BAB I

PENDAHULUAN

Sejumlah tindakan perawatan yang dilakukan dalam kedokteran gigi bisa

menyebabkan perdarahan. Di bawah keadaan normal, tindakan ini dapat dilakukan

dengan sedikit resiko klinis; namun pada pasien dengan kelainan kemampuan

mengontrol perdarahan akibat obat-obatan atau penyakit, tindakan semacam ini

bisa mengakibatkan fatal kecuali jika dokter gigi yang merawat mengidentifikasi

masalah ini sebelum memulai perawatan. Dalam banyak keadaan, setelah pasien

dengan kelaianan perdarahan akibat obat atau penyakit telah diidentifikasi,

penanganan perawatan gigi yang tepat akan sangat mengurangi resiko yang

berkaitan.1

Kelainan perdarahan adalah keadaan yang merubah kemampuan dinding

pembuluh darah, platelet, dan faktor-faktor koagulasi untuk mempertahankan

hemostasis. Kelainan perdarahan dapatan bisa terjadi karena penyakit, obat,

radiasi atau kemoterapi untuk kanker di mana integritas dinding vaskuler,

produksi atau fungsi platelet, atau faktor-faktor koagulasi menjadi terganggu.1

Kelainan perdarahan turunan (kongenital) diturunkan secara genetik.

Kelainan ini bisa melibatkan suatu defisiensi dari satu salah satu dari faktor-faktor

koagulasi, konstruksi abnormal platelet, defisiensi faktor von Willebrand, atau

malformasi dari pembuluh darah. Kelaian ini tidak sesering kelaian perdarahan

dapatan. Kelaian hiperkoagulasi turunan meningkatkan resiko thromboembolisme

1

2

karena defisiensi genetik dari faktor antithrombotik atau bertambahnya faktor

prothrombotik. Keduanya lebih sering daripada kelainan peradarahan turunan.1

Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan

dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan. Darah pada seorang

penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal.

Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan

sebanyak orang lain yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu

untuk proses pembekuan darahnya.1,2

Penderita hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah

kulit; seperti luka memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar

timbul dengan sendirinya jika penderita telah melakukan aktifitas yang berat;

pembengkakan pada persendian, seperti lulut, pergelangan kaki atau siku tangan.

Penderitaan para penderita hemofilia dapat membahayakan jiwanya jika

perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada

otak.1,2

3

BAB II

TINJAUAN UMUM HEMOFILIA

2.1. Definisi Hemofilia

Hemofilia didefinisikan sebagai suatu penyakit gangguan perdarahan yang

disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan darah3,4. Penulis lain menyatakan

hemofilia sebagai gangguan pada sistem pembekuan darah yang paling sering dan

berhubungan secara genetik dengan defisiensi faktor VIII, IX, atau XI, sehingga

dapat didefinisikan bahwa hemofilia A atau hemofilia klasik adalah suatu

penyakit gangguan perdarahan disebabkan oleh defisiensi faktor VIII atau faktor

antihemofilik, hemofilia B atau penyakit Christmas adalah suatu penyakit

gangguan perdarahan disebabkan oleh defisiensi faktor IX (Plasma

thromboplastin component / PTC), dan hemofilia C adalah suatu penyakit

gangguan perdarahan disebabkan oleh defisiensi faktor XI (Plasma

thromboplastin antecedent / PTA).4

Definisi hemofilia menurut Hemophilia Foundation of Washington (2002),

menyatakan bahwa hemofilia merupakan suatu gangguan yang bersifat herediter

yang ditandai dengan kegagalan atau keterlambatan pembekuan darah. Penyakit

ini disebabkan oleh protein darah yang diperlukan dalam proses pembekuan tidak

aktif.

4

Gambar 1. Proses pembekuan daraf pada orang normal (kiri) dan penderita

hemofilia (kanan)2

Dari beberapa definisi hemofilia yang ada dapat disimpulkan bahwa hemofilia

merupakan suatu penyakit gangguan perdarahan didapat secara genetik yang

disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan maupun yang disebabkan oleh tidak

aktifnya protein darah dalam proses pembekuan darah.

2.2. Sejarah Hemofilia

Hemofilia telah lama dikenal, meskipun pada awalnya belum diberi nama

hemofilia. Kata hemofilia berasal dari bahasa Yunani yaitu haima yang berarti

darah, dan philia yang berarti keluarga, kata ini pertama kali muncul pada suatu

deskripsi keadaan yang ditulis oleh Hopff di Universitas Zurich pada tahun 1828.5

Seorang dokter dari Arab yaitu Abulcasis adalah yang pertama

mendeskripsikan penyakit yang sekarang dikenal dengan nama hemofilia. Dia

5

menulis mengenai sebuah keluarga yang memiliki anggota keluarga laki-laki yang

meninggal karena perdarahan setelah luka minor, dan dia menyadari bahwa

penyakit ini bersifat herediter. Tulidan ini terdapat dalam ensiklopedia kedokteran

yang berjudul Al-Tasrif. Kemudian seorang dokter di Philadelphia, Dr. John

Conrad Otto, menulis dalam Medical Repository pada tahun 1803 mengenai

“keberadaan perdarahan bawaan pada keluarga tertentu”.5,6

Hemofilia juga sering disebut “Penyakit Kerajaan” atau “Royal Disease”.

Hal ini disebabkan Ratu Victoria, Ratu Inggris dari tahun 1837 sampai 1901

adalah seorang karier hemofilia. anaknya yang ke-8 bernama Leopold, mengidap

hemofilia dan menderita karena perdarahan yang sering terjadi. Keadaan ini telah

dilaporkan dalam British Medical Journal pada tahun 1868. Leopold meninggal

karena perdarahan otak pada usia 31 tahun. Leopold memiliki anak perempuan

yang bernama Alice, yang menjadi karier dan juga anak laki-lakinya yang

bernama Viscount Trematon, yang juga meninggal karena perdarahan total pada

tahun 1928.5

Sejarah yang sama pentingnya yaitu tentang keberadaan penyakit

hemofilia dalam keluarga kerajaan hemofilia, dan melalui kedua putri ini penyakit

hemofilia disebarkan ke keluarga kerajaan Spanyol, Jerman, dan Rusia. Sejarah di

kerajaan Rusia menyebutkan bahwa pada sekitar tahun 1990, cucu Ratu Victoria

yang bernama Alexandra menikah dengan Nicholas, seorang Tsar dari Rusia.

alexandra adalah seorang karier hemofilia dan putra pertamanya yang bernama

Tsarevich Alexei adalah seorang penderita hemofilia. Dari sejarah perjalanan

penyakit hemofilia di keluarga kerajaan, tidak diketahui apakah hemofilia A atau

6

hemofilia B, karena berbagai tes yang kita miliki sekarang belum tersedia pada

awal abad tersebut.2,5,6

Sejarah lain menunjukkan bahwa penamaan jenis hemofilia tertentu dapat

diambil dari nama penderita pertama, seperti pada Hemofilia B atau penyakit

Christmas, diberi nama demikian setelah Steven Christmas seorang warga negara

Canada yang pada tahun 1952 merupakan orang pertama yang didiagnosis

menderita jenis hemofilia ini,5 sedangkan mengenai penyakit von Willebrand,

sejarah menyatakan bahwa penyakit ini dikenali pertama kali oleh Erik von

Willebrand pada tahun 1926 dengan nama pseudohemophilia.7,8

Sejarah pemberian terapi terhadap penyakit hemofilia, dimulai sekitar

tahun 1937 oleh dua dokter dari Harvard yaitu Patek dan Taylor yang menyatakan

bahwa masalah pembekuan dapat diperbaiki dengan menambah suatu substansi

yang berasal dari plasma darah. Substansi ini disebut Anti Hemofilik Globulin. 2,5

Kemudian pada periode 1950 sampai 1960, penderitan hemofilia telah

ditanggulangi dengan whole blood (sediaan darah dengan faktor koagulasi yang

masih lengkap) atau dengan fresh plasma (plasma segar), tetapi sayangnya protein

faktor VIII dan IX dalam produk darah ini tidak cukup untuk menghentikan

perdarahn organ dalam yang serius. Selanjutnya masih pada tahun 1960,

kriopresipitat (presipitat yang terjadi akibat pendinginan) ditemukan oleh Dr.

Judith Pool, sehingga untuk pertama kalinya kadar faktor VIII yang cukup dapat

diberikan untuk mengontrol perdarahan yang serius, dan memungkinkan

dilakukannya suatu tindakan bedah. Kemudian pada awal 1970, telah tersedia

suatu preparat dengan konsentrasi tertentu berbentuk bubuk beku kering yang

7

mengandung faktor VIII dan IX sehingga dapat disimpan di rumah serta dapat

digunakan bila diperlukan. 2,5

2.3. Klasifikasi Hemofilia

Hemofilia telah banyak diklasifikasikan oleh para ahli. Beberapa klasifikasi

hemofilia menurut para ahli diantaranya :

1) Klasifikasi hemofilia berdasarkan sifat genetiknya 2,5,7

Hemofilia merupakan penyakit gangguan faktor pembekuan adarah yang

bersifat herediter atau diturunkan secara genetik. Defisiensi herediter dari

setiap faktor pembekuan darah telah dikenal, tetapi dalam praktek klinik hanya

hemofilia A, B, C, dan penyakit von Willebrand yang penting secara numeris,

dan inipun masih relatif jarang. Berdasarkan sifat genetiknya, Barber dan Luke

(1982) membuat klasifikasi hemofilia seperti pada tabel 2.1.

Tabel 2.1 Klasifikasi hemofilia berdasarkan sifat genetiknya (Barber and Luke, 1982)

Sifat Genetik Klasifikasi Hemofilia

X-Linked resesif Defisiensi faktor VIII (Hemofilia A)

X-Linked resesif Defisiensi faktor IX (Hemofilia B)

Autosomal resesif Defisiensi faktor XI (Hemofilia C)

Autosomal dominan Penyakit von Willebrand

8

Yang dimaksud X-linked yaitu penurunan sifat dari generasi pendahulu ke

generasi selanjutnya melalui kromosom seks, yaitu melalui gen pada kromosom

X. Selain secara X-linked, penurunan juga dapat secara autosomal, yaitu

penurunan melalui kromosom nonseks, pada manusia terdapat 22 pasang

autosom. Penurunan gen dapat bersifat dominan ataupun resesif. Dominan

maksudnya adalah gen yang fenotipnya dapat dilihat bila tampil baik sebagai

homozigot maupun heterozigot, sedangkan resesif adalah gen yang menghasilkan

efek pada manusia bila bersifat homozigot (Dorland, 1996).

2) Berdasarkan kadar faktor pembekuan di dalam plasma atau berdasarkan

tingkat keparahan penyakitnya, hemofilia diklasifikasikan menjadi tiga,

yaitu 3 :

(1) Hemofilia ringan/ mild hemophilia, yaitu kadar faktor pembekuan dalam

plasma lebih besar dari 5%.

(2) Hemofilia sedang. moderate hemophilia, yaitu kadar faktor pembekuan

dalam plasma berkisar antara 1-5%.

(3) Hemofilia berat/ severe hemophilia, yaitu kadar faktor pembekuan dalam

plasma lebih kecil dari 1%.

3) Berdasarkan defisiensi faktor pembekuan darah, Stewart, dkk (1982)

membuat klasifikasi hemofilia sebagai berikut :

(1) Hemofilia A atau hemofilia klasik (defisiensi faktor VIII)

(2) Hemofilia B atau penyakit Christmas (defisiensi faktor IX)

(3) Hemofilia C (defisiensi faktor IX)

(4) Penyakit von Willebrand (defisiensi faktor VIII dan faktor von Willebrand)

9

Dari seluruh kasus hemofilia, yang sering terjadi adalah hemofilia A,

hemofilia B, serta penyakit von Willebrand. Sekitar 80% kasus hemofilia adalah

hemofilia A dan sekitar 12-15% penderita hemofilia secara genetik disebabkan

oleh defisiensi faktor IX yang disebut juga dengan hemofilia B.2,4,5 Defisiensi

faktor XI atau hemofilia C merupakan tipe hemofilia yang sangat jarang

ditemukan, yaitu hanya terdapat pada 2-3% dari semua penderita hemofilia,

sedangkan penyakit von Willebrand meskipun angka kejadiannya lebih rendah

daripada hemofilia A, tetapi lebih besar angka kejadiannya dibandingkan dengan

hemofilia B.10

Selain termasuk dalam klasifikasi hemofilia, penyakit von Willebrand juga

memiliki klasifikasi sendiri berdasarkan gangguan pada faktor von Willebrand

yaitu 2,5,7,8:

1) Tipe I, yaitu defisiensi faktor von Willebrand secara kuantitatif dengan struktur

dan fungsi yang normal. Kadar faktor von Willebrand menurun di bawah batas

normal yaitu 5 mg/ L, dengan kadar normal 10 mg/ L.

2) Tipe II, yaitu abnormalitas faktor von Willebrand secara kualitatif, dengan

kadar yang normal. Tipe II dibagi lagi menjadi :

a) Tipe II A, yaitu abnormalitas faktor von Willebrand scara kualitatif yang

mencegah terbentuknya multimer yang berperan dalam adhesi trombosit

sehingga terjadi penurunan trombosit.

b) Tipe II B, yaitu abnormalitas faktor von Willebrand secara kualitatif yang

menyebabkan hilangnya multimer secara cepat.

10

3) Tipe III, yaitu karena defisiensi lengkap faktor von Willebrand secara

keseluruhan.

2.4. Etiologi Hemofilia

Hemofilia disebabkan oleh mutasi dalam gen untuk protein faktor yang

terlibat dalam pembekuan darah. Mutasi protein faktor maksudnya adalah

perubahan permanen pada faktor pembekuan darah yang diturunkan dalam bahan

genetik. Mutasi pada protein faktor ini dapat menyebabkan terjadinya defisiensi

pada faktor pembekuan darah. Pada hemofilia A, terjadi defisiensi faktor VIII atau

faktor antihemofilik yang merupakan suatu rantai tunggal protein besar yang

mengatur aktivasi faktor X dalam jalur pembekuan darah ekstrinsik, sedangkan

hemofilia B merupakan defisiensi faktor IX yaitu suatu rantai tunggal proenzim

yang berperan dalam jalur pembekuan darah intrinsik, dan hemofilia C terjadi

karena defisiensi faktor XI yaitu suatu protein dimer yang juga berfungsi dalam

jalur pembekuan darah intrinsik.2,5,7,8

Hemofilia merupakan gangguan perdarahan yang bersifat herediter dan

diturunkan dalam pola sex linked resesif. Sifat sex linked hemofilia berasal dari

kenyataan bahwa gen tersebut terdapat pada kromosom X. Wanita memiliki dua

kromoson X, maka wanita sering menjadi karier penyakit ini, yang berarti bahwa

wanita memiliki satu kromosom X yang normal dan satu kromosom X dengan gen

protein faktor mutasi. Bagi wanita untuk terkena penyakit ini harus menerima

kromosom X mutasi yang jarang ini dari kedua orang tuanya, sedangkan bagi

laki-laki lebih mungkin terkena penyakit ini karena laki-laki hanya memiliki satu

11

kromosom X yang diterima dari ibunya (dan kromosom Y yang berasal dari

ayahnya) sehingga bila ibunya membawa gen hemofilia/ karier maka

kemungkinan terkena hemofilia adalah 50 berbanding 50.2,5,7,8

Gangguan pada hemofilia terjadi pada salah satu tahap dalam proses

hemostasis yaitu pada tahap proses pembekuan darah. Proses hemostasis

merupakan proses penghentian perdarahan pada pembuluh darah yang luka

dengan melibatkan faktor-faktor pembuluh darah, trombosit, dan faktor

pembekuan darah. Dalam proses ini, pembuluh darah akan mengalami

vasokonstriksi, dan trombosit akan beragregasi membentuk sumbat trombosit.

Selanjutnya, sumbat trombosit oleh fibrin yang dibentuk melalui proses

pembekuan darah akan memperkuat sumbat trombosit yang telah terbentuk

sebelumnya. Secara normal proses pembekuan darah berjalan melalui tiga tahap,

yaitu :1,2,5

(1) Aktivasi tromboplastin

(2) Pembentukan trombin dari protrombin

(3) Pembentukan fibrin dari fibrinogen .

2.5. Faktor-faktor pembekuan darah1,2,5

1. Faktor I

Fibrinogen : sebuah faktor koagulasi yang tinggi berat molekul protein

plasma dan diubah menjadi fibrin melalui aksi trombin. Kekurangan faktor ini

menyebabkan masalah pembekuan darah afibrinogenemia atau

hypofibrinogenemia.

12

2. Faktor II

Prothrombin : sebuah faktor koagulasi yang merupakan protein plasma dan diubah

menjadi bentuk aktif trombin (faktor IIa) oleh pembelahan dengan mengaktifkan

faktor X (Xa) di jalur umum dari pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian

memotong ke bentuk aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan

hypoprothrombinemia.

3. Faktor III

Jaringan Tromboplastin: koagulasi faktor yang berasal dari beberapa

sumber yang berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru-paru; Jaringan

Tromboplastin penting dalam pembentukan prothrombin ekstrinsik yang

mengkonversi prinsip di Jalur koagulasi ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.

4. Faktor IV

Kalsium : sebuah faktor koagulasi diperlukan dalam berbagai fase

pembekuan darah.

5. Faktor V

Proaccelerin : sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan

panas, yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam serum, dan fungsi baik di

intrinsik dan ekstrinsik koagulasi jalur. Proaccelerin mengkatalisis pembelahan

prothrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor ini, sifat resesif autosomal,

mengarah pada kecenderungan berdarah yang langka yang disebut

13

parahemophilia, dengan berbagai derajat keparahan. Disebut juga akselerator

globulin.

6. Faktor VI

Sebuah faktor koagulasi sebelumnya dianggap suatu bentuk aktif faktor V,

tetapi tidak lagi dianggap dalam skema hemostasis.

7. Faktor VII

Proconvertin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabildan

panas dan berpartisipasi dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh

kontak dengan kalsium, dan bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X.

Defisiensi faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif) atau

diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K), hasil dalam

kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum prothrombin konversi faktor

akselerator dan stabil.

8. Faktor VIII

Antihemophilic faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif

labil dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam

konser dengan faktor von Willebrand) sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X.

Defisiensi, sebuah resesif terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut juga

antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic A.

14

9. Faktor IX

Tromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi penyimpanan

yang relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah

aktivasi, diaktifkan Defisiensi faktor X. hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor

Natal dan faktor antihemophilic B.

10. Faktor X

Stuart faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan

berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi, menyatukan

mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. Setelah diaktifkan,

membentuk kompleks dengan kalsium, fosfolipid, dan faktor V, yang disebut

prothrombinase; hal ini dapat membelah dan mengaktifkan prothrombin untuk

trombin. Kekurangan faktor ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi sistemik.

Disebut juga Prower Stuart-faktor. Bentuk yang diaktifkan disebut juga

thrombokinase.

11. Faktor XI

Tromboplastin plasma yg di atas, faktor koagulasi yang stabil yang terlibat

dalam jalur intrinsik dari koagulasi; sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor IX.

Lihat juga kekurangan faktor XI. Disebut juga faktor antihemophilic C.

15

12. Faktor XII

Hageman faktor: faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan oleh kontak

dengan kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari

koagulasi dengan mengaktifkan faktor XI. Kekurangan faktor ini menghasilkan

kecenderungan trombosis.

13. Faktor XIII

Fibrin-faktor yang menstabilkan, sebuah faktor koagulasi yang merubah

fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi stabil dan tidak larut

dalam urea, fibrin yang memungkinkan untuk membentuk pembekuan darah.

Kekurangan faktor ini memberikan kecenderungan seseorang hemorrhagic.

Disebut juga fibrinase dan protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga

disebut transglutaminase.

14. Faktor HMW-K : Faktor Fitzgerald, Kininogen dengan berat molekul tinggi

15. Faktor Pre-K : Prekalikrein, Faktor Fletcher

16. vWF : Faktor von Willebrand

2.6. Mekanisme pembekuan darah

Terdapat dua faktor yang menyebabkan pembekuan darah yaitu faktor

instrinsik dan ekstrinsik. Proses yang mengawali pembentukan bekuan fibrin

sebagai respon terhadap cedera jaringan dilaksanakan oleh lintasan ekstrinsik.

Sedangkan lintasan instrinsik terjadi karena pengaruh dari protein kolagen dan

16

kalikrein di dalam tubuh. Lintasan ekstrinsik dan instrinsik menyatu dalam

lintasan akhir yang sama yaitu pengaktifan protrombin menjadi trombin.1,2,5,11,12

Gambar 2. Mekanisme pembekuan darah

Lintasan intrinsik, ekstrinsik, dan lintasan terakhir melibatkan banyak

macam protein yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut: zimogen protease,

kofaktor, fibrinogen, transglutaminase, dan protein pengatur. Proses pembekuan

darah ini merupakan mekanisme bertingkat yang melibatkan kesinambungan

pengaktifan faktor yang satu dengan yang lainnya. Pada tahap terakhir trombin

akan mengubah fibrinogen menjadi serat fibrin yang dapat menjaring platelet

trombosit, sel darah merah, dan plasma sehingga terbentuk bekuan darah.

Fibrinogen (340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut,

terdiri atas tiga pasang rantai polipeptida nonidentik, pada kedua rantainya

17

terdapat fibrinopeptida yang mengandung muatan negatif berlebihan yang turut

memberikan sifat dapat larut. 1,2,5

Benang fibrin merupakan produk degradasi fibrinogen oleh trombin, yang

masih memiliki 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Trombin

menghidrolisis empat ikatan Arg-Gli diantara molekul-molekul fibrinopeptida

sehingga memungkinkan monomer fibrin mengadakan agregrasi spontan dengan

susunan bergiliran sehingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Polimerisasi

fibrin terjadi akibat adanya ikatan hidrogen yang distabilkan oleh ikatan

kovalen.1,2,5

Bila terjadi luka pada penderita hemofilia maka bekuan darah akan

dibentuk dengan diawali oleh lepasnya tromboplastin jaringan. Kemudian bila

terjadi gangguan pembekuan darah tanpa luka yang berlanjut maka yang terjadi

adalah perdarahan hebat. Penderita hemofilia biasanya mempunyai waktu

perdarahan yang normal tetapi perdarahan dapat terjadi lagi pada lokasi bila

dikakukan tes beberapa jam kemudian. 1,2,5

Berbeda dengan hemofilia, penyakit von Willebrand disebabkan oleh

defisiensi atau abnormalitas fungsi dari faktor von Willebrand. Faktor von

Willebrand merupakan suatu plasma glikoprotein multimer heterogen yang

memiliki dua fungsi, yaitu menfasilitasi adhesi trombosit dan berperan sebagai

protein pembawa untuk faktor VIII, sehingga bila terjadi abnormalitas pada faktor

von Willebrand maka tahap awal proses hemostasis akan terganggu, yaitu pada

tahap pembentukan sumbat trombosit di pembuluh darah yang rusak kemudian

18

secara sekunder menyebabkan ganggian pembekuan darah akibat defisiensi faktor

VIII. 1,2,5

2.7. Gambaran klinis hemofilia secara umum1,2,5

Tanda dan gejala hemofilia bermacam-macam, tergantung pada tingkat

keparahan defisiensi faktor pembekuan darah dan lokasi perdarahan. Sejak bayi

mulai merangkak dan bergerak lincah, orang tua harus sudah mulai

memperhatikan peningkatan kejadian memar di bagian perut, dada, pantat dan

punggung. Kadang-kadang karena memar yang terlihat terdapat di lokasi yang

tidak lazim, maka orang tua sering menduga penyebabnya adalah karena

kekerasan pada anak/ child abuse, sedangkan seorang anak yang menderita

hemofilia juga mempunyai salah satu tanda yaitu mudah terjadinya memar. 1,2,5

Secara umum perdarahn pertama terjadi pada masa awal yaitu sebelum

umur 18 bulan, biasanya setelah mengalami trauma misalnya suatu luka minor

karena sirkumsisi, tonsilektomi, atau eksfoliasi gigi. Ecchymosis dan hematoma

pada anak hemofilia biasanya juga didapat setelah anak tersebut disuntik dan

setelah tindakan sirkumsisi. Kemudian terjadi perdarahan di dalam jaringan lunak,

otot, organ-organ, dan sendi. Secara klinis perdarahan ini ditandai dengan adanya

hematoma dan hemartrosis. Perdarahan yang berulang pada sendi dapat

mengakibatkan kerusakan yang luas pada permukaan kartilago, penghilangan

ruang sendi, dan artritis. Ketika perdarahan terjadi pada lidah bagian posterior,

maka dapat menyebabkan obstruksi respiratori yang dapat mengancam jiwa. 1,2,5

19

Penyakit hemofilia mulai memperlihatkan masalah sejak masa kanak-

kanak dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1,2,5

1) Memar tanpa luka

2) Masalah perdarahan :

a) Pada hidung

b) Pada sendi yang mengarah pada artritis dan deformitas

c) Pada organ dalam

3) Terdapat darah di urin

Gambar 3. Perdarahan pada sendi

20

BAB III

PERAWATAN GIGI PASIEN HEMOFILIA

3.1. Gangguan Perdarahan pada Perawatan Gigi dan Mulut

Gangguan perdarahan merupakan keadaan perdarahan yang disebabkan

oleh kemampuan pembuluh darah, platelet, dan faktor koagulasi pada sistem

hemostatis. Gangguan perdarahan dapat bersifat genetik maupun dapatan. Pada

kelainan dapatan terjadi oleh karena adanya penyakit-penyakit yang mengganggu

integritas dinding pembuluh darah, platelet, faktor koagulasi, obat-obatan, radiasi,

atau kemoterapi saat perawatan kanker. Faktor iatrogenik juga dapat menjadi

penyebab terjadinya gangguan pembekuan darah.1,11,12

Pasien-pasien yang menggunakan coumarin untuk pencegahan terjadinya

trombosis yang berulang memiliki potensi mengalami gangguan pembekuan

darah. Pasien dengan kelainan jantung yang menggunakan aspirin juga memiliki

potensi untuk terjadinya gangguan perdarahan. Pada praktek kedokteran gigi di

Amerika menunjukkan diantara 2000 pasien dewasa sekitar 100-150 pasien

memiliki kemungkinan mengalami gangguan perdarahan. Pasien dengan terapi

low intensity warfarin untuk profilaksis vena tromboembolisme memiliki faktor

resiko perdarahan mayor sebesar kurang dari 1% dan 8% perdarahan minor.

Penyakit gangguan perdarahan dapatan yang sangat sering adalah von

Willebrand’s disease (vWD). 1,11,12

Penduduk Amerika yang menderita penyakit ini kira-kira sebesar 1%,

diturunkan melalui autosomal dominan. Pasien Hemofilia A mengalami defisiensi

21

faktor VIII merupakan penderita dengan gangguan koagulasi, terjadi pada lebih

dari 20.000 orang di Amerika. Hemofilia B (Christmas disease) mengalami

defisiensi faktor IX didapatkan 1 orang setiap 30.000 kelahiran anak laki-laki.

Data menunjukkan bahwa kira-kira 80% dari keseluruhan gangguan koagulasi

turunan adalah Hemofilia A, 13% adalah Hemofilia B, dan 6% merupakan

defisiensi faktor XI. 1,11,12

Gangguan perdarahan merupakan faktor resiko pada tindakan perawatan

gigi dan mulut. Penderita mengalami waktu perdarahan yang panjang bahkan

dapat pula mengalami perdarahan yang terus-menerus. Beberapa faktor pencetus

penyakit-penyakit sistemik dan penggunaan obat-obatan dapat pula menjadi

penyebab. 1,11,12

3.2. Etiologi

Klasifikasi gangguan perdarahan dapat dikelompokkan berdasarkan

jumlah platelet normal (nontrombositopeni purpura), penurunan jumlah platelet

(trombositopeni purpura), dan gangguan koagulasi. Nontrombositopeni purpura

dapat disebabkan oleh perubahan pada dinding pembuluh darah akibat sumbatan,

infeksi, kimiawi, dan alergi. Penyebab lain adalah gangguan fungsi platelet akibat

defek genetik (Bernard-Soulier disease), obat-obatan (aspirin, NSAIDs, alkohol,

antibiotik beta laktam, penisilin, dan cephalosporin), alergi, penyakit autoimun,

von Willebrand’s disease, dan uremia. Trombositopeni purpura terbagi menjadi

primer/idiopatik dan sekunder. 1,11,12

22

Penyebab sekunder akibat faktor kimia, fisik (radiasi), penyakit-penyakit

sistemik, metastase kanker pada tulang, splenomegali, obat-obatan (alkohol, obat

diuretika, estrogen, dan gold salts), vaskulitis, alat pacu jantung, infeksi virus dan

bakteri. Gangguan koagulasi dapat bersifat diturunkan seperti hemofili A,

hemofili B dan dapatan (penderita penyakit liver, defisiensi vitamin, obat-obat

antikoagulasi, disseminated intravascular coagulation, dan fibrinogenolisis

primer) 1,11,12

3.3. Patofisiologi

Proses perdarahan terjadi melalui tiga fase yaitu vaskuler, platelet, dan

koagulasi. Vaskuler dan platelet merupakan fase primer sedangkan koagulasi

merupakan fase sekunder. Fase koagulasi akan diikuti oleh fase fibrinolitik. Fase

vaskuler terjadi sesaat setelah terjadi trauma sehingga melibatkan vasokonstriksi

arteri dan vena, restriksi arteri, dan tekanan ekstravaskuler. Fase platelet dimulai

dengan terjadinya kekakuan platelet dan pembuluh darah, kemudian pembuluh

darah akan tersumbat. Proses ini terjadi beberapa detik setelah fase vaskuler

terjadi. Pada fase koagulasi darah akan keluar ke daerah sekitar dan akan

membatasi daerah yang terjadi perdarahan dengan adanya bantuan faktor

ekstrinsik dan intrinsik. Waktu yang dibutuhkan pada fase ini lebih lambat

dibandingkan fase sebelumnya. Fase lanjutan adalah fase fibrinolitik yang

ditandai dengan adanya pelepasan antithrombotic agent dan penghancuran limfa

serta hati oleh anthrombotic agent. 1,11,12

23

3.4. Penatalaksanaan Di Bidang Kedokteran Gigi

Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat

mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat riwayat

penyakit secara lengkap, pemeriksaan fisik, skrining laboratoris, dan observasi

terjadinya perdarahan yang luas setelah tindakan pembedahan. Riwayat penyakit

pasien harus dibuat selengkap mungkin. Pertanyaan-pertanyaan hendaknya

disusun secara berurutan dimulai dari pengalaman-pengalaman pasien terdahulu.

Beberapa penyakit gangguan perdarahan dapat diturunkan, sehingga pertanyaan

juga perlu diarahkan ke anggota keluarga yang lain. Pengelompokan pertanyaan

dilakukan sesuai dengan jenis-jenis penyakit gangguan perdarahan yang mungkin

dapat terjadi. Adapun pertanyaan tersebut meliputi: apakah ada anggota keluarga

yang mengalami gangguan perdarahan, apakah pernah mengalami perdarahan

yang cukup lama setelah dilakukan tindakan pembedahan seperti operasi dan

cabut gigi, apakah pernah terjadi perdarahan yang cukup lama setelah mengalami

trauma, apakah sedang meminum obat-obatan untuk pencegahan gangguan

koagulasi atau sakit kronis, riwayat penyakit terdahulu, dan apakah pernah

mengalami perdarahan spontan. Skrining laboratoris perlu dilakukan terutama

pemeriksaan PT, aPTT, TT, PFA-100 dan platelet count. Jenis pemeriksaan yang

dilakukan disesuaikan dengan pengelompokan gangguan perdarahan. 1,11,12

3.4.1. Tindakan Pencegahan Di Bidang Kedokteran Gigi

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan bagi pasien kelainan

perdarahan pada prinsipnya sama dengan pasien normal, yaitu menyikat gigi

24

sehari dua kali dengan menggunakan pasta gigi dengan kandungan fluor 1 ppm

untuk anak di bawah usia tujuh tahun dan 1,4 ppm untuk anak di atas usia tujuh

tahun, sikat gigi yang digunakan sebaiknya memiliki texture medium,

menggunakan alat-alat interdental seperti dental floss, tape, dan sikat inter dental,

pemberian tambahan fluor melalui cairan, tablet, aplikasi topikal, obat kumur

yang mengandung fluor, memakan makanan yang sehat untuk gigi,

mengkonsumsi pemanis buatan, dan mengunjungi dokter gigi setiap tiga hingga

enam bulan sekali. 1,11,12

3.4.2. Perawatan Periodontal

Jaringan periodontal yang sehat adalah penting untuk mencegah

perdarahan dan kehilangan gigi. Jika oral hygiene buruk, perawatan harus dimulai

sesegera mungkin setelah pasien menjalani pemeriksaan gigi dan rencana

perawatan dibuat untuk mencegah kerusakan lanjut pada jaringan periodontal.

Dalam kasus penyakit periodontal parah, penting untuk melakukan scaling

supragingiva di awal bersama dengan edukasi kebersihan rongga mulut. Scaling

subgingiva dapat dimulai sesegera mungkin jika inflamasi telah berkurang.

Perawatannya mungkin memerlukan beberapa kali kunjungan untuk mencegah

kehilangan darah yang berlebihan. Selain itu, obat kumur klorheksidin glukonat

dapat dipakai untuk mengontrol masalah periodontal. Antibiotik mungkin

diperlukan untuk membantu mengurangi inflamasi.

Kehilangan darah jenis apapun dapat dikontrol secara lokal dengan

tekanan langsung atau periodontal dressing dengan atau tanpa bahan

25

antifibrinolitik topikal. Bedah periodontal pada pasien dengan kelainan

perdarahan harus selalu dianggap tindakan beresiko tinggi dengan resiko

kehilangan darah berlebihan. Perawatan bedah hanya boleh dipertimbangkan jika

perawatan konservatif telah gagal dan oral hygienenya baik. Bedah periodontal

dapat menjadi lebih menyulitkan bagi hemostasis daripada ekstraksi sederhana.

Tindakan ini harus secara cermat direncanakan dan resikonya dijelaskan secara

lengkap pada pasien. 1,11,12

3.4.3. Pemakaian Geligi Tiruan Lepasan

Pasien dengan gangguan perdarahan dapat dianjurkan untuk menggunakan

geligi tiruan lepasan selama geligi tiruan itu nyaman dipakai. Perawatan

periodontal tetap perlu dilakukan untuk mempertahankan gigi yang masih ada.

1,11,12

3.4.4. Perawatan Ortodonti

Pemakaian alat ortodonti lepasan dan cekat dapat dilakukan, namun tetap

diperhatikan kekuatan tekan yang akan mengenai gusi agar perdarahan tidak

terjadi. Menjaga kebersihan gigi dan mulut merupakan persyaratan utama agar

perdarahan spontan tidak terjadi. 1,11,12

26

3.4.5. Penambalan

Pemakaian matrix dan wedges saat penambalan perlu diperhatikan dengan

benar. Luka yang diakibatkan karena pemakaian yang salah dapat menjadi

masalah saat melakukan penambalan. 1,11,12

3.4.6. Perawatan Endodontik

Perawatan endodontik umumnya beresiko rendah untuk pasien dengan

gangguan perdarahan. Jika diindikasikan pulpektomi, kemungkinan gigi

memerlukan perawatan endodontik konvensional juga harus dipertimbangkan.

Penting bahwa prosedur ini dilakukan dengan hati-hati dengan panjang kerja

saluran akar dihitung untuk menjamin bahwa instrumen tidak melewati apeks

saluran akar. Adanya perdarahan di dalam saluran akan merupakan petunjuk

jaringan akar tersisa dalam saluran. Sodium hipoklorit harus dipakai untuk irigasi,

diikuti dengan pemakaian pasta kalsium hidroksida untuk mengontrol perdarahan.

Bahan dari formaldehid bisa juga dipakai dalam kasus di mana ada perdarahan

persisten atau bahkan sebelum pulpektomi. 1,11,12

3.4.7. Anestesi Dan Penanggulangan Rasa Sakit

Sakit gigi biasanya dapat dikontrol dengan analgesik minor seperti

parasetamol (asetaminofen). Aspirin jangan digunakan karena efek inhibitornya

terhadap agregasi platelet. Pamakaian obat antiinflamasi non steroid (AINS) harus

dibahas sebelumnya dengan dokter ahli hematologis pasien karena efeknya

terhadap aggregasi platelet. Tidak ada pembatasan berkenaan dengan tipe bahan

27

anestetik lokal yang dipakai meskipun obat dengan vasokonstriktor bisa

memberikan hemostasis lokal tambahan. Penting untuk menyarankan pasien dan

orang tuanya mengenai resiko trauma oral lokal sebelum anestetik menghilang.

Infiltrasi bukal dapat dipakai tanpa adanya pengganti faktor. Tindakan ini akan

menganestesi semua gigi anterior atas dan bawah dan gigi premolar. 1,11,12

Gigi molar mandibula biasanya dirawat memakai blok saraf alveolar

inferior. Tindakna ini hanya diberikan setelah meningkatkan level faktor

pembekuan dengan terapi pengganti yang tepat, karena adanya resiko perdarahan

ke dalam otot bersama dengan potensi hambatan jalan nafas karena hematoma di

ruangan retromolar atau pterygoid. Teknik intraligamen atau teknik intraosseus

harus dipertimbangkan selain blok mandibula. Articaine telah dipakai sebagai

infiltrasi bukal untuk menganestesi gigi molar bawah. Infiltrasi lingual juga

memerlukan pendekatan pengganti faktor karena suntikannya ke dalam daerah

pembuluh darah kaya pleksus dan jarum tidak dekat tulang. Terdapat resiko

hambatan jalan nafas dalam peristiwa perdarahan. 1,11,12

3.4.8. Pembedahan

Perawatan bedah, termasuk ekstraksi gigi sederhana, harus direncanakan

untuk meminimalisasi resiko perdarahan, memar berlebihan, atau pembentukan

hematoma. Poin-poin berkut ini dapat membantu mencegah masalah-masalah:

intervensi bedah darurat dalam kedokteran gigi jarang diperlukan karena nyeri

dapat seringkali dapat dikntrol tanpa terpaksa melakukan perawatan tak terencana.

Semua rencana perawatan haruslah didiskusikan dengan unit hemofilia jika

melibatkan pemakaian perlindungan profilaktif. 1,11,12

28

3.4.9. Perawatan Topikal

Bentuk paling umum perawatan topikal diantaranya pemakaian obat kumur

antibakteri. Obat kumur berguna sebagai alat bantu dalam perawatan fase

kebersihan. Perawatan paling umum adalah: 1,11,12

Khlorheksidin glukonat: khlorheksidin tersedia dalam bentuk obat kumur,

semprot dan jel. Khlorheksidin paling sering dipakai sebagai obat kumur

dua kali sehari selama 30-60 detik. Jel bisa bipakai sebagai tambahan obat

kumur. Khlorheksidin memiliki kecenderungan untuk mewarnai gigi

sehingga lama tiap perawatan harus dibatasi.

Povidone-iodine: povidone iodine tersedia sebagai obat kumur dan dapat

dipakai untuk perawatan masalah periodontal akut. Selain itu dapat dipakai

untuk mengirigasi poket periodontal. Harus hati-hati untuk wanita hamil.

29

BAB IV

KESIMPULAN

Hemofilia merupakan kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara

X-linked recessive. Dikenal 2 macam hemofilia yaitu hemofilia A karena

defisiensi F VIII dan hemofilia B dengan defisiensi faktor IX. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan

laboratorium. Perawatan gigi pada penderita hemofilia memerlukan kehati-hatian

terutama pada perawatan yang menimbulkan perdarahan. Keberhasilan perawatan

gigi ditentukan oleh kemampuan dokter gigi dalam mendiagnosa dan

merencanakan perawatan gigi.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Little, J. Falace, D. Dental Management of Medically Compromised

Patient. 8th ed. 2013. Moaby Inc. Elsevier

2. Hemofilia Indonesia. http://www.hemofilia.or.id

3. T. McDonald and Avery. Dentistry for the Child and Adolescent, 9ed.

1994. Evolve

4. The Merck Manual of Medical Information: Second Home Edition (Merck

Manual of Medical Information Home Edition

5. Canadian Hemophilia Society. http://www.hemophilia.ca

6. Baxter Healthcare Corporation. http://www.baxterhealthcare.co.uk/

7. Barber, L. Luke, S. Pediatric Dentistry. 1982. Boston,MA

8. Penner, J. Hassoiuna, H. Coagulation disorder. 1992. Saunders

9. Dorland Medical Dictionary. 1996

10. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th 2d. 2011. Saunders

11. Brewer, A. Correa, M. Guidelines For Dental Treatment Of Patients With

Inherited Bleeding Disorders. World Federation of Hemophilia Dental

Committee

12. Srivastava, A. Brewer, A. Guidelines for Management of Hemophilia. 2nd

ed. World Federation of Hemophilia Dental Committee.