SEFINA IVESTI RAUDIAH1102012263

TUGAS MANDIRI PBL BLOK DARAH DAN SISTEM LIMFATIKSKENARIO 3

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Hemostasis Definisi Sistem Proses Mekanisme Pemeriksaan Laboratorium Kontrol Hemostasis

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Hemofilia Definisi Klasifikasi Etiologi Epidemiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis Diagnosis Banding (Differential Diagnosis) Tatalaksana Komplikasi Prognosis

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Hemostasis

DefinisiHemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan

proses yang amat komplek, berlangsung secara terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan pendarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah (Suharti, 2009).

Sistem

Mekanisme hemostatik normal terdiri dari empat sistem utama (Sacher & McPherson, 2004):

Sistem hemostasis melindungi tubuh dari perdarahan dan kehilangan darah. Sistem ini melibatkan faktor plasma, trombosit (platelet), dan dinding pembuluh darah. Interaksi diantara faktor ini secara lokal menjamin penutupan kebocoran didalam di dalam pembuluh jika trombosit saling “menempel” untuk sementara waktu (“trombus putih”), dan selanjutnya sistem pembekuan plasma membentuk benang-benang fibrin yang kuat (“trombus merah”) sehingga penutupan luka menjadi stabil. Namun pembentukan trombus yang berlebihan harus dihindari karena mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah yang lebih besar (trombosis) dan perpindahan trombus (emboli). Untuk mempertahankan keseimbangan ini, jika diperlukan sistem hemostasis dapat segera diaktifkan secara local (dalam hitungan menit), tetapi hemostasis yang berlanjut akan dicegah (sebagian melalui mekanisme umpan-balik) oleh faktor penghambat. Sistem fibrinolisis berperan untuk melarutkan kembali bekuan fibrin yang berlebihan (Silbernagl & Lang, 2006)

ProsesHemostasis melibatkan tiga langkah utama (Sherwod, 2011):

Sistem Utama Hemostatik

Sistem Pembuluh Darah

(vaskular)Trombosit Sistem

pembekuanSistem

Fibrinolisis

Mekanisme

Suatu respon intrinsik yang dipicu oleh zat parakrin yang dilepaskan secara lokalndari lapisan dalam (endotel) pembuluh yang cedera.Kontriksi (spasme vaskular) memperlambat darah mengalir melalui defek dan memperkecil kehilangan darah

Spasme Vaskular

Trombosit menjadi aktif oleh kolagen yang terpajan ketika pembuluh cedera, selanjutnya trombosit melekat ke kolagen dan membentuk sumbat trombosit di tempat cedera.Trombosit menggumpal dan mengeluarkan bahan kimia penting dari granula simpanannya (ADP), yang menyebabkan agregasi trombosit.

Pembentukan Sumbat

Trombosit

Merupakan transformasi darah dari cairan menjadi gel padat dan merupakan mekanisme homeostatik tubuh yang paling kuatMelibatkan banyak faktor yang saling mengaktifkan satu sama lainnya dalam suatu rangkaian reaksi berantai yang dikenal sebagai jenjang pembekuan (clotting cascade)

Koagulasi Darah

Trombosit menggumpal di defek pembuluh darahmelalui mekanisme umpan balik positif yang melibatkan pelepasan adenosin difosfat (ADP) dari trombosit, yang melekat ke kolagen yang terpajan pada pembuluh yang cedera. Trombosit dicegah membentuk agregat di lapisan pembuluh normal sekitar oleh pelepasan prostasiklin dan nitrat oksida dari sel-sel endotel yang tidak cedera (Sherwood, 2011).

Langkah terakhir dari pembentukan bekuan adalah perubahan fibrinogen (suatu protein plasma yang dapat alrut dan berukuran besar, dihasilkan di hati, dan secara normal selalu ada di dalam plasma) menjadi fibrin (molekul tak larut berbentuk benang). Perubahan ini dikatalis oleh enzim trombin di tempat cedera. Molekul-molekul fibrin melekat ke permukaan pembuluh yang rusak, membentuk jala-jala longgar yang yang menjerat sel-sel darah termasuk agregat trombosit. Bekuan yang terbentuk biasanya tampak merah karena banyaknya SDM yang terperangkap, tetapi bahan dasar bekuan adalah fibrin yang berasal dari plasma.

Jala fibrin awal relatif lemah karena untai_untai fibrin saling menjalin secara longgar. Namun dengan cepat terbentuk ikatan kimia antara untai-untai fibrin yang berdekatan untuk memperkuat dan menstabilkan ikatan silang ini. Proses tersebut dikatalis oleh faktor XIII (fibrin-stabilizing factor) yang secara normal terdapat dalam plasma dalam bentuk inaktif (Sherwood, 2011).

Dalam keadaan normal harus tidak terdapat thrombin dalam plasma karena menyebabkan darah terkoagulasi terus menerus. Oleh karena itu eksistensi thrombin di plasma dalam bentuk prekursor inaktif yang dinamai protrombin. Perubahan ini melibatkan jenjang pembekuan (clotting cascade).Jenjang pembekuan dapat dipicu oleh jalur intrinsik atau jalur ekstrinsik (Sherwood, 2011):

Jalur intrinsik memicu pembekuan di dalam pembuluh yang rusak serta pembekuan sampel darah di dalam tabung reaksi. Teraktifkan jika faktor XII (Faktor Hageman) diaktifkan oleh kontak dengan kolagen terpajan di pembuluh yang cedera atau permukaan benda asing (misalnya kaca tabung reaksi)

Jalur ekstrinsik Memerlukan kontak dengan faktor-faktor jaringan yang eksternal terhadap darah, memicu pembekuan darah yang telah keluar dari jaringan. Ketika mengalami trauma, jaringan mengeluarkan kompleks

protein yang disebut tromboplastin jaringan yang dapat langsung mengaktifkan faktor X.

Bekuan bukan merupakan solusi permanen bagi cedera pembuluh. Agregt trombosit mengeluarkan suatu bahan kimia yang membantu meningkatkan invasi fibroblas dan jaringan ikat sekitar ke daerah pembuluh yang luka. Fibroblas membentuk jaringan parut di tempat pembuluh yang rusak.Bersamaan dengan proses penyembuhan, bekuan yang terbentuk akan dihancurkan secara perlahan oleh enzim fibrinolotik yang dinamai plasmin. Jika

bekuan tidak dibersihkan setelah melakukan fungsi hemostatiknya maka pembuluh darah terutama yang berukuran kecil dan sering cedera, akan tersumbat oleh bekuan. Plasmin terdapat dalam darah sebagai suatu bentuk prekursor inaktif, plasminogen (Sherwood, 2011).

Pemeriksaan LaboratoriumGangguan hemostasis disertai pendarahan abnormal dapat terjadi karena

gangguan vaskular, trombositopenia/gangguan fungsi trombosit, gangguan koagulasi darah. Berikut sejumlah pemeriksaan sederhana untuk menilai komponen tiga komponen diatas (Hoffbrand & Moss, 2013):

1. Hitung darah dan pemeriksaaan apusan darah untuk menentukan adanya trombositopenia

2. Pemeriksaan penyaring koagulasi darah penilaian terhadap sistem ekstrinsik dan intrinsik koagulasi darah serta juga perbuhanan sentral fibrinogen menjadi fibrin.

a. Prothrombin Time (PT) untuk menilai jalur ekstrinsik (mengukur faktor VII, X, V, protrombin, dan fibrinogen). Waktu normal untuk koagulasi 10-14 detik

b. Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) untuk menilai jalur intrinsik (faktor VIII, IX, XI, XII, X, V, protrombin, dan fibrinogen). Waktu normal untuk pembekuan adalah sekitar 30-40 detik.

c. Thrombin Time (TT) untuk menilai jalur bersama (mengevaluasi perubahan fibrinogen menjadi fibrin). Waktu normal pembekuan 14-16 detik.

3. Waktu Perdarahan (Beeding time) berguna untuk memeriksa kelainan fungsi trombosit termasuk diagnosis defisiensi VWF. Tes ini mencakup aplikasi tekanan pada lengan atas dengan maset tekanan darah, setelah dilakukan suatu insisi kecil di kulit lengan bawah bagian fleksor. Dalam eadaan normal pendarahan terhenti dalam 3-8 menit.

4. Tes Fungsi Trombosit mengukur daya serap cahaya dalam plasma kaya trombosit sewaktu trombosit mengalami agregasi

5. Tes fibrinolysis mendeteksi fibrinogen atau produk penguraian fibrin (termasuk D-dimer)

Kontrol HemostasisSelain membersihkan bekuan yang tidak lagi diperlukan, plasmin berfungsi

untuk secara terus menerus mencegah pembentukan bekuan yang tidak sesuai. Diseluruh pembuluh darah, sejumlah kecil fibrinogen secara terus menerus diubah menjadi fibrin, dipicu oleh mekanisme yang belum diketahui> Namun bekuan tidak pernah terbentuk karena fibrin dengan cepat disingkirkan oleh olasmin yang diaktifkan oleh tissue plasminogen activator (tPA). Dalam keadaan normal, pembentukan fibrin derajat rendah ini diimbangi oleh aktivitas fibrinolitik derajat rendah pula sehingga bekuan tidak terbentuk sembarangan (Sherwood, 2011).

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Hemofilia

DefinisiHemofilia adalah penyakit pendarahan akibat kekurangan faktor pembekuan

darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh). Meskipun hemofilia merupakan penyakit herediter tetapi sekiatr 20-30% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan gangguan pembekuan darah, sehingga diduga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen/eksogen (Rotty, 2009).

KlasifikasiSampai saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara sex linked

recessive, yaitu:- Hemofilia A (Hemofilia Klasik), akibat defisiensi atau disfungsi faktor

pembekuan VIII (F VIIIc)- Hemofilia B (Christmas Disease) akibat defisiensi atau disfungsi faktor

IX (faktor Christmas)Sedangkan Hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan factor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q35 (Rotty, 2009).

Klasifikasi hemophilia menurut Legg (Rotty, 2009)

Klasifikasi Kadar Faktor Pembekuan

Manifestasi

Hemofilia berat <1% Pendarahan spontan pada trauma ringan (trauma yang tidak berarti)

Hemofilia sedang 1-5% Pendarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat

Hemofilia ringan 5-30% Jarang terdeteksi, kecuali pasien menjalani trauma cukup berat seperti ekstraks gigi, sirkumsisi, luka iris, dan jatuh terbentur (sendi lutut, siku, dll)

Tabel 1. Hubungan aktivitas F VIII dan F IX dengan manifestasi klinis perdarahan.BERAT SEDANG RINGAN

Aktivitas FVIII/FIX-

U/ml (%)

<0,01 (<1) 0,01-0,05 (1-5) >0,05 (>5)

Frekuensi hemofilia A

(%)

70 15 15

Frekuensi hemofilia B

(%)

50 30 20

Usia awitan ≤ 1 tahun 1-2 tahun >2 tahun

Gejala neonatus sering PCB kejadian

ICH

sering PCB jarang ICB tak pernah PCB

jarang sekali ICB

Perdarahan

otot/sendi

Tanpa trauma Trauma ringan Trauma cukup kuat

Perdarahan SSP resiko tinggi Resiko sedang jarang

Perdarahan post

operasi

Sering dan fatal Butuh bebat Pada operasi besar

Perdarahan oral

(trauma, cabut gigi)

Sering terjadi Dapat terjadi Kadang terjadi

Ket: PCB = post circumcisional bleeding; ICH = intracranial hemorrhage

EtiologiEtiologi hemofilia dibedakan berdasarkan jenis hemofilia, Hemofilia

A disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII atau invers gen 28q kromosom X. Hemofilia B disebabkan oleh mutasi gen faktor IX pada gen 27 kromosom X dan

pada von willebrand disease karena penurunan kadar atau fungsi VWF yang abnormal akibat mutasi titik atau delesi besar

Epidemiologi

Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemofilia A sekitar 1 : 10.000 orang dan hemophilia B sekitar 1 : 25.000-30.000 orang. Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemofilia A lebih sering dijumpai dibandingkan hemofilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras, geografi, dan keadaan social ekonomi. Mutasi

gen secara spontan diperkirakan mencapai 20-10% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga (Rotty 2009).

PatofisiologiGangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu

(F.VIII dan F.IX) kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2).

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.d. Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang -

benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1

Gambar 2

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada

pembuluh.d. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,

mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Manifestasi KlinisPerdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai

pada kasus hemofilia. Pendarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai merangkak. Manifestasi klinis tersebut tergantung pada beratnya hemofilia (aktivitas faktor pembekuan). Beberapa tanda perdarahan yang sering dijumpai (Rotty, 2009):

Tanda Perdarahan yang Sering Dijumpai

Hemartrosis

Paling sering ditemukan (85%)Lokasinya di sendi

lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan

tangan, dll.

Hematoma Subkutan/

Intramuskular

Terjadi pada otot-otot fleksor besar (betis,

iliopsoas, lengan bawah)Menyebabkan

kehilangan darah yang nyata, sindrom

kompartemen, kompresi saraf, dan kontraktur

otot.

Perdarahan Mukosa Mulut

Perdarahan Intrakranial

Merupakan penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah

trauma

Epitaksis dan Hematuria

Perdarahan yang Berkelanjutan Pasca Operasi

Kecil

sirkumsisi dan ekstraksi gigi

Diagnosis1. Anamnesis

Keluhan penyakit ini dapat timbul saat : Lahir : perdarahan lewat tali pusat. Anak yang lebih besar : perdarahan sendi sebagai akibat jatuh pada saat belajar

berjalan. Ada riwayat timbulnya ”biru-biru” bila terbentur (perdarahan abnormal).

2. Pemeriksaan fisikAdanya perdarahan yang dapat berupa :

Hematom di kepala atau tungkai atas/bawah Hemarthrosis Sering dijumpai perdarahan interstitial yang akan menyebabkan atrofi dari otot,

pergerakan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang sering terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu.

3. Pemeriksaan penunjang APTT/masa pembekuan memanjang PPT (Plasma Prothrombin Time) normal SPT (Serum Prothrombin Time) pendek Kadar fibrinogen normal Retraksi bekuan baik

Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan hemostatis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji tromboplastin generation, dan masa pendarahan dan masa protrombin (PT) dalam masa normal.

Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas F VIII/F IX , dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/F IX. Aktivitas F VIII/F IX dinyatakan dalam U/ml dengan arti aktivitas faktor pembekuan dalam 1 ml plasma normal adalah 100 %. Nilai normal aktivitas F VIII/F IX adalah 0,5-1,5 U/ml atau 50-150 %.

Diagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada ibu hamil dengan risiko. Pemeriksaan aktivitas F VIII dan kadar antigen F VIII dalam darah janin pada trimester kedua dapat membantu menentukan status janin terhadap kerentanan hemofilia A. indentifikasi gen F VIII dan petanda gen tersebut lebih baik dan lebih dianjurkan.

(Rotty, 2009)

Diagnosis Banding (Differential Diagnosis) Hemofilia A dengan penyakit von willebrand (khususnya varian normandy),

inhibitor F VIII dan V kongenital. Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin

K, sangat jarang inhibitor F IX yang di dapat.

Gambaran klinis dan laboratorium pada hemofilia A, Hemofilia B dan penyakit Von Willebrand

Hemofilia A Hemofilia B Von WillebrandPewarisan X-linked

RecessiveX-linkedRecessive

Autosomal dominant

Lokasi perdarahan utama

Sendi,otot, pascatrauma/operasi

Sendi,otot,post trauma/operasi

Mukosa, kulit postTrauma operasi

Jumlah trombosit Normal Normal Normal Waktu pendarahan Normal Normal MemanjangPPT Normal Normal NormalaPPT Memanjang Memanjang Memanjang/normal F VIII C Rendah Normal Rendah F VIIIAG Normal Normal RendahF IX Normal Rendah NormalTes ristosetin Normal Normal terganggu

(Rotty, 2009)

Tatalaksanao Suportif :- Perdarahan akut, bagian yang mengalami perdarahan :

R : Rest diistirahatkan

I : Ice dikompres es

C : Compression ditekan / dibebat

E : Elevation ditinggikan- Analgetika, indikasi pada pasien dengan hemartrosis dengan nyeri hebat,

dipilih yang tidak mengganggu agregasi trombosit.- Kortikosteroid, untuk menghilangkan inflamasi pada sinovitis akut setelah

serangan akut hemartrosis.- Pemberian Prednisone 0,5-1 mg/kg BB selama 5-7 hari untuk mencegah

kaku sendi (artrosis)- Hindari antikoagulan dan aspirin- Hindari trauma

o Kausa :- Terapi pengganti faktor pembekuan, pemberian faktor VIII atau faktor IX

(rekombinan/konsentrat/komponen darah yang mengandung banyak faktor pembekuan tersebut). Diberikan dalam beberapa hari sampai luka / pembengkakan membaik. Untuk pencegahan diberikan 3 x/minggu.

- Desmopressin, untuk merangsang peningkatan faktor VIII- Antifibrinolitik, untuk menstabilkan bekuan fibrin dengan menghambat

aktivitas fibrinolisis.- Terapi gen

(Rotty, 2009)

Perawatan khusus untuk Hemofilia A : Transfusi konsentrat faktor VII atau kresipitat. Dosis: Faktor VIII yang dibutuhkan (unit) = 0,5 x BB 9Kg) x kadar yang

diinginkan (%). Satu kantong kresipitat mengandung 100- 150 unit faktor VIII. Sebagai patokan kadar faktor VIII yang diperlukan adalah: Jika ada hemartros

ringan atau hematoma maka kadar faktor VIII 15-20% dari normal. Jika ada hemartros berat atau hematoma luas maka faktor VIII 20-40% normal, dan operasi berat kdr faktor VIII 80-100% normal

Lama pemberian tergantung derajat beratnya perdarahan, misalnya untuk pencabutan gigi atau epistaksis 2-5 hari, operasi atau luka laserasi luas 7-10 hari.

Bila tidak tersedia faktor VIII dapat diberikan plasma segar 10-15 ml/KgBB, dan bila terjadi perdarahan masih dapat diberikan ‘fresh whole blood’ 10-20 ml/KgBB disusul dengan pemberian kriopresipitat.

Bila terjadi hemartros berat harus dilakukan sinovektomi untuk mencegah terjadinya kontraktur akibat dari fiobrosis. Hemartros ringan mungkin dapat diatasi dengan fisioterapi, pemberian sedasi dan analgetika untuk menghilangkan nyeri.

Perdarahan kecil dibalut dan ditekan, jika perlu diisi dgn aplikasi lokal dr tepung trombin

Bila tersedia preparat faktor VIII komersial (Koate), diberikan dgn dosis 25 u/KgBB.

Perawatan khusus untuk Hemofili B dan Hemofili C Prinsip pengobatan sama dengan hemofili A Untuk hemofili B dosis diberikan 2 kali dosis pada hemofili A Untuk hemofili C cukup diberikan fresh frozen plasma dan tidak ada

pengobatan spesifik(Djajadiman & Moeslichan, 2012)

KomplikasiKomplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemofilia yaitu

penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif, hal ini menyebabkan penurunan sampai rusak nya fungsi sendi, sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki dan siku.

Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengam memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan tindakan medis yang dilakukan sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupa hemartosis, perdarahan intramuskular dan hematom. perdarahan intrakranial jarang terjadi namun jika terjadi berakibat fatal.

(Rotty, 2009)

Prognosis- Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter.- Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dan

kematian

DAFTAR PUSTAKA :

Djajadiman, Gatot; Moeslichan. S. 2012. Hemofilia dalam Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta. IDAIHoffbrand. A. V; Moss. P. A. H. 2013. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta. EGCRotty, Linda W.A. 2009. Hemofilia A dan B dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta. Interna Publishing.Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta. EGCSilbernagl, Stefan: Lang, Florian. 2006. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta EGC