SEORANG PEREMPUAN 24 TAHUN

DENGAN GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh :

Maulan Saputra

J500080112

Pembimbing:

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA / RSJD SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Nn. NF

2. Umur : 24 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Madiun

5. Pekerjaan : Tidak bekerja

6. Status Perkawinan : Belum menikah

7. Agama : Islam

8. Suku : Jawa

9. Pendidikan : SMA

10. Tanggal Masuk RS : 14 Juni 2013

11. Tanggal Periksa : 16 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 di Bangsal

Sembodro.

2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 dengan ayah kandung

pasien, Tn. J , 55 tahun.

A. Keluhan Utama

Pasien sering mengamuk dan membanting barang-barang

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Alloanamnesis dari Tn. J, selaku ayah kandung pasien. Pasien

dibawa ke RSJD surakarta oleh Tn. J karena pasien mengamu dan

membanting barang-barang yang ada dirumahnya. Pasien mengamuk

1

setiap jam 12 ke atas, pasien tiba-tiba marah, berteriak kemudian bangun

dan membanting barang-barang disekitarnya.

Pasien sudah kambuh 3 kali ini selama tahun 2009-2013 dengan

total 3 kali masuk RSJD surakarta. Pasien berperilaku suka mengamuk

sejak tahun 2009, awalnya karena ibu pasien terlalu irit, tiap meminta

sesuatu tidak pernah dituruti terkadang sampai dibentak agar tidak manja,

namun tidak pernah sampai dipukul. Sejak saat itu pasien mulai murung,

sering berbicara sendiri, mengamuk, berteriak dan membanting barang

disekitarnya.

Untuk minum obat setelah kambuh yang pertama, ayah pasien

hanya memberi 1 kali sehari sebanyak 3 macam obat dari jatah yang

seharusnya diminum diminum sebanyak 3 kali sehai. Tn. J mengaku hanya

memberikan obat 1 kali sehari dengan alasan jika diberikan obat lebih dari

1 kali akan membuat pasien jadi kaku.

2. Autonamanesis

Pasien awalnya mengenalkan dirinya dengan nama Agnes monica,

namun, lalu mengakui nama sebenarnya adalah Nn. NF. Pasien

mengetahui jika berada di RSJD surakarta, dibawa kemari oleh ayahnya

karena mengamuk. Pasien berkata bahwa dia edan, pasien mengakui dia

sering mengamuk karena tidak suka dengan orang bodoh, orang bodoh itu

adalah ibunya. Pasien bercerita pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit

dia membuat puding untuk ibunya yang sakit komplikasi, puding tersebut

terbuat dari gula tropicana dan susu diabetasol, namun oleh ibunya puding

tersebut di biarkan saja hingga basi dan di buang oleh ibunya, sehingga

pasien merasa sangat tersinggung lalu membentak dan mengamuk.

Pada pagi harinya pasien berpura-pura mau mencekik neneknya,

pasien mengaku hal tersebut hanya untuk menggoda neneknya, kemudian

ayah pasien memarahinya. Tidak berpa lama kemudian pasien menggoda

neneknya kembali dengan membawa pisau dan berpura-pura menusuk ke

neneknya, kemudian neneknya ketakutan dan berteriak NF kumat.. NF

2

kumat.. mendngar hal tersebut pasien merasa tersinggung kemudian

pasien mengamuk dan membentak neneknya. Pasien kemudian dimarahi

dan ditampar oleh ayahnya, kemudian oleh ayah pasien dibawa ke RSJD

surakarta.

Pasien mengaku lulusan SMA dan setelah lulus bekerja sebagai

sales promotion girl mesin cuci lux sindo raya. Pasien menjual berbagai

tipe mesin cuci dengan berbagai harga. Pasien sering meminta dibelikan

bedak dan lipstik wardah kepada ayahnya untuk menunjang

penampilannya agar terlihat cantik. Sebenarnya pasien ingin melanjutkan

kuliah di fakultas seni dan bahasa UNESA. Namun diperbolehkan oleh

ayahnya karena ayah pasien bodoh dan tidak pernah sekolah. Pasien

mengaku sangat sedih dan marah karena tidak boleh sekolah.

Pasien mengaku pernah dibawa ke RSJD surakarta sebanyak 3 kali,

pertama pada tahun 2003 karena pasien kerasukan jin. Ini disebabkan

karena salah seorang keluarga pasien menebang pohon mahoni dekat

rumahnya, namun pasien tiidak ingat apa yang terjadi saat dia kerasukan

jin tersebut. Pasien merasa mendengar bisikan memanggil nama teman

masa kecilnya yang pintar. Secara mendadak, pasien bercerita bahwa dia

dibawa ke RSJD surakarta karena marah-marah dan ingin bunuh diri

dengan menyayat nadi tangannya dengan pisau. Pada tahun 2008 pasien

tidak di izinkan kuliah di UNESA. Dan pada tahun 2013 pasien

mengamuk karena malu, saat beli buah di hypermart, ayahnya membayar

di tempat penimbangan, bukan di kasir. Pasien merasa harga dirinya jatuh

dan mengatakan ayahnya goblok.

Pasien menyatakan kalau tidak percaya tuhan, tapi percaya tentang

sains. Pasien suka membeli buku sains dan memperlihatkan ke orang lain

agar orang lain pintar seperti dirinya. Saat ditanya apa cita-cita pasien,

pasien menjawab pemimpin. Di bangsal sembodro pasien mengaku

sebagai bu lurah (pemimpin).

3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya, dirawat 3 kali di RSJD

surakarta dengan keluhan serupa. Terakhir seminggu yang lalu.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Penggunaan zat psikoaktif disangkal.

3. Riwayat gangguan medik

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat konsumsi obat psikotik : diakui, saat dirawat di RSJ

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien merupakan

anak kandung dari ayahnya (Tn.J) dan ibunya sebelum menikah dengan

ayahnya, ibunya pernah menikah dan memiliki 2 orang anak, mereka

semua tinggal serumah. Pasien lahir secara normal di lahirkan di bidan.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusiannya dan

dan diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal tidak pernah

menderita sakit berat.

3. Masa anak pertengahan (4 tahun –11 tahun)

Pasien memiliki beberapa teman. Pasien dapat mengikuti pelajaran di

sekolah dasar dengan baik dan rajin beribadah.

4. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja)

4

Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SMA. Selama masa sekolah,

pasien tergolong siswa yang baik dan mampu menyelesaikan setiap

tahapan sekolah. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai SPG mesin cuci.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien mengau belum menikah.

c. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan hingga SMA,tidak pernah

tinggal kelas.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam dan rajin beribadah

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jens, mengaku pernah memiliki pacar.

f. Riwayat kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

g. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum

6. Riwayat Keluarga

Terdapat saudara 1 ibu yang mmenderita sakit serupa (gangguan jiwa)

Pohon Keluarga :

5

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Mengalami gangguan jiwa

: Meninggal dunia

: Pasien

: Tinggal 1 rumah

7. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan, 24 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri

cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pada saat wawancara pasien hiperaktif, kontak mata kurang,

distractibilitas.

3. Pembicaraan

Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan secara tiba-tiba

sering menggunakan bahasa Jawa, nada dan artikulasi baik, serta

volume suara sedang.

6

4. Sikap terhadap pemeriksa

Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kurang kooperatif dan pasien

sering bertingkah tidak mau diam.

B. Mood dan afek

1. Mood : Senang

2. Afek : Tumpul

3. Keserasian : Tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran

Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

Kualitatif : berubah

2. Orientasi

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada dirumah

sakit jiwa

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.

3. Daya ingat :

Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat teman-teman masa

kecilnya

Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kapan dan dengan

siapa pasien datang.

Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja,

kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada

pasien.

4. Konsentrasi dan perhatian : baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : baik

7

6. Pikiran abstrak : baik

7. Kemampuan visuospasial : baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan

dan minum sendiri.

D. Persepsi

1. Halusinasi : (+) visual dan auditorik

2. Ilusi : (-)

3. Derealisasi : (-)

4. Depersonalisasi : (-)

E. Pikiran

1. Isi pikir : waham (+), waham magic mystic, waham

kebesaran.

2. Bentuk pikir : non realistik

3. Arus : Logorhe, Asosiasi longgar

F. Pengendalian impuls

Baik

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial : baik

2. Uji Daya Nilai : baik

3. Penilaian Realita : baik

4. Tilikan/ Insight : derajat III

H. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

8

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus :

1. Keadan umum : compos mentis E4V5M6

2. Vital Sign

a. Tekanan darah : 120/90 mmHg

b. Nadi : 72 x/menit

c. Suhu : 36,70 C

d. Pernapasan : 20 x/menit

B. Neurologi :

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan C5-T1 5 5

5 5

Tonus : N N

N N

Reflek fisiologis: +2 +2

+2 +2

Reflek patologis: - -

- -

Nervus cranialis : dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan usia 24 tahun, sesuai umur, cukup rapi, dibawa

oleh ayahnya karena mengamuk dan membanting barang-barang. Pasien

sudah 3 kali ini selama 2009-2013. Awalnya pasien murung, ngomong

9

sendiri kemudian mengamuk, berteriak-teriak lalu membanting barang-

barang. Riwayat minum obat tidak teratur.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan perilaku hiperaktif,

selalu bertingkah dan tidak mau diam, kesadaran kualitatif berubah,

mood senang, afek tumpul, halusinasi visual dan auditorik, asosiasi

longgar pada arus pikirnya dengan pembicaraan logorhe, waham magic

mystic dan waham kebesaran, bentuk non realistik dengan tilikan derajat

III. Dari pemeriksaan fisik tidak di temukan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang

epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik

(F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif

misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif,

dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Dari status mental didapatkan perilaku hiperaktif, distraktibilitas,

mood senang namun afek tumpul, halusinasi visual dan auditorik, arus pikir

asosiasi longgar dan logorhe, waham magic mystic dan waham kebesaran,

serta tilikan derajat III. Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria

PPDGJ III, untuk Aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis f.31.2

(Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik).

Aksis II, Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3)

Aksis III, Tidak ada diagnosis

Aksis IV, Masalah ekonomi

10

Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan

skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 40-31

dengan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.31.2 (Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan

gejala psikotik)

Aksis II : F.60.3 (Gangguan kepribadian emosional tak stabil)

Aksis III : Belum ada diagnosis

Aksis IV : Masalah ekonomi

Aksis V : GAF 40-31

Diagnosis banding : - F.30.2 (mania dengan gejala psikotik)

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan

2. Psikologik:

a. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik, visual)

c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir dan arus pikir)

d. Gangguan penilaian realita

X. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Haloperidol 2 x 5 mg

2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

3. Chlorpomazin 1 x 100 mg

B. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

11

a. Penjelasan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol setelah pulang dari perawatan.

c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

2. Terhadap keluarga

a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga

mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat

mendukung kearah kesembuhan.

b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam

pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur,

dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan

memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

XI. PROGNOSIS

Kriteria Good prognosis Poor prognosis

1.Onset Jelas, akut Muda

2.Faktor pencetus Jelas

3.Riwayat sosial dan

pekerjaan premorbid

Baik

4.Gangguan mood Ada

5. Mempunyai

pasangan

Tidak punya pasangan

6.Riwayat keluarga

skizofrenia

Didapatkan keturunan

pada keluarga

7.Gejala positif/negatif Positif Negative

8.Tanda dan gejala

neurologis

_ _

12

9.Remisi dalam 3 tahun Ada

10.Relaps Ada

11.Trauma perinatal Tidak ada

12. Riwayat

Penyerangan

Ada

Kesimpulan Prognosis

1. Qua ad vitam : dubia ad bonam

2. Qua ad sanam : dubia ad bonam

3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

13