infeksi HIV.

Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi

vaksin pneumokokus dan influenza tahunan.

22

Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang

dengan hemofilia dan lebih baik diberikan secara subkutan daripada

injeksi intramuskuler.

Anggota keluarga pasien yang menderita hemofilia juga harus

mendapat vaksinasi, namun hal ini kurang penting bagi mereka yang

menggunakan produk virus tidak aktif.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Adonis Lorenzana, Hadi Sawaf, Lawrence F Jardine. Hemophilia A and B.

dalam http://id.wikipedia.org/wiki/Hemofilia, diakses pada tanggal 30 juli

2011.

2. Indonesian Haemophilian Society. Hemofilia Indonesia. Dalam

http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php yang dikutip dari Canadian

Hemophilia Society, What is Hemophilia ? - 1999, diakses pada tanggal 30

juli 2011.

3. The Haemophilia Society of Malaysia. Haemophilia. Dalam

http://www.kairos2.com/67_Haemophilia.pdf, diakses pada tanggal 30 juli

2011.

4. Medic8 clinics. Haemophilia.

http://www.medic8.com/healthguide/articles/haemophilia.html, diakses pada

tanggal 30 juli 2011

5. Srivastava A. Guidelines For The Management Of Hemophilia. World

Federation of Hemophilia. 2005.

6. Farrugia, A. Guide for the assessment of clotting factor concentrates for

the treatment of hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2003.

7. Kitchen, S. and Angus McCraw. Diagnosis of hemophilia and other

bleeding disorders: A laboratory manual. World Federation of Hemophilia.

2000.

8. Karabus, C., ed. Treatment guidelines for hemophilia in South Africa. South

African Hemophilia Foundation.

9. Kasper, C.K., and Meirione Costa e Silva. Registry of clotting factor

concentrates. Fifth edition. World Federation of Hemophilia. 2004.

10. National Hemophilia Foundation. Standards and criteria for the care of

persons with congenital bleeding disorders. 2002.

11. Santagostino, E., P.M. Mannucci, and A. Bianchi Bonomi. Guidelines for

replacement therapy for hemophilia and inherited coagulation disorders in

Italy. Hemophilia. 2000. 6:1-10.

24

25