BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Meski belum memiliki nama, hemofilia telah ditemukan sejak lama. Talmud, yaitu

sekumpulan tulisan para rabi Yahudi, 2 abad setelah masehi menyatakan bahwa seorang

bayi laki-laki tidak harus dikhitan jika dua kakak laki-lakinya mengalami kematian akibat

dikhitan. Selain itu, seorang dokter asal Arab, Albucasis, yang hidup pada abad ke-12

menulis tentang sebuah keluarga yang setiap anak laki-lakinya meninggal setelah terjadi

perdarahan akibat luka kecil.

Pada tahun 1803, Dr. John Conrad Otto, seorang dokter asal Philadelphia menulis

sebuah laporan mengenai perdarahan yang terjadi pada suatu keluarga tertentu saja. Ia

menyimpulkan bahwa kondisi tersebut diturunkan hanya pada pria. Ia menelusuri

penyakit tersebut pada seorang wanita dengan tiga generasi sebelumnya yang tinggal

dekat Plymouth, New Hampshire pada tahun 1780.

Kata hemofilia pertama kali muncul pada sebuah tulisan yang ditulis oleh Hopff di

Universitas Zurich, tahun 1828. Dan menurut ensiklopedia Britanica, istilah hemofilia

(haemophilia) pertama kali diperkenalkan oleh seorang dokter berkebangsaan Jerman,

Johann Lukas Schonlein (1793 - 1864), pada tahun 1928.

Hemofilia juga disebut dengan "The Royal Diseases" atau penyakit kerajaan. Ini di

sebabkan Ratu Inggris, Ratu Victoria (1837 - 1901) adalah seorang pembawa sifat/carrier

hemofilia. Anaknya yang ke delapan, Leopold adalah seorang hemofilia dan sering

mengalami perdarahan. Leopold meninggal dunia akibat perdarahan otak pada saat ia

berumur 31 tahun.

Salah seorang anak perempuan Victoria yaitu Alice, ternyata adalah carrier hemofilia

dan anak laki-laki dari Alice, Viscount Trematon, juga meninggal akibat perdarahan otak

1

pada tahun 1928. Alice dan Beatrice, adalah carrier dan merekalah yang menyebarkan

penyakit hemofilia ke Spanyol, Jerman dan Keluarga Kerajaan Rusia.

Pada abad ke 20, pada dokter terus mencari penyebab timbulnya hemofilia. Hingga

mereka percaya bahwa pembuluh darah dari penderita hemofilia mudah pecah. Kemudian

pada tahun 1937, dua orang dokter dari Havard, Patek dan Taylor, menemukan

pemecahan masalah pada pembekuan darah, yaitu dengan menambahkan suatu zat yang

diambil dari plasma dalam darah.

Zat tersebut disebut dengan "anti - hemophilic globulin". Di tahun 1944, Pavlosky,

seorang dokter dari Buenos Aires, Argentina, mengerjakan suatu uji coba laboratorium

yang hasilnya memperlihatkan bahwa darah dari seorang penderita hemofilia dapat

mengatasi masalah pembekuan darah pada penderita hemofilia lainnya dan sebaliknya.

Secara kebetulan, ia menemukan dua jenis penderita hemofilia dengan masing - masing

kekurangan zat protein yang berbeda - Faktor VIII dan Faktor IX. Dan hal ini di tahun

1952, menjadikan hemofilia A dan hemofilia B sebagai dua jenis penyakit yang berbeda.

Kemudian di tahun 1960-an, cryoprecipitate ditemukan oleh Dr. Judith Pool.Dr. Pool

menemukan bahwa pada endapan di atas plasma yang mencair mengandung banyak

Faktor VIII. Untuk pertama kalinya Faktor VIII dapat dimasukkan pada penderita yang

kekurangan, untuk menanggulangi perdarahan yang serius. Bahkan memungkinkan

melakukan operasi pada penderita hemofilia.

Walaupun Hemofilia telah dikenal lama di ilmu dunia kedokteran, namun baru pada

tahun 1965, diagnosis melalui laboratorium baru diperkenalkan oleh Kho Lien Kheng.

Diagnosis laboratorium yang diperkenalkannya menggunakan Thromboplastin

Generation Test (TGT), selain pemeriksaan waktu perdarahan dan masa waktu

pembekuan darah. Pada saat itu pemberian darah lengkap segar merupakan satu-satunya

cara pengobatan yang tersedia di rumah sakit (http://www.wikipedia.com)

2

B. Rumusan Masalah

1. Apa itu hemophilia ?

2. Bagaimana dengan epidemiologi hemophilia ?

3. Klasifikasi apa saja untuk membedakan hemophilia ?

4. Apa saja tanda dan gejala dari hemophilia ?

5. Jelaskan patofisiologi hemophilia !

6. Diagnosis apa saja yang dapat ditegakka pada penyakit hemophilia ?

7. Penatalaksanaan apa saja yang dapat diberikan pada penderita hemophilia ?

8. Komplikasi apa saja yang dapat di temukan pada penderita hemophilia ?

C. Tujuan

1. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi hemofilia

2. Mahasiswa mampu menjelaskan epidemiologi hemofilia

3. Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi hemofilia

4. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisologis hemofilia

5. Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosis hemofilia

6. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan hemofilia

7. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi hemofilia

D. Manfaat

1. Mahasiswa mengetahui definisi hemofilia

2. Mahasiswa mengetahui epidemiologo hemofilia

3. Mahasiswa mengetahui klasifikasi hemofilia

4. Mahasiswa mengetahui patofisiologis hemofilia

5. Mahasiswa mengetahui diagnosis hemofilia

6. Mahasiswa mengetahui penatalaksanaan hemofilia

7. Mahasiswa mengetahui komplikasi hemofilia

3

BAB II

STUDI PUSTAKA

A. Definisi Hemofilia

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah

yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X ( X F) ( Sudoyo,

2007). Hemofilia merupakan penyakit pembekuan darah kongenital yang disebabkan

karena kekurangan faktor pembekuan darah, yaitu faktor VIII dan faktor IX yang bersifat

herediter secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh). Factor tersebut merupakan

protein plasma yang merupakan komponen yang sangat dibutuhkan oleh pembekuan

darah khususnya dalam pembentukan bekuan fibrin pada daerah trauma (Dorland, 2006).

B. Epidemiologi

Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki – laki. Angka kejadian hemophilia A

sekita 1:10.000 orang dan hemophilia B sekita 1:25.000-30.000 orang. Belum data

mengenai angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20.000 dari 200 juta

penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemophilia A lebih sering di jumpai dibanding kan

hemophilia B, yaitu berturut – turut mencapai 80%-85% dan 10%-15% tanpa

memandang ras,geografis dan keadaan social ekonomi. Mutasi gen secara spontan

diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga (Sudoyo,

2007).

C. Klasifikasi

Sampai saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara sex-linked

recessive yaitu :

1. Hemofilia A (hemofila klasik), akibat defisiensi atau disfungsi factor

pembekuan VII (F VIIIc).

2. Hemofilia B (Chistmas disease) akibat defisiensi atau disfungsi F IX ( Faktor

Christmas).

4

3. Hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan factor XI

yang diturunkan secara utosomal ressecive pada kromsom 4q32q35.

Klasifikasi hemophilia menurut berat ringannya penyakit :

1. Berat : 1%

2. Sedang : 2 – 5%

3. Ringan : 6 – 10%

4. Normal : 50 – 150%

( Sudoyo, 2007).

D. Tanda dan Gejala

Perdarahan adalah gejala dan tanda klinis yang khas yang sering di jumpai pada kasus

hemophilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai

sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak.

Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu :

1. hemartrosis

2. hematom subkutan/intramuscular

3. perdarahan mukosa mulut

4. perdarahan intracranial

5. epistaksis

6. hematuria

E. Patofisiologi

Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah yang diturunkan melalui

kromosom X. Karena itu, penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria karena mereka

hanya mempunyai kromosom X, sedangkan wanita umumnya menjadi pembawa sifat

saja (carrier). Namun, wanita juga bisa menderita hemofilia jika mendapatkan kromosom

X dari ayah hemofilia dan ibu pembawa carrier.Penyakit hemofilia ditandai oleh

5

perdarahan spontan maupun perdarahan yang sukar berhenti. Selain perdarahan yang

tidak berhenti karena luka, penderita hemophilia juga bisa mengalami perdarahan spontan

di bagian otot maupun sendi siku.

Pada orang normal, ketika perdarahan terjadi maka pembuluh darah akan

mengecil dan keping-keping darah (trombosit) akan menutupi luka pada pembuluh. Pada

saat yang sama, trombosit tersebut bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin)

untuk menutup luka agar darah berhenti mengalir keluar dari pembuluh. Pada penderita

hemofilia, proses tersebut tidak berlangsung dengan sempurna. Kurangnya jumlah faktor

pembeku darah menyebabkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna sehingga

darah terus mengalir keluar dari pembuluh yang dapat berakibat berbahaya. Perdarahan di

bagian dalam dapat mengganggu fungsi sendi yakni mengakibatkan otot sendi menjadi

kaku dan lumpuh, bahkan kalau perdarahan berlanjut dapat mengakibatkan kematian

pada usia dini (Sylvia, 2006).

F. Diagnosis

Walaupun terdapat 20-30% kasus hemophilia terjadi akibat mutasi spontan

kromosom X pada gen peyandi VIII dan F IX. Seorang anak lelaki diduga menderita

hemophilia jika terdapat riwayat pendarahan berulang ( hematrosis, hematom ) atau

riwayat perdarahan yang memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan atau

riwayat keluarga. Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan uji hemeostatis,

seperti pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial terativasi

(aPTT), abnormalital uji tromboplastin generation, dengan masa perdarahan dan masa

protombin (PT) dalam batas normal.

Diagnosis definitive ditegakka dengan berkurangnya aktivitas F VIII/ F IX, dan jika

sarana pemeriksaan sitogenik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/ F

XI. Aktivitas F VIII / F IX dinyatakan dalam U/ml denhgan arti aktivitas factor

pembekuan darah 1 ml plasma normal adalah 100%. Nilai normal aktivitas F VIII/ F IX

adalahn0,5 – 1,5 U/ ml atau 50 – 150%. Harus diinga adalah membedakan hemophilia A

6

dengan penyakit von Willebrand, dengan melihat rasio F VIIIc: F VIIIag dan aktivitas F

vW (uji risositin) rendah.

Diagnosis Banding

1. Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII.

2. Hemofilia A dengan penyakit von Willerbrand (khususnya varian Normandy)

inhibitor F VIII yang didapat dan dikombinasi defisiensi F VIII dan kongeital.

3. Hemofilia B dengan penyakit hari, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin K,

sangat jarang inhibitor F IX yang didapat.

G. Penatalaksanaan

1. Terapi Suportif

1.1.1.1. Melakukan pencegahan baik menghindari luka / benturan

1.1.1.2. Merencanakan suatu tindakkan operasi serta mempertahankan

kadar aktivitas faktor pembekuan sekita 30 – 50%.

1.1.1.3. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan

tindakkan pertama seperti rest, ice, compression, elevation (RICE) pada

lokasi perdarahan

1.1.1.4. Kortikosteroid sangat membentu untuk menghilangkan proses

inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut

hemartroisis

1.1.1.5. Analgetika diindikasi pada pasien hemartroisis dengan nyeri hebat

dan sebaiknya dipilih analgetik yang tidak mengganggu agregasi

trombosit (harus dihindari penggunaan aspirin dan antikoagulan).

1.1.1.6. Rehabilitas medic dilakukan sedini mungkin secara komprehensif

dan holistik dalam sebuah tim karena keterlambatan dalam pengelolaan

akan kecacatan atau ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun

psikososial dan edukasi.

2. Terapi Pengganti Faktor Pembekuan

7

Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemophilia dilakukan dengan

pemmberian F VIII dan F IX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah

yang mengandung cukup banyak faktor – faktor pembekuan tersebut. Pemberian

biasanya dilakuakan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik serta

khususnya selama fisioterapi.

3. Konsentrat F VIII/ F IX

Hemofila A berat maupun hemophilia ringan dan sedang dengan episode

perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar yang

tinggi yang harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya.

Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu prothrombin complex concentrates (PCC)

yang berisi F II, VIII, IX, dan X dan purified F IX concentrates yang berisis berjumlah F

IX tanpa faktor yang lain. PCC dapat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasi

interavena tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain.

Resiko ini meningkatkan pada pemberian F IX berulang, sehingga purifefied kosentrat F

IX lebih diinginkan.

4. Kriopesipitat AHF

Kriopesipitat AHF adalah salah satu komponen darah non selular yang merupakan

konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand.

Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak ditemukan. Efek samoing dapat

menimbulkan alergi dan demam.

5. 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau Desmopresin

Hormon sintetik anti diuretic (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas

F VIII di dalam plasma sampai 4 kali, namun bersifat sementara. Pemberian dapat

dengan intravena dengan dosis 0,3mg/kg BB dalam 30-50 NaCl 0,9% selama 15 menit

atau 20 menit dengan lama kerja 8 jam. Efek samping yang dapat terjadi berupa

takikardia, flushing, thrombosis (sangat jarang) dan hiponatremia.

8

6. Antifibrinolitik

Digunakan pada pasien hemophilia B untuk menstabilisasikan bekuan / fibrin

dengan cara menghambat proses fibrinolisis. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat

diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200mg/ kg BB ( maksimum 5

g setiap pemberian ). Asam traneksamat diberikan dengan dosis 25mg/kg BB

( maksimum 1,5g ) secara oral, atau 10 mg/kg BB (maksimum 1 g) secara intravena

setiap 8 jam. Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10 % bagian dengan perenteral,

terutama salin normal.

7. Terapi Gen

Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo denga memindahkan vector

adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII relatif lebih

sulit dibandingkan gen F IX, karena ukurannya (9 kb) lebih besar,namun akhir tahun

1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid-based faktor VIII secara ex vivo

ke fibroblas.

H. Komplikasi

Komplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemophilia, yaitu penimbunan

darah intra artikuler yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi

secara progesif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi.

Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis kronik

akibat proses peradangan jaringan synovial yang tidak kunjung henti. Sendi yang sering

mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki dan lutut.

BAB III

PEMBAHASAN

9

Anton 3 tahun datang ke dokter diantar ibunya dengan keluhan memar – memar ( kebiru-

biruan ) setelah jatuh dari tangga 2 minggu yang lalu dan terjadi hemathrosis. Ibunya

mengeluh sendi anaknya bertambah bengkak dan memarnya bertambah luas. Pernah

menjadi memar seperti ini hilangnya 2 minggu, riwayat mimisan tidak ada. Kakak

kandung laki – lakinya meninggal pada usia 5 tahun dan sebelumnya mengalami keluhan

yang serupa, sedangkan pamanya (adik Ibu Anton) juga mengalami hal yang sama,

meninggal pada usia yang masih muda. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 10 mg/ dL,

AL 6000/ µL, AT 257.000/ µL, PT normal/ APTT memanjang. Rumple Leede (-). Ibunya

menayakan : “kenapa kedua anak lelaki saya mengalami penyakit yang serupa, Dok?”.

Hasil Pembahasan :

1. Anton memar-memar (kebiru-biruan) setelah jatuh dari tangga 2

minggu yang lalu dan terjadi hemarthrosis. Memar-memar terjadi

karena adanya perdarahan di dalam jaringan akibat trauma

(jatuh) sehingga eritrosit ke luar vascular kemudian terkumpul

dalam jaringan dan kemudian difagosit oleh jaringan. Hb

dimetabolisme menjadi hemosiderin (besi) berwarna coklat hitam

dan hematoidin yang berwarna kuning muda yang kemudian

keduanya saling berinteraksi sehingga terciptalah warna memar

yang kebiru-biruan. Memar ini lama-kelamaan akan berwarna

kuning sebagai pertanda memar akan segera hilang dan sirkulasi

jaringan kembali normal (Anonim, 2008).

2. Ibunya mengeluh sendi anaknya bertambah bengkak dan

memarnya bertambah luas. Sendi bertambah bengkak

dikarenakan adanya perdarahan yang tidak berhenti dan semakin

menumpuk sehingga mengakibatkan sendi tampak semakin

bengkak. Memar bertambah luas dikarenakan adanya gangguan

yakni defek pada faktor koagulasi (faktor VIII atau IX) sehingga

terjadi gangguan pada proses pembekuan darah yang

mengakibatkan perdarahan terjadi semakin lama dan bertambah

luas ke daerah sekitar sehingga memar juga bertambah luas.

10

3. Sebelumnya pernah terjadi memar seperti ini dan hilangnya 2

minggu. 2 minggu bukanlah waktu yang pasti mengenai

pembekuan darahnya karna lama perdarahan ditentukan oleh

derajat hemofilia yang dipengaruhi oleh tingkat aktivitas faktor

pembekuan (faktor VIII atau IX). 2 minggu ini menunjukkan jika

waktu pembekuan darah yang abnormal karena dalam keadaan

normal waktu pembekuan terjadi dalam 5-7 menit namun dalam

hemofilia waktu pembekuan memanjang menjadi 50 menit-2 jam.

Memar hilang setelah semua jaringan atau daerah sudah

mengalami pembekuan darah. Karena walaupun ada gangguan

pada salah satu faktor pembekuan namun masih ada faktor-faktor

pembekuan yang lain yang masih bisa menutupi sehingga proses

pembekuan masih tetap bisa berjalan.

4. Kakak kandung laki-lakinya meninggal pada usia 5 th dan

sebelumnya mengalami keluhan yang serupa, sedangkan

pamannya (adik ibu Anton) juga mengalami hal yang sama,

meninggal pada usia yang masih muda. Hal itu menunjukkan

adanya hubungan genetik dalam penyakit ini.

5. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 10 mg/dl, AL 6000/uL, AT

257.000/uL, PT normal/APTT memanjang. Dari hasil pemeriksaan

laboratorium dan dari gejala serta riwayat keluarga tersebut maka

hipotesis penyakit Anton yakni hemofilia. Hb, AL, dan AT

menunjukkan nilai normal. PT normal menunjukkan jika faktor

pembekuan pada jalur ekstrinsik dan aPTT menunjukkan hasil

pemeriksaan pada jalur intrinsik. PT normal/aPTT memanjang

menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik yang

memanjang. Sehingga didapat hasil bahwa adanya defek atau

gangguan pada jalur ekstrinsik pembekuan darah yakni gangguan

pada faktor pembekuannya (faktor VIII atau IX) (Graber, 2006).

6. Ibunya menanyakan: “Kenapa kedua anak lelaki saya mengalami

penyakit yang serupa, dok?” Kejadian tersebut menunjukkan jika

11

hemofilia adalah penyakit yang dapat diturunkan atau herediter

dari orang tua ke anaknya, namun bisa juga kongenital akibat

mutasi spontan gen (Sudoyo, 2007).

12

BAB IV

Kesimpulan dan Saran

A. Kesimpulan

1. Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan

darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom.

2. Sampai saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara sex-

linked recessive yaitu : Hemofilia A (hemofila klasik), Hemofilia B (Chistmas

disease), dan Hemofilia C.

3. Klasifikasi hemophilia menurut berat ringannya penyakit :Berat 1%, Sedang 2

– 5%, Ringan 6 – 10%, dan Normal 50 – 150%.

13

4. Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu : hemartrosis, hematom,

subkutan/intramuscular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intracranial,

epistaksis, dan hematuria.

5. Walaupun terdapat 20-30% kasus hemophilia terjadi akibat mutasi spontan

kromosom X pada gen peyandi VIII dan F IX.

6. Diagnosis definitive ditegakka dengan berkurangnya aktivitas F VIII/ F IX,

dan jika sarana pemeriksaan sitogenik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan

petanda gen F VIII/ F XI.

7. Diagnosis Banding: Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII.

8. Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada penderita hemophilia yaitu :

Terapi Suportif, Terapi Pengganti Faktor Pembekuan, Konsentrat F VIII/ F

IX, Kriopesipitat AHF, 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau

Desmopresin, Antifibrinolitik dan Terapi Gen.

9. Komplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemophilia, yaitu

penimbunan darah intra artikuler yang menetap dengan akibat degenerasi

kartilago dan tulang sendi secara progesif.

B. Saran

1. Yang paling penting, penderita hemofilia tidak boleh mendapat suntikan

kedalam otot karena bisa menimbulkan luka atau pendarahan.

2. Penderita hemofilia juga harus rajin melakukan perawatan dan pemeriksaan

kesehatan gigi dan gusi secara rutin. Untuk pemeriksaan gigi dan khusus,

minimal setengah tahun sekali, karena kalau giginya bermasalah semisalnya

harus dicabut, tentunya dapat menimbulkan perdarahan.

3. Mengonsumsi makanan atau minuman yang sehat dan menjaga berat tubuh

agar tidak berlebihan. Karena berat badan berlebih dapat mengakibatkan

14

perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki (terutama pada kasus hemofilia

berat).

4. Penderita hemofilia harus menghindari penggunaan aspirin karena dapat

meningkatkan perdarahan dan jangan sembarang mengonsumsi obat-obatan.

5. Olahraga secara teratur untuk menjaga otot dan sendi tetap kuat dan untuk

kesehatan tubuh. Kondisi fisik yang baik dapat mengurangi jumlah masa

perdarahan..

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2002. Kamus Kedokteran, edisi 26, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Pp 523,638,1119.

http://www.hemofilia.or.id ( diakses tanggal 02 Desember 2009 )

http://www.fk-ui.ac.id ( diakses tanggal 02 Desember 2009 )

http://www.wikipedia.com ( diakses tanggal 02 Desember 2009 )

15

Price, Sylvia Anderson.2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

(Edisi VI). Jakarta: EGC.Pp. 340-84

Robbins.2002. Buku Ajar Patologi Anatomi.Jakarta : EGC. Pp. 862-89

Sedoyo, dkk.Nyeri. 2007. In BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi II Jilid II.Jakarta:

Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia,;

759-69

Sulistia,dkk.2007.Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Departemen Farmakologi dan

Terapeutik FK-UI,Pp.210-99

Sutejo, AY.2007.Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium.Yogyakarta:Amara Books

Setyabudi, Rahajuningsih D. et al.2007.Hemostasis dan Trombosis.Jakarta:Balai

Penerbit FK UI

16