REFERAT

GASTROENTEROLOGIS AKUT

(GEA)

Disusun oleh :

Mega Malynda, S.Ked 07700228

PEMBIMBING :

dr. Donny Valiandra, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI BAGIAN/SMF ILMU

PENYAKIT DALAM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

2013

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara

berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit diare masih sering menimbulkan KLB

(Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat.

Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi

insiden diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di Inggris 1 dari 5

orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan 1 dari 6 orang pasien yang berobat ke

praktek umum menderita diare infeksi. Tingginya kejadian diare di negara Barat ini oleh

karena foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan

bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus,

Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC).

Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap

tahun. Di Afrika anak anak terserang diare infeksi 7 kali setiap tahunnya di banding di negara

berkembang lainnya mengalami serangan diare 3 kali setiap tahun

Di Indonesia dari 2.812 pasien diare yang disebabkan bakteri yang datang kerumah sakit dari

beberapa provinsi seperti Jakarta, Padang, Medan, Denpasar, Pontianak, M akasar dan Batam

yang dianalisa dari 1995 s/d 2001 penyebab terbanyak adalah Vibrio cholerae

01, diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, V. Parahaemoliticus, Salmonella

typhi, Campylobacter Jejuni, V. Cholera non-01, dan Salmonella paratyphi A.

1.2 Pembatasan Masalah

Referat ini hanya membahas definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis,

diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis penyakit Gastroenterologis Akut (GEA).

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini bertujuan untuk:

1. Memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,

penatalaksanaan dan prognosis penyakit Gastroenterologis Akut (GEA).

2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.

3. Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

1.4 Metode Penulisan

Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada beberapa

literatur.

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200

ml/24 jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga

kali sehari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari.

Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, diare akut

didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal,

berlangsung kurang dari 14 hari. Sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari

14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang

terbanyak a,dalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit.

2.2. Epidemiologi

Pada tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta

penduduk dunia. Kematian karena diare akut dinegara berkembang terjadi terutama pada

anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal

didaerah/lingkungan yang buruk, kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang

tidak memenuhi sarat, keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya, kurangnya

sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat, tingkat

pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.

Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena

infeksi berkurang. Dara dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella, Listeria, Escherichia coli,

dan Yersinia berkurang berkisar 20-30% berkat perhatian atas kebersihan dan keamanan

makanan. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut

karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa

yang datang berobat ke rumah sakit.

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang

disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan

antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi

pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi.

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200

ml/24 jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga

kali sehari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari.

Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, diare akut

didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal,

berlangsung kurang dari 14 hari. Sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari

14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang

terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit.

2.3. Etiologi

Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena sebab-

sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya.

Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh:

1. Bakteri

Enterotoxigenic E.coli (ETEC). Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting

yaitu faktor kolonisasi yang menyebabkan bakteri ini melekat pada enterosit

pada usus halus dan enterotoksin (heat labile (HL) dan heat stabile (ST) yang

menyebabkan sekresi cairan dan elektrolit yang menghasilkan watery

diarrhea. ETEC tidak menyebabkan kerusakan brush border atau menginvasi

mukosa.

Enterophatogenic E.coli (EPEC). Mekanisme terjadinya diare belum jelas.

Didapatinya proses perlekatan EPEC ke epitel usus menyebabkan kerusakan

dari membrane mikro vili yang akan mengganggu permukaan absorbsi dan

aktifitas disakaridase.

Enteroaggregative E.coli (EAggEC). Bakteri ini melekat kuat pada mukosa

usus halus dan menyebabkan perubahan morfologi yang khas. Bagaimana

mekanisme timbulnya diare masih belum jelas, tetapi sitotoksin mungkin

memegang peranan.

Enteroinvasive E.coli (EIEC). Secara serologi dan biokimia mirip dengan

Shigella. Seperti Shigella, EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi didalam

sel epitel kolon.

Enterohemorrhagic E.coli (EHEC). EHEC memproduksi verocytotoxin (VT) 1

dan 2 yang disebut juga Shiga-like toxin yang menimbulkan edema dan

perdarahan diffuse di kolon. Pada anak sering berlanjut menjadi hemolytic-

uremic syndrome.

Shigella spp. Shigella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon,

menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang

masuk kedalam alian darah. Faktor virulensi termasuk : smooth

lipopolysaccharide cell-wall antigen yang mempunyai aktifitas endotoksin

serta membantu proses invasi dan toksin (Shiga toxin dan Shiga-like toxin)

yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menimbulkan watery

diarrhea

Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni). Manusia terinfeksi melalui kontak

langsung dengan hewan (unggas, anjing, kucing, domba dan babi) atau dengan

feses hewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan

air. Kadang-kadang infeksi dapat menyebar melalui kontak langsung person to

person. C.jejuni mungkin menyebabkan diare melalui invasi kedalam usus

halus dan usus besar.Ada 2 tipe toksin yang dihasilkan, yaitu cytotoxin dan

heat-labile enterotoxin. Perubahan histopatologi yang terjadi mirip dengan

proses ulcerative colitis.

Vibrio cholerae 01 dan V.choleare 0139. Air atau makanan yang

terkontaminasi oleh bakteri ini akan menularkan kolera. Penularan melalui

person to person jarang terjadi.

V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan

menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan diare. Toksin kolera ini sangat

mirip dengan heat-labile toxin (LT) dari ETEC. Penemuan terakhir adanya

enterotoksin yang lain yang mempunyai karakteristik tersendiri, seperti

accessory cholera enterotoxin (ACE) dan zonular occludens toxin (ZOT).

Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan kedalam lumen usus.

Salmonella (non thypoid). Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus.

Enterotoksin yang dihasilkan menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan

mukosa yang menimbulkan ulkus, akan terjadi bloody diarrhea

2. Parasit

Giardia lamblia. Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogensis

masih belum jelas, tapi dipercayai mempengaruhi absorbsi dan metabolisme

asam empedu. Transmisi melalui fecal-oral route. Interaksi host-parasite

dipengaruhi oleh umur, status nutrisi,endemisitas, dan status imun. Didaerah

dengan endemisitas yang tinggi, giardiasis dapat berupa asimtomatis, kronik,

diare persisten dengan atau tanpa malabsorbsi. Di daerah dengan endemisitas

rendah, dapat terjadi wabah dalam 5 – 8 hari setelah terpapar dengan

manifestasi diare akut yang disertai mual, nyeri epigastrik dan anoreksia.

Kadang-kadang dijumpai malabsorbsi dengan faty stools,nyeri perut dan

gembung.

Entamoeba histolytica. Prevalensi Disentri amoeba ini bervariasi,namun

penyebarannya di seluruh dunia. Insiden nya mningkat dengan bertambahnya

umur,dan teranak pada laki-laki dewasa. Kira-kira 90% infksi asimtomatik

yang disebabkan oleh E.histolytica non patogenik (E.dispar). Amebiasis yang

simtomatik dapat berupa diare yang ringan dan persisten sampai disentri yang

fulminant.

Cryptosporidium. Dinegara yang berkembang, cryptosporidiosis 5 – 15% dari

kasus diare pada anak. Infeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan

asimtomatik pada anak yang lebih besar dan dewasa. Gejala klinis berupa

diare akut dengan tipe watery diarrhea, ringan dan biasanya self-limited. Pada

penderita dengan gangguan sistim kekebalan tubuh seperti pada penderita

AIDS, cryptosporidiosis merupakan reemerging disease dengan diare yang

lebih berat dan resisten terhadap beberapa jenis antibiotik.

Microsporidium spp

Isospora belli

Cyclospora cayatanensis

3. Virus

Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). Beberapa jenis virus

penyebab diare akut :

Rotavirus serotype 1,2,8,dan 9 : pada manusia. Serotype 3 dan 4 didapati pada hewan

dan manusia. Dan serotype 5,6, dan 7 didapati hanya pada hewan.

Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau water

borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.

Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa

Adenovirus (type 40, 41)

Small bowel structured virus

Cytomegalovirus

4. Helminths :

Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa

dan larva, menimbulkan diare.

Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ

termasuk intestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan

perdarahan usus..

Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama jejunu,

menyebabkan inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea

dan nyeri abdomen.

Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan appendix.

Infeksi berat dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.

Tabel 2 :

Tipe Diare Yang Ditimbulkan

Oleh Enteropatogen (Modifikasi

dari 9) Enteropatogen

Acute Watery Dysentry Persistent

Bakteri :

V.cholerae

ETEC, EPEC

EIEC

EHEC

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Shigella,Salmonella

C.jejuni,Y.enteroclitica

C.defficile

M.tuberculosa

Aeromonas

(+)

(+)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

Virus :

Rotavirus

Adenovirus (type 40,41)

Smaal Bowel Structured

virus

Cytomegalovirus

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Protozoa :

G.lamblia

E.histolytica

C.parvum

Microsporidium spp

Isospora belli

Cyclospora cayatenensis

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Cacing :

Strongyloides stercoralis

Schistosoma spp

Capilaria philippinensis

Trichuris trichuria

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

(+)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Pola mikro organisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat dan

waktu. Di negara maju penyebab paling sering Norwalk virus, Helicobacter jejuni,

Salmonella sp, Clostridium difficile, sedangkan penyebab paling sering di negara

berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC), Rota virus dan V. cholerae

2.4. Patofisiologi

Sebanyak sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari luar

(diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya). Sebagian

besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan diresorbsi kembali di usus halus dan sisanya

sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus

besar akan diresorbsi, sehingga tersisa jumlah 150-250 ml cairan yang akan ikut membentuk

tinja.

Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain,

misalnya saja, cairan intra luminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus secara

mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu

henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan

makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain

terganggu.

2.5.Patogenesis

Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah faktor

kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk

mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri atas

faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman

lambung, motilitas usus, imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi

mukosa, dan enzim pencernaan.

Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella terbukti dapat menyebabkan serangan

infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V.

cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala penyakit,

serta mengurangi absorbsi elektrolit, tambahan lagi akan mengurangi kecepatan eliminasi

sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis

pada mereka yang kekurangan IgA, demikian pula diare yang terjadi pada penderita

HIV/AIDS karena gangguan imunitas. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus

dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan terjadi sekresi antibodi.

Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi

yang dapat merusak sel mukosa, kemampan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi

cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat

menginduksi diare.

Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri diklasifikasikan menjadi:

Infeksi Non-Invasi

Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery

diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang

bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non invasi misalnya V. cholera non 01, V. cholera 01

atau 0139, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringens, Stap. aureus, B. cereus,

Aeromonas spp., V. cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus

15-30 menit sesudah diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan yang

berlebihan Nikotinamid Adenin Dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan

kadar adenosin 3′,5′-siklik mono phospat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi

aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium

dan kalium.

Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pimpa Na tidak terganggi,

karena itu keluarnya ion Cl- (disertai ion HCO3-, H2O, Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh

meningkatnya absorbsi ion Na (diiringi oleh H2O, K+, HCO3-, dan Cl-). Kompensasi ini dapat

dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus.

Glukosa tersebut diserap bersama air, sekaligus diiringi oleh ion Na+, K+, Cl- dan HCO3-.

Inilah dasar terapi oralit per oral pada kolera.

Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan keluar secara deras

dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik voluminial

(watery diarrhea).

ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST). LT

bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang

terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan

E. coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V. cholerae.

Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan

menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare

yang singkat dan dahsyat.

Infeksi Invasif

Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. Bakteri

invasif misalnya: Enteroinvasive E. coli (EIEC), Salmonella spp., Shigella spp., C. jejuni, V.

parahaemolyticus, Yersinia, C. perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C.

difficile, Campylobacter spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa

nekrosis dan ulserasi. Sifat diarena sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan

lendir dan darah. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi

sebagai suatu diare sekretorik. Pada pemerksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit dan

leukosit.

Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut

Karakteristik Inflamatory Non-Inflamatory Penetrating

Gambaran Tinja Berdarah, mukus

volume sedang

Leukosit PMN

Berair

Volume>>>

Leukosit (-)

Mukus

Volume sedikit

Leukosit MN

Demam + - +

Nyeri Perut + - ±

Dehidrasi + +++ ±

Tenesmus + - -

Komplikasi Toksik Hipovolemik Sepsis

(Zein, 2004)

2.6.Manifestasi Klinis

Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare

atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja

manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari

manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus, atau melalui

aktivitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal.

Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/produksi toksin akan menyebabkan diare

sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa demam

yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair.

Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman

yang terkontaminasi.

Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang

adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan

renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang

lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata

menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi

serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.

Sedangkan kehilangan bikarbonas, menyebabkan perbandingan bikarbonas dan asam

karbonas berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan

merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa

(pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas

agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang

berat dapat berupa renjatan denga tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt,

tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung

eksterimitas dingin, dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga

dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan

timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis

tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.

Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pada

pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkkulasi paru-paru.

Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang

menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan

gejala mual, muntah dan demama yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare disertai

darah dan lendir.

Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan

berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir, dan

anamnesis/observasi bentuk diare.

Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan

nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc.Burney dengan gejala seperti apendisitis

akut.

Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiter’s

syndrome (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella,

Campylobacter, Shigella, dan Yersinia. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic

syndrome. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain

hepatitis virus akut, listeriosis, legionellosis, dan toksik renjatan sindrom.

Tabel Epidemi Diare Akut

Sarana Bakteri Patogen

Air Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia, Cryptospordium

(termasuk makanan yang dicuci dengan air tersebut).

Makanan

Unggas Salmonella, Campylobacter, dan Shigella spp.

Sapi, juice buah yg tidak

dipasteurisasi

Enterohemoragic escherichia coli

Babi Cacing pita (tape worm)

Sea food dan kerang V. cholerae non 01, V. parahaemolyticus; vibrio spp,

Salmonella spp., Aeromonas spp, Hepatitis A,B,C.

Keju, susu Listeria spp.

Telur Salmonella spp.

Mayoinase + makanan &

cream

Staphylococcus dan Clostridium

Nasi goreng Bacillus cereus

Berrie segar Cycklospora spp.

Sayuran atau buah-buahan

kaleng

Clostridium spp.

Kecambah Enterohemorrhagic E. coli dan Salmonella spp.

Lingkungan

Hewan ke manusia Salmonella, Campylobacter, Cryptosporodium, Giardia spp.

Manusia ke manusia

(termasuk seksual kontak)

Semua bakteri enterik, virus, parasit.

Rumah sakit/antibiotik C. difficile

Kolam renang Giardia dan Crytosporodium spp.

Wisatawan asing E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia,

Entamoeba histolytica.

2.7.Pemeriksaan Penunjang

Darah

- Darah perifer lengkap

- Ureum, kreatinin

- Serum elektrolit: Na+, K+, Cl-

- Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa

(pernafasan Kussmaull)

- Immunoassay: toksin bakteri (C. difficile), antigen virus (rotavirus), antigen protozoa

(Giardia, E. histolytica)

Feses

- Feses lengkap (mikroskopis: peningkatan jumlah lekosit di feses pada inflamatory diarrhea;

parasit: amoeba bentuk tropozoit)

Pemeriksaan penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi, karena

dengan tata cara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitif.

2.8.Diagnosis

Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostik etiologi bila anamnesis, manifestasi

klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongya.

Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis:

1. Bentuk feses (watery diarrhea atau inflammatory diare)

2. Makanan dan minuman 6-24 jam terakhir yang dimakan/minum oleh penderita.

3. Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh karena

keracunan makanan atau pencemaran sumber air.

4. Dimana tempat tinggal penderita.

5. Pola kehidupan seksual.

Umumnya diare akut besifat ringan dan merupakan self-limited disease. Indikasi untuk

melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu diare berat disertai dehidrasi, tampak darah pada

feses, panas > 38,5o C diare > 48 jam tanpa tanda-tanda perbaikan, kejadian luar biasa (KLB).

Nyeri perut hebat pada penderita berusia > 50 tahun, penderita usia lanjut > 70 tahun, dan

pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah.

2.9.Penatalaksanaan

Terapi untuk GEA merupakan terapi untuk diare akut sebagai manifestasinya. (Farthing,

2008; DuPont, 1997)

Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas:

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

2. Memberikan terapi simptomatik

3. Memberikan terapi definitif

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat,

yaitu:

Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan

karena tersedia cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila

dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja.

Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh diberkan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya

ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik.

Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare akut awal yang ringan,

tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak

terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya.

Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak

diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan

dapat dihitung dengan memakai cara:

BJ Plasma dengan memakai rumus:

Kebutuhan cairan:

BJ Plasma – 1.025   x BB (Kg) x 4 ml

0.001

Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis:

- Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X KgBB

- Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X KgBB

- Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X KgBB

Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor

sebagai berikut:

Pemeriksaan Skor

Rasa haus/muntah 1

Suara serak 2

Kesadaran apatis 1

Kesadaran somnolen, sopor atau koma2

Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2

Frekwensi Nadi > 120 x/menit 1

Frekwensi nafas > 30 x/menit 1

Turgor kulit menurun 1

Facies cholerica/wajah keriput 2

Ekstremitas dingin 1

Washer’s woman’s hand 1

Sianosis 2

Umur 50-60 tahun -1

Umur > 60 tahun -2

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter

Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat

melalui oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang

komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa, 3.5 gr NaCl, 2.5 gr Na bikarbonat dan 1.5 gr KCl

per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah

disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak ada, cairan

rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam, ½ sendok

teh baking soda, dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus

jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Cairan per oral juga digunakan untuk

mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.

Jadwal pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ

plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya jelas agar

tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni

untuk jam ke-3, didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan

rehidrasi inisial sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.

2. Memberikan terapi simptomatik

Obat anti diare:

a. Kelompok antisekresi selektif

Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang

bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat

bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit

sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini

tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang

dapat pula digunakan lebih aman pada anak.

b. Kelompok opiat

Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan

atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3

– 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi

penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi

feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup

aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala

demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

c. Kelompok absorbent

Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas

dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui

efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat

merangsang sekresi elektrolit.

d. Zat Hidrofilik

Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium,

Karaya (Strerculia),Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan

cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak

dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari

dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.

Probiotik

Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces

boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang

positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan

keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat.

3. Memberikan terapi definitif

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40%

kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian

antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam,

feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan,

persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien

immunocompromised. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

- V. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x

3 tab, kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau

golongan Fluoroquinolon.

- ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari.

- S. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr

- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau

Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari, atau Ciprofloksasin 2 x

500 mg selama 14 hari.

- Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin

oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari.

- Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.

- Helicobacter jejuni (C. jejuni): Eritromisin, dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg, anak: 30-

50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama

5-7 hari.

- Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari.

- Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr

selama 5 hari.

- Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari

- Virus: simptomatik dan suportif.

2.10. Komplikasi

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada usia

lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak

sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial

mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.

Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik

yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada

ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila

penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh

EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-

14 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan

obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.

Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare

karenaCampylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.

2.11. Prognosis

Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan

morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan

mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalits

berhubungan dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan

mortalitas 1,2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.

BAB III

Kesimpulan & Saran

3.1.Kesimpulan

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang

maupun negara maju. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan

keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi

bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan

dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik dapat diberikan

karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. Prognosis diare akut

infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Dengan higiene dan

sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan diare infeksi bakteri.

3.2.Saran

Pencegahan

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat

dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan

setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus

diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.

Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian

khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang

digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang

keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus

dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus

diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan

menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi.

Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada

buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk

susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan

dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi,

setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare

infeksius, tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang

tersedia adalah untuk V. colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu

efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif,

dan durasi imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif

dan sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %,

hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid

oral telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan

efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.

Daftar Pustaka

1. Ahlquist David A, Camilleri M. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th edition. Braunwald, Fauci, Kasper et all (Editor). 2001.

2. Hendarwanto. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sarwono WP (Editor), Balai Penerbit UI, 2000.

3. Naskah lengkap penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2007.

4. Powel Don W: Approach to the patient with diarrhea. Dalam buku: Text book of Gastroenterology, 4th edition. Yamada T (Editor). Limphicot Williams & Wiekeins Philadelphia. USA. 2003.