Sri Hastuti A, dr, Sp. A, MKesIlmu Kesehatan AnakFK Universitas YARSI Jakarta

PENDAHULUANGagal Ginjal Kronikmenurunnya fungsi ginjal irreversibellaju filtrasi glomerulus (LFG) menurun gagal ginjal terminal (GGT).

Salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak

GGK terutama GGT telah meningkat di seluruh dunia sejak tahun 1989

Indonesia (1984-1988) di 7 RS pendidikan GGK 2% dari 2889 anak dengan penyakit ginjal

Di RSCM GGK 4,9% 1991-1995 13,3% 1996-2000

Bagian Anak RSHS 1994-1998 GGK 55 kasus2000-2003 : 20 kasus.

PENDAHULUAN

Penurunan fungsi ginjal:RinganBeratFaktor ~progresifitasidentifikasiPengelolaan GGKmahal

Tidak GGKGGK tidak memburukTidak berhasilTransplantasi atau dialisisPermasalahan

BATASAN DAN KLASIFIKASIAnochie I, dkk (2003) : Penurunan LFG < 30 ml/menit/1,73m2 atau peningkatan serum kreatinin diatas 120 umol/l dalam waktu sedikitnya 6 bulan, dan ditandai dengan gangguan homeostasis tubuhVerelli M (2004): Ditandai dengan kerusakan progresif dari massa ginjal dengan adanya sklerosis dan hilangnya nefron yang irreversibel yang terjadi dalam periode berbulan-bulan sampai menahun tergantung etiologi yang mendasarinyaLagomarsimo E (1999) : Peningkatan serum kreatinin 2 kali atau lebih dari normal sesuai usia dan jenis kelamin, atau penurunan laju filtrasi glomerulus < 30 ml/menit/1,73m2 dalam waktu sedikitnya 3 bulanGGK : Penurunan fungsi ginjal yang irreversibel yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus < 30ml/menit/1,73m2 dalam waktu sedikitnya 3 bulan sampai menahun

Tabel 1. Tingkatan Gagal Ginjal Dikutip dari: Rigden SPA, The Management of Chronic and end stage renal failure in children. Clinical Paediatric Nephrology, 2003 Batasan dan Klasifikasi

Residual fungtional renal mass (%)LFG(ml/m/1,73m2)Insufisiensi ginjal ringanInsufisiensi ginjal sedangInsufisiensi ginjal berat

Gagal Ginjal terminal50-2525-1515-5

< 580-5050-3030-10

EPIDEMIOLOGISurvey the Nephrology Branch dari Chilean Pediatric Society (1989) insidens : 5,7 per satu juta penduduk , prevalens nasional : 42,5 per satu juta penduduk 50,7% laki-laki, 58,6% usia > 10 tahun, 15% terjadi pada anak usia < 5 tahunAnochie I dkk (2003) : di Nigeria : 3 per satu juta anakPrevalens meningkat dari 12,5 di tahun 1985-1990 menjadi 15 per satu juta anak setelah tahun 1995. Rasio penderita GGK laki-laki : perempuan = 1,6 : 1.2Di Amerika Serikat:insidens ( 0-19 tahun) : 10-12 per satu juta penduduk pertahunDi Eropa : 9,7 per satu juta penduduk pertahun Rasio penderita gagal ginjal laki-laki : perempuan adalah 2 : 1.

ETIOLOGI< 5 tahun : kelainan anatomisGGK> 5 tahun: di dapat atau herediter

Tabel 3. Penyebab Gagal Ginjal KronikDikutip dari: Rigden SPA, The Management of Chronic and end stage renal failure in children. Clinical Paediatric Nephrology,2003.NAPRTCS : The North American Pediatric Transplant Cooperative Study

Inggris (%)NAPRTCS(%)Swedian = 683n = 6878GGK(%)n = 118GGT(%)n = 97Anomali KongenitalAplasia/hipoplasia.dysplasiaObstructive uropathyReflux nephropathyPrune belly syndromeKondisi herediterJuvenille nephronophthisis/medullary cystic diseasePolycistic kidney disease-autosomal resessiveHereditary nephritis with or without nerve deafnessCystinosisPrimary oxalosisCongenital nephritic syndr.Other hereditary conditionsGlomerulonephritisFSGSOther glomerulonephritisPenyakit multisistemLupus erithematosusHSPHUSOther multysistem diseasesLain-lainRenal vascular diseaseKidney tumorDrash syndromeOthersTidak diketahui55,122,520,27,22,217,65,31,81,220,46,9

10,36,43,95,61,63,20,8

94,51,6

2,924015,816,15,42,713,32,82,82,42,10,62,6

2211,610,46,81,71,42,7112,61,70,60,69,75,440,717,819,503,426,36,8

5,1

5,19,314,42,511,93,4

3,4

15,26,8

2,55,934,115,515,503,13510,3

7,2

7,210,314,43,111,34,1

4,1

12,44,1

3,15,2

Di Nigeria (Anochie I dkk tahun 2003) : kelainan didapat penyebab utama GGK (glomerulopati terutama glomerulonefritis (56,5%) dan sindroma nefrotik (30,4%)). Kelainan kongenital hanya 28,9% dari seluruh kasus GGK

Faktor yang ikut berperan dalam progresivitas gagal ginjal kronik menjadi gagal ginjal terminal :usia 6-12 tahun, resiko relatif 2-3 X dibandingkan usia 0-5 tahun Pertama kali didiagnosis : FSGS, risiko relatif 2,5 x dibandingkan uropati obstruktif atau renal aplasia/hipoplasia/displasia. Hipoalbumin berisiko 1,5x menjadi progresif dibandingkan tidak Hiperfosfatemia dan hematokrit < 34%, risiko relatif 1,6 x dibandingkan yang tidak

PATOFISIOLOGIsemua unit nefron telah diserang penyakit namun dalam stadium berbeda-beda & bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat benar-benar rusak atau berubah strukturnyabila nefron terserang penyakit, maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Teori adaptasi sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya melaksanakan seluruh beban kerja ginjalHipotesis Bricer(hipotesis nefron utuh)Tradisional

Mekanisme Progresivitas

Protein PreloadKeadaan hipoksiaStres mekanik

Gangguan Pertumbuhan Gangguan Metabolisme Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolitAsidosis metabolik Osteodistrofi ginjal Gagal jantung kongestifHipertensiEnsefalopati Hipertensi AnemiaGAMBARAN KLINIS

Penurunan kemampuan untuk memaksimalkan konsentrasi urin

LFG < 10-15 ml/m/1,73m2 retensi cairan dan natrium oliguria

Retensi natrium edema

Hiperkalemia gangguan irama jantung

Gangguan mengeksresikan H+ Penurunan pH dan kadar HCO3-Defisiensi NH4+Peningkatan senjang anion Nafas Kussmaul (cepat dan dalam)

Defisiensi hormon eritropoietinEritropoietin diproduksi oleh sel kortikal interstitial di sekitar tubulus proksimalDapat juga disebabkan oleh:Def FeMasa hidup sel eritrosit pendekBlood loss lemah, lesu, konjungtiva anemis, spoon nail, palmar pucat

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis

Gangguan metabolisme karbohidratGangguan metabolisme lemak

Manifestasi klinis

PEMERIKSAAN PADA GGK Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

Laboratorium Ureum dan kreatinin serum K , P , Na (pada penderita GGT dengan kelebihan cairan), bikarbonat serum , Ca Hipoalbumin pada pasien nefrotik dan atau malnutrisi Anemia normokrom normositer Urinalisis proteinuria kecurigaan pada masalah glomerular atau tubulointerstitial Hematuria mengarah pada golerulonefritis proliferatif. Pyuria dan kast lekosit mengarah pada nefritis interstitial atau infeksi traktus urinarius

PEMERIKSAAN PADA GGK Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

LaboratoriumTampungan urin untuk rasio total protein terhadap kreatinin memberikan perkiraan yang dapat dipercaya dari ekskresi urin selama 24 jam. > 2 gram masalah pada glomerulus > 3,0-3,5 gram masalah nefrotik < 2 gram karekteristik masalah tubulointerstitialTampungan urin selama 24 jam untuk menilai protein total dan klirens kreatinin Elektroforesis protein serum dan protein urin untuk menyaring kemungkinan protein monoknonal yang merepresentasikan suatu multipel mieloma ANA, DNA double-stranded untuk menyaring kemungkinan adanya SLE

PEMERIKSAAN PADA GGK Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

Radiologis

Foto polos abdomen terutama untuk melihat adanya batu radioopak USG Ginjal Skanning radionukleoid ginjal (untuk melihat stenosis arteri renalis) CT scan MRI VCUG (Voiding Cystourethrogram) Kriteria standar untuk diagnosis VUR.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan sebelum terjadi gagal ginjal terminal

Penatalaksanaan gagal ginjal terminal

Tabel Kebutuhan Kalori, Protein, Natrium, Kalsium dan Fosfor yang direkomendasikan pada Anak dengan Insufisiensi Ginjal Kronik

Prinsipnya : kebutuhan karbohidrat dan lemak tidak dibatasi tetapi protein perlu dibatasiRestriksi protein diberikan dengan kadar 0,8-2,2 g/kg/hari tergantung usia, berat badan dan jenis kelamin70 % asupan protein: protein nilai biologis tinggi (telur, susu, daging, ikan dan unggas)

LFG < 30 ml/menit/1,73m2 : monitoring setiap 1-3 bulan LFG 60-30 ml/menit/1,73m2 : monitoring setiap 6-12 bulanAda 3 tipe diet : mengandung protein dengan nilai biologis tinggi yang mengandung protein 0.6-0.8 g/kg/hari, diet yang mengandung kadar protein sangat rendah (protein hanya 50% dari RDA) disertai asam amino esensial (EAAs = Essential amino acids) diet serupa yang ditambahkan alpha hydroxyketoanalogues, asam keton (KAs = Ketoacids).

Prinsip : volume cairan tubuh tetap normal.

Mencegah hipervolemia: IWL (400 ml/m2/hari + diuresis/muntah

Hiponatremia & dehidrasi berat minum yang cukup & suplementasi natrium (4-10 mEq/kgBB/hari) dalam makanannya Hipertensi, edema / gagal jantung dgn edema paru (+): Pembatasan natrium Diuretik seperti furosemid (1-4 mg/kgBB / hari)Diet rendah garam 2 g/hari (80 mEq/kgbb/ hari)Edema (+) : asupan garam 1 mEq/kgbb/hariOliguria atau anuria (+) diperketat menjadi 0,2 mEq/kgBB/hari

Membatasi makanan yang mengandung kalium tinggi seperti jeruk, pisang, tomat, kentang, coklat

Kalium > 6 mEq/l tanpa disertai gejala klinis:polysturene sulfonate (kayexalate 1 g/kgBB) sampai kadar kalium < 6 mEq/l

Kalium > 7 mEq/l dan disertai kelainan EKG (gelombang T meninggi dan QRS kompleks melebar) :kalsium glukonas 10% sebanyak 0,2-0,5 ml/kgBB diberikan secara intravena perlahan-lahan selama 10-15 menit, selama pemberian kalsium glukonas jantung harus dimonitorPenderita juga dapat diberikan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak 3 mEq/KgBB secara intravenaBila cara ini tidak efektif, diberikan insulin dan larutan glukosa.

Berikan tablet bikarbonat (NaHCO3) dengan dosis antara 1-5 mEq/kgBB/hari disesuaikan dengan beratnya asidosis tablet NaHCO3 500 mg = 6 mEq HCO3-

Pada asidosis berat dengan HCO3- < 8 mEq/l dapat dikoreksi dengan bikarbonat dosis 0,3 xkgBB x (12 - HCO3- serum) mEq/l intravena

Terapi non-farmakologi :restriksi garam (diet rendah garam), menurunkan berat badan dan olahragaPengobatan farmakologis bila timbul gejalaObat obatan yang sering dipakai : diuretika, beta-blockers, vasodilator, simpatolitik sentral, ACE Inhibitor, calcium channel blockerPada awalnya diberikan diuretika Hipertensi yang tidak berhubungan dengan peningkatan volume intravaskular pemberian ACE inhibitor (Captopril, enalapril) merupakan pilihan utama berfungsi menurunkan tekanan darah mencegah kelainan kardiovaskular menurunkan proteinuria mengendalikan penurunan LFG

Kadar Hb < 6 mg/dl transfusi PRC 10 ml/kgBB Pemberian Recombinant human erythropoietin (rhuEPO) iv selama 8 minggu atau sampai anemianya terkoreksi (35-40%)Penelitian : 87% pada penderita yang menerima 150 U/kg, 64% pada yang menerima 100 U/kg dan 46% pada yang menerima 50 U/kg (Dikutip Kausz AT, 2000)Hb > 10 gr/dl atau Ht > 30% pada pasien hemodialisis diberikan terapi eritropoietin 2000-4000 IU (50-150 IU/kgBB) subkutan 2-3 kali seminggu selama 4 mingguDalam waktu 2-4 minggu diharapkan Hb naik 1-2 gr/dl atau Ht naik 2-4%

Masukan fosfor dibatasi Pemberian fosfat binder : kalsium karbonat oral dengan dosis 50 mg/kg BB/hari diminum bersama makananVitamin D : 1 kapsul (0,25) perhari dalam bentuk dihidroksi vitamin D aktif (Rocaltrol) atau dihydrotachysterol (Roxane) 0,05-0,20mg/hariBila dipakai vitamin D3 dosis yang digunakan adalah 5000-10.000 i.u/hariParatiroidektomi

Human recombinant growth hormone (rhGH) memberikan hasil yang efektif untuk mempercepat pertumbuhan anak GGKDosis : 0,35 mg/kg atau 30 U/m2 permingguWarady, dkk mengutip sebuah penelitian tahun 1989 :0,25 mg/kg BB 3 kali seminggu selama satu tahun, kecepatan pertumbuhan meningkat dari 4,9 + 1,4 cm pertahun menjadi 8,9 + 1,2 cm/tahunVimalachandra dkk, tahun 2001 (meta-analisis): rhGH dengan dosis 28 IU/m2/minggu pada anak dengan GGK peningkatan percepatan pertumbuhan 4 cm per tahun dibandingkan subyek kontrol

PENATALAKSANAAN GGTPrinsip : terapi pengganti ginjal dialisis atau transplantasi ginjal

DIALISIS

Dasar fisiologis :pemisahan zat-zat terlarut yang terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi.

DIALISIS PERITONEAL AKUTdilakukan pada acute on chronic renal failurePasien gagal ginjal terminal dapat dipertahankan dalam jangka waktu lama dengan satu atau dua kali dialisis peritoneal tiap minggu. Menunggu transplantasi ginjal

Indikasi dialisis peritoneal :Indikasi klinisSindroma uremia yang mencolok , yaitu muntah-muntah, kejang, penurunan kesadaran sampai komaKelebihan cairan (fluid overload) yang menimbulkan gagal jantung, edema paru dan hipertensiAsidosis yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian bikarbonat intravenaIndikasi biokimiawiUreum darah > 200-300 mg/dl atau kreatinin 15 mg/dlHiperkalemia > 7 mEq/LBikarbonas plasma < 12 mEq/lPeritoneal Dialisis Akut

Kejadian obstruksi kateter meningkat pada keadaan peritonitis yang merupakan komplikasi dialisis peritonealBerdasarkan penelitian de Boer AW, dkk tahun 1999 didapatkan hasil yang signifikan adanya hiperkoagulasi dan hipofibrinolisis pada keadaan peritonitisPeritoneal Dialisis Akut

Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)Salah satu terapi pengganti ginjalMemakai peritoneum selama 24 jam seharipenggantian dialisat 4-5x perhari dilakukan oleh orang tua atau keluarga pasien atau pasien itu sendiri bila sudah bisa melakukannya. Alternatif pengobatan berdasarkan 3 alasan, yaitu :Tempat tinggal jauh dari unit ginjal Anak perlu hemodialsis masalah akses vaskular dan terganggunya studi anak dan menunggu untuk dilakukan transplantasiTeknik hemodialisis pada bayi dan anak sukar

HEMODIALISISShroff R, dkk, tahun 2003 hemodialisis kronik pada 18 anak usia < dari 2 tahun cukup efektif dan aman sebagai terapi ginjal pengganti, namun akses vaksular merupakan keterbatasan untuk dilakukan dalam jangka waktu lama.

TRANSPLANTASI GINJALPilihan ideal Di Eropa (1984-1993), hampir 21% penanaman I pada usia < 21 tahun berasal dari donor hidup Di Amerika Utara (1987-2000) sekitar 50% penanaman pada usia < 21 tahunGulati S, dkk, tahun 2004 : hasil jangka panjang (ginjal keluarga) di India masih suboptimal Dari 39 anak yang mendapat transplantasi :2 pasien meninggal karena septikemia, 40% terbukti mengalami infeksi 45,8% mengalami rejeksi akut 12 anak penghentian obat imunosupresif setelah 1 tahun post- transplant.

Usia optimal masih menjadi perdebatanHumar dkk, 2001 : tidak ada usia minimum keberhasilan ditentukan faktor-faktor :usia, ukuran ginjal donor, asal ginjal donor & fungsi ginjal serta follow up selanjutnya dengan imunosupresifObat-obat imunosupresif harus diberikan (Azatioprin, metil prednisolon, dan cyclosporin A)Transplantasi

PENCEGAHANDeteksi dini & pengobatan segera penyakit yang mendasari secara adekuat Hiraoka M,dkk, tahun 2003, Pada penderita infeksi saluran kemih, bahwa terapi segera dalam 24 jam onset demam pada penderita infeksi saluran kemih dapat menghindari kerusakan ginjal.Pemakaian obat-obat analgesik secara tepat dan hati-hati

PROGNOSISKelangsungan hidup penderita GGT semakin meningkat setelah menjalani transplantasiSusan PA di tahun 2003:1070 anak berusia < 18 tahun di Inggris & Irlandia (1986-1995) transplantasi dari ginjal kadaver, hanya 9 % yang meninggal saat dianalis Amerika Utara : 5 year survival rete ps transplantasi ginjal dari donor hidup : 80,8% pada anak usia < 1 th 97,4% pada anak usia 6-10 thRehabilitasi setelah transplantasi baik

RINGKASANGGK penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak

Tidak terjadi GGK deteksi dan intervensi dini menghindari obat-obatan nefrotoksik melakukan pola hidup yang baik

GGK (+) memperlambat fungsi ginjal selama mungkin (pengaturan nutrisi, mengendalikan hipertensi kontrol secara teratur ) recombinant human erytropoietin, human growth hormon GGT (+) Dialisis atau transplanstasi

Manifestasi Klinis

Gambar1. Pengaruh Hiperfiltrasi dan proteinuria terhadap progresivitas kerusakan ginjal Patofisiologi

Gambar 8. Peran faktor-faktor yang menimbulkan kerusakan ginjalDikutip dari : Markum MS, Ardaya. Progresivitas Penyakit Ginjal Kronik. Naskah Lengkap Penyakit Dalam PIT 99, 1999Patofisiologi

Manifestasi Klinis