Tinjauan pustaka

Anemia pada Kehamilan ec Defisiensi Besi

Pendahuluan Yang dimaksud anemia adalah kondisi di mana kadar Hb/hemoglobin darah seseorang rendah. Padahal Hb adalah bagian penting penyusun sel darah merah yang berfungsi mengikat oksigen dan membawanya ke seluruh sel-sel tubuh, termasuk ke janin.Menurut World Health Organization (WHO), seseorang dikatakan menderita anemia apabila kadar Hb-nya lebih rendah dari 12 gr/dl pada wanita dewasa, kurang dari 11 gr/dl pada wanita hamil, dan kurang dari 13 gr/dl pada pria dewasa.Jika Hb-nya antara 9-12, termasuk anemia ringan. Kalau antara 6-8, dinamakan anemia sedang. Sedangkan di bawah 6, termasuk kategori anemia berat. Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar 97, MCH> 37, MCHC >36 atau normal = anemia megaloblastik.

2) Apusan darah tepi

Dilakukan pemeriksaan sel apus darah tepi untuk melihat bentuk morfologi eritrosit yang abnormal akibat penyakit(anemia) dan juga membantu untuk membedakan jenis-jenis anemia. Dalam melihat morfologi eritrosit, sgt menentukan untuk meihat jenis penyakit karena, ada beberapa penyakit termasuk jenis anemia yang memiliki ciri khas apabila ditemukan morfologi tertentu, seperti :

Sel pensil = anemia deffisiensi besi

Burr cell = deffisiensi piruvat kinase

Sel target = pada hemoglobin C

Smudge cell = leukemia limfositik kronik

Howell joly bodies = anemia megaloblastik

3) SI(Serum Iron), TIBC

Serum Iron(SI) kadar besi yang terdapat dalam plasma,sedangkan TIBC merupakan indicator(transportasi) untuk mengangkut besi yang terdapat dalam plasma ke jaringan yang membutuhkan. Pada anemia deffisiensi besi SI menurun sedangkan TIBC meningkat.4) Elektroforesis

Elektroforesis merupakan pemeriksaan ynag digunakan untuk membedakan apakah penyakit ini anemia deffisiensi besi atau thalasemia. Karena pada kedu penyakit ini memiliki gejala yang hamper sama, tapi yang menjadi perbedaannya juga dalah kadar bilirubin darah. Pada thalasemia, bilirubin darah akan lebih tinggi dari pada anemia deffisiensi besi.3 Pemeriksaan imaging

Dalam keadaan seperti ini, pemeriksaan imaging jarang dilakukan karena kurang cukup berguna untuk menegakkan diagnosis.

Diagnosis Kerja

Anemia Defisiensi BesiDalam menegakkan diagnosis, perlu dilihat atau dirangkum dari anamnesis dan pemeriksaan. Dimana lewat scenario data kehamilan sudah terlihat bahwa ibu tersebut mengalami kehamilan ke dua, pernah sekali melahirkan dan belum pernah melakukan aborsi. Apabila terdapat data seperti itu, dapat dirangkum dengan cara GPA(G = Gravida, P = Partus, A = Abortus) sehingga dapat ditulis sebagai berikut : G2 P1 A0 .

Pada wanita ini, terjadi anemia pada kehamilan. Pada kehamilan sangat rentan sekali terjadi anemia dikarenakan oleh adanya hemodilusi yang terjadi secara fisiologis, apabila ditambah dengan adanya kekurangan zat yang dimana zat tersebut, membantu mengkompensasi terjadinya hemodilusi seperti besi(Fe), asam folat dan vitamin B12 sangat dapat mencetuskan gejala anemia yang berat.

Untuk working diagnosis dari kasus ini adalah anemia defisiensi besi, karena dalam pemeriksaan laboratoriumnya hanya didapati Hb (Haemoglobin) yang berkurang hingga 9 gr/Dl. Dapat juga terjadi anemia jenis lain, tapi untuk memastikannya dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium yang sudah dijelaskan di bagian atas. Gejala fisik yang hampir sama dengan anemia deffisiensi besi adalah anemia deffisiensi vit B12 dan asam folat , yang membedakan adalah apusan sel apus darah tepi.

Diagnosis pada anemia defisiensi besi, denga ciri khas :

Kadar besi serum rendah

Daya ikat besi serum tinggi

Protoporfirin eritrosit tinggi

Tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang.Diagnosis Banding

Anemia defisiensi vitB12 dan asam folat.

Anemia megaloblastik berhubungan dengan gambaran abnormal eritroblas sum-sum tulang, dimana perkembangan inti(nucleus) terlambat dan kromatin inti memiliki gambaran terbuka menyerupai renda. Terdapat defek pada sintesis DNA yang biasanya disebabkan oleh deffisiensi vitamin B12 atau folat.

Folat merupakan koensim esensial untuk sistesis timidin monofosfat (TMP), dengan demikian esensial juga untuk sistesis DNA. B12 merupakan koenzim untuk metionin sintase, reaksi yang diperlukan pada demetilase untuk bentuk folat 5-metiltetrahidrofolat (metal THF) , yang memasuki sel dari plasma. Demetilasi menghasilkan THF yang bekerja sebagai substrat untuk sistesis folat poliglutamat intraseluler, bentuk koenzim folat yang diperlukan dalam sel untuk sintesis DNA. 4

Penyebab deffisiensi vitamin B12 adalah diet tidak adekuat. Vegan (Vegetarian) dapat mengalami deffisiensi B12, meskipun sirkulasi enterohepatik lengkap beberapa microgram B12 setiap harinya memperlambat aonsetnya. Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami deffisiensi B12 dan diberi ASI oleh ibunya bisa menjadi gagal berkembang dan mengalami MA yang disebabkan oleh deffisiensi B12.

Penyebab deffisiensi asam folat yang paling sering adalah asupan makan yang buruk. Bisa tunggal atau bersama-sama dengan peningkatan penggunaan folat, malabsorbsi terjadi pada enteropati yang diinduksi gluten atau sprue topical, Folat berikatan longgar dengan protein dalam plasma dan mudah dibuang melalui dialysis.

Dan apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni sediaan apus darah tepi, akan dijumpai sel eritrosit yang makrositik.Anemia Perdarahan akutKehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi.Biasanya disebabkan oleh perdarahan obstetric.Etiologi Ada kenaikan kebutuhan besi selama kehamilan. Kira-kira 300 mg besi ditransfer ke janin dan plasenta dan 500mg yang dimasukkan kalau tersedia ke dalam massa hemoglobin ibu yang bertambah ,hampir semuanya digunakan pada paruh pertama kehamilan.Pada waktu ini,rata-rata keprluan besi yang dibebankan oleh kehamilannya sendiri adalah sekitar 6mg sehari dan sebagai tambahan ada kebutuhan hampir 1mg untuk mengkompensasi ekskresi maternal,totalnya sejumlah 7mg besi per hari.4

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat pendarahan menahun.4

Kehilangan besi akibat pendarahan menahun dapat berasal dari:4 Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang

Saluran genitalia perempuan : monorrhagia atau metrorhagia

Saluran kemih : hematuria

Saluran napas : hemoptoe

Faktor nutrisi : akibat kurangnya besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging)4 Kebutuhan besi meningkat: prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan.4 Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical spure atau kolitis kronik4Dan juga banyak penyebab lain , seperti :

hipervolemia, menyebabkan terjadinya pegenceran darah

pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma

kurangnya besi dalam makanan

kebutuhan zat besi meningkat

gangguan pencernaan dan absorbsiEpidemiologi

Anemia defisiensi besi sanagt ssering dijumpai di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia. Anemia defisiensi besi dapat terjadi akibat proses fisiologis atau bahkan patologis. Anemia defisiensi yang terjadi akibat proses fisiologis adalah pada masa kehamilan, neonates 2 3 bulan dan pada wanita yang sedang haid. Dan juga dapat terjadi pada proses yang patologis yakni penyakit menahun, keganasan dan lain-lain.6

Umumnya anemia defisiensi besi sering terjadi pada wanita, karena memang wanita selalu terjadi mens setiap bulannya dan wanita mengalami hamil pula.Patogenesis

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron. Volume sel darah merah total dan massa hemoglobin meningkat sekitar 20-30 %, dimulai pada bulan ke 6 dan mencapai puncak pada aterem, kembali normal 6 bulan setelah partus. Stimulasi peningkatan 300-350 ml massa sel merah ini dapat disebabkan oleh hubungan antara hormon maternal dan peningkatan eritropoitin selama kehamilan. Peningkatan massa sel darah merah tidak cukup memadai untuk mengimbangi peningkatan volume plasma yang sangat menyolok. Peningkatanvolume plasma menyebabkan terjadinya hidremia kehamilan atau hemodilusi, yang menyebabkan terjadinya penurunan hematokrit ( 20-30%), sehingga hemoglobin dari hematokrit lebih rendah secara nyata dari pada keadaan tidak hamil. Hemoglobin dari hematokrit mulai menurun pada bulan ke 3 -5 kehamilan, dan mencapai nilai terendah pada bulan ke 5-8 dan selanjutnya sedikit meningkat pada aterem serta kembali normal pada 6 minggu setelah partus. Besi serum menurun namun tetap berada dalam batas normal selama kehamilan, TIBC meningkat 15 % pada wanita hamil. Cadangan besi wanita dewasa mengandung 2 gram, sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang bersirkulasi, dan 10-30 % adalah besi cadangan yang terutama terletak didalam hati, empedu, dan sumsum tulang. Kehamilan membutuhkan tambahan zat besi sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi kebutuhan yang terdiri dari :

Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi dan mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan.

Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg.

Pertumbuhan Plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg.

4. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan.

Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari dibutuhkan untuk laktasi, dengan demikian jika cadangan pada awalnya direduksi, maka pasien hamil dengan mudah bisa mengalami kekurangan besi, dimana janin bisa mengakumulasi besibahkan dari ibu yang kekurangan besi. Kebutuhan besi yang meningkat tersebut tidak terpenuhi oleh kebiasaan diet normal, walaupun ada penyerapan besi yang meningkat selama kehamilan yaitu 1,3-2,6 mg perhari. Setiap wanita hamil membutuhkan sampai 2 tahun makan normal untuk mengisi kembali cadangan besi yang telah hilang selama hamil. Adapun perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan kekurangan besi adalah deplesi cadangan zat besi pada hati, empedu dan sumsum tulang, diikuti dengan menurunnya besi serum dan peningkatan TIBC, sehingga anemia berkembang. Sel darah merah secara klasik digambarkan sebagai hipokromikmikrositer, tetapi perubahan morfologi karakteristik ini tidak terjadi sampai nitro hematokrit jatuh dibawah nilai normal. Mikrositik mendahului hipokromik, dan angka retikulosit rendah pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan keseimbangan zat besi yang negatif, Jumlah zat besi yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama -tama keseimbangan yang negatip ini oleh tubuh diusahakan untuk mengatasinya dengan cara mengunakan cadangan besi dalarn jaringan depot. Pada saat cadangan besi itu habis baru anemia defisiensi besi menjadi manifes. Perjalanan keadaan kekurangan zat besi mulai dari terjadinya anemia sampai dengan timbulnya gejala-gejala yang klasik melalui beberapa tahapan yaitu :

Cadangan besi habis diikuti oleh serum feritin menurun tapi belum ada anemia.

Serum transferin meningkat.

Besi serum menurun.

Perkembangan normositik, diikuti oleh anemia normokromik.

Perkembangan mikrositik dan anemia hipokromik.

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi sangat bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala penyakit dasarnya yang menonjol, ataupun bisa ditemukan gejala anemia bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya. Gejala-gejala dapat berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Tabel.1.Nilai batas untuk anemia pada perempuanStatus kehamilanHemoglobin (g/dl)Hematokrit (%)

Tidak hamil1236

Hamil

Trisemester 11133

Trisemester 210,532

Trisemester 31133

Berkurangnya hemoglobin menyebabkan gejala-gejala urnum seperti keletihan, palpitasi, pucat, tinitus, dan mata berkunang-kunang disamping itu juga dijurnpai gejala tambahan yang diduga disebabkan oleh kekurangan enzim sitokrom, sitikrom C oksidase dan hemeritin dalam jaringan-jaringan, yang bersifat khas seperti pusing kepala, parastesia, ujung jari dingin, atropi papil lidah. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.

Penatalaksanaan

Anemia defisiensi besi dapat ditangani dengan non medika mentosa dan medika mentosa. Penatalaksanaan non medika mentosa untuk anemia kehamilan dapat dilakukan sebagai berikut, diantaranya :

Istirahat yang teratur

Jauhi pekerjaan yang berat

Konsumsi makanan yang bergizi

Olahraga yang teratur

Diet tinggi serat

Pada penatalaksanaan medika mentosa dapat diberikan obat-obatan yang berhubungan dengan anemia defisiensi besi/ defisiensi folat/ defisiensi vitamin B12 berikan sesuai indikasinya. Apabila mengalami anemia defisiensi besi dapat diberikan preparat besi seperti ferro-fumarat 60 mg/hari. Ketika diberikan preparat atau suplemen tersebut, maka dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 g%/bulan. Terdapat suatu program nasional yang digalakkan dengan tujuan menurunkan insiden dari anemia defisiensi besi yakni kombinasi 60 mg besi dan 50 g asam folat untuk profilaksis.6,7

Apabila wanita yang sedang hamil mengalami anemia defisiensi besi yang cukup sangat berat dapat diberikan preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran 1000 mg(20ml) iv atau 2 x 10 ml/im gluteus, dapat meningkatkan Hb 2g%. Pemberian ini sangat diindikasikan pada anemia berat, intoleransi besi pada GIT, dan kepatuhan makan ketika hamil buruk sehingga tingkat gizi semakin menurun.

Untuk defisiensi asam folat pada kehamilan, dapat diberikan asam folat 1 mg/hari ditambah dengan makanan bergizi dan juga digabunf dengan Fe. Apabila pada kehamilan terjadi anemia vitamin B12, dapat diberikan sianokobalamin 1000mg/bulan.Prognosis

Prognosis dari anemia defisiensi besi adalah baik , anemia defisiensi besi bukanlah suatu penyakit yang sangat berbahaya. Penyakit ini adalah sebuah pertanda bahwa tubuh kekurangan akan suatu zat, dalam hal ini adalah zat besi. Apabila anemia defisiensi besi ini ditangani dengan baik, maka pasien pun akan sembuh tanpa gejala ikutan.

Komplikasi

Pada anemia defisiensi besi , memang tidak menimbulkan gejala akut yang mematikan tapi memiliki efek kronik yang cukup berbahaya apabila dibiarkan / tidak ditangani dengan baik dan benar. Apabila anemia dibiarkan /tidak ditangani pada wanita hamil akan sangat darurat karena selain mempengaruhi nyawa ibu juga dapat mempengaruhi bayi yang ada di dalamnya. Bayak komplikasi yang dapat terjadi apabila anemia pada kehamilan tidak ditangani dengan baik dan benar , seperti :

Abortus

Partus prematurus

Partus lama karena inertia uteri

Perdarahan post partum karena atonia uteri

Syok

Infeksi

Dekompensatio cordis jika Hb < 4 g%

Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu walaupun tidak terjadi perdarahan.Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi :

Kematian mudigah

Kematian perinatal

Prematuritas

Cacat bawaan

Cadangan besi berkurang.Pencegahan

Dalam perlakuan preventif yang dilakukan selama kehamilan sangat diperlukan, karena tanpa trauma aatau sebab yang jelas pun apabila pada saat kehamilan tidak diimbangi dengan intake yang adekuat maka akan menimbulkan anemia pula. Sehingga preventif ini, sangat diperlukan dan perlu diperhatikan dengan sangat. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan kalori 300 kal/hari dan suplemen besi sebanyak 60 g/hari. Dan dapat juga diberikan kombinasi antara suplemen besi dan asam folat. Untuk preparat vitamin B12 , jarang diberikan dalam bentuk obat atau preparat,biasanya vitamin B12 sudah termasuk dalam makanan sehari-hari(yang tentunya bergizi)

Kesimpulan

Hipotesis diterima. Ibu tersebut menderita gestasional Anemia ec anemia defisiensi besiDaftar Pustaka1) Friedmann G. Anemia defisiensi besi. Dalam : Greenhill. Biological principles and modern practice of obstetrics. Asian edition. Washington , Saunders Company; 1974. Hal 121.

2) Hoffbrand F. Anemia defisiensi besi..Haematologi at glance. Jakarta, Penerbit Erlangga; 2008. Hal 24 -31.

3) Sinsanta H. Anemia defisiensi besi. Patologi klinik. Jakarta, penerbit Erlangga; 2008. Hal 25 36.

4) Prawirohardjo S. Anemia pada kehamilan. Ilmu kebidanan.Edisi ke-4.Cetakan ke-4. Jakarta, PT.Bina Sarwono Prawirohardjo; 2011. Hal 775 780.

5) Greer JP, Foerster J, Luken JN. Wintrobe clinnicals hematology. United States: Lippincott William; 2003.p.34

6) Julian G. Anemia defisiensi besi. 2011. Diunduh dari : www.kesehatan.com . 2 juni 2011.

7) Pramono H. Anemia pada kehamilan. 2011. Diunduh dari : www.farmako.com . 2 Juni 2011.

1. ; 2006.h.4-8.Gestasioanal Anemia ec defisiensi besi Page 16