Presentasi Kasus

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK TANPA GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh :Marwan SofyanG99112092

Penguji :dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA 2013LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. EUmur: 30 tahunJenis kelamin: WanitaAlamat: Pacitan, Jawa TimurPekerjaan: Wiraswasta (berjualan di kantin sekolah)Pendidikan : SMKStatus Perkawinan: Sudah MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal Masuk RS: 1 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 7 Juli 2014

B. RIWAYAT PSIKIATRI Didapatkan autoanamnesis yang dilakukan di BangsalDrupadiRumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 7 Juli 2014. Alloanamnesis dilakukan terhadap ayah pasienTn. W, yang tinggal serumah dengan pasien.I. Keluhan UtamaPasien tidak mau makanII. Riwayat Penyakit Sekarang1. AutoanamnesaPasien merupakan seorang laki-laki yang saat ditanyai identitasnya, pasien mengaku bernama Tn. JR, berusia 19 tahun. Perawatan diri pasien cukup baik. Saat ditanyai, pasien mau menjawab pertanyaan. Saat ditanyakan tentang keadaan pasien, pasien menjawab merasa lebih tenang semenjak dirawat dirumah sakit.Pasien mengatakan dibawa oleh keluarganya ke RSJD Surakarta karena suka mengamuk dan marah-marah sehingga keluarganya khawatir. Pasien mengaku sering marah-marah karena berselisih paham dengan orangtuanya akan masalah pekerjaan. Pasien dan orang tuanya bekerja sebagai pedagang unggas di pasar. Pasien mengaku sering meninggalkan unggas dipasar karena merasa sudah menjualnya meskipun sebenarnya belum laku terjual. Pasien juga sering melepaskan unggas-unggasnya karena pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk melepaskan unggas-unggas tersebut. Bisikan itu didengar pasien kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Bisikan ini hilang timbul, tidak selalu didengar pasien. Jumlahnya hanya satu orang dan menurut pasien suara bisikan ini berasal dari tetangga laki-laki pasien. Hal ini membuat pasien sering bertengkar dengan tetangganya tersebut. Setelah mendengar bisikan-bisikan ini pasien menjadi merasa takut. Pasien juga mengaku merasa sering diikuti oleh tetangganya tersebut, bahkan pasien merasa bahwa tetangganya tersebut ingin menyembelih pasien. Oleh sebab ini pasien bahkan sampai memukul tetangganya itu. Pasien tidak merasa dirinya dikendalikan oleh kekuatan lain ataupun pikirannya dapat diketahui orang lain. Pasien mengatakan, selain menyuruh untuk melepaskan unggas, bisikan tersebut juga sering menghina pasien "banci". Hal ini dipicu karena kira-kira sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien batal dijodohkan dengan tetangganya. Setelah itu pasien karena merasa kecewa kemudian berhubungan seksual dengan seorang psk laki-laki. Semenjak itu pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang menghina pasien "homo" dan "banci . Pasien mengaku semenjak SD, pasien sering melakukan hubungan seksual dengan adik dan tetangganya. Oleh sebab itu pasien menjadi selalu merasa berdosa dan merasa durhaka terhadap kedua orang tuanya. Pasien merasa dengan mendekatkan diri kepada Tuhan dan dirawat dirumah sakit, pasien dapat menebus kesalahannya dan dosanya dapat diampuni.Kontak mata pasien cukup dan ketika diajak bicara suara dan intonasinya cukup keras, artikulasi jelas. Perhatian dan konsentrasi pasien baik. Ketika ada orang lain yang lewat ketika pasien sedang diajak bicara, pasien masih bisa berkonsentrasi menjawab pertanyaan terhadap pemeriksa dengan mempertahankan kontak mata.

2.AlloanamnesaAloanamnesa dilakukan dengan Tn K selaku kakak pasien yang tinggal serumah dengan pasien. Tn K mengatakan pasien dibawa ke RSJD karena sejak 3 minggu yang lalu karena pasien sering mengamuk. Selain itu, pasien juga sering tampak ketakutan dan sering mondar-mandir. Semenjak sakit, pasien menjadi malas dan menjauhi keluarganya. Pasien sering bertengkar dengan keluarga dan tetangganya. Pasien tidak pernah melukai diri sendiri namun sering bertengkar dan pernah sampai melukai orang lain orang lain. Sebelumnya pasien juga pernah mondok di RSJD 2x yaitu pada tahun 2012 dan 2013. Namun, pasien tidak rutin kontrol dan minum obat. Keluarga mengaku pasien sering kambuh pada saat yang hampir sama yaitu menjelang bulan Ramadhan. Keluarga juga mengaku pasien sering kambuh karena hal yang sama yaitu masalah asmara. Keluarga pasien mengaku setelah pasien berkuliah di luar kota, pasien menjadi sering diam dan menyendiri namun keluarga pasien tidak tahu apa penyebabnya. Pasien sempat kuliah sampai semester 3 namun berhenti karena dirawat di RSJD. Sebelum sakit, pasien jarang mengikuti kegiatan masyarakat. Pasien tidak memiliki banyak teman dan jarang terbuka tentang perasaanya dengan keluarga. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sempat beberapa kali dijodohkan, namun semuanya batal. Semenjak itu pasien menjadi sering marah dan menarik diri dari keluarga.Riwayat Penyakit Sebelumnyaa. Riwayat ganguan psikiatri sebelumnya (+) 10 bulan yang lalu b. Kondisi medis1. Riwayat hipertensi : disangkal2. Riwayat diabetes mellitus: disangkal3. Riwayat trauma kepala: disangkalc. Riwayat gangguan neurologis1. Riwayat kejang : disangkal2. Riwayat pingsan: disangkald. Riwayat penyalahgunaan zat atau obat1. Alkohol: disangkal2. Rokok: disangkal3. Napza: disangkalIII. Riwayat Gangguan Psikiatri pada KeluargaTidak ada riwayat penyakit serupa pada keluargaIV. Riwayat Kehidupan Pribadia. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Menurut keluarga, pasien lahir secara normal ditolong bidan di rumah sakit, dan tidak ditemukan cacat fisik. Pasien sejak kecil sudah diasuh oleh orangtuanya.b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien.c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, mulai terlihat kepribadian pasien, rajin dan memiliki banyak teman, dan Tidak ada kesulitan menerima ilmu di sekolah, tidak pernah tinggal kelas.d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien lanjut sekolah sampai SMK. Setelah itu pasien bekerja.e. Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai penjual makananf. Riwayat Pendidikan Pasien lulus SMKg. Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah sebanyak 1x, belum pernah bercerai. Usia pernikahan kurang lebih sudah 10 tahun dan menurut pasien tidak pernah ada masalah besar dalam keluarganya.h. Riwayat AgamaPasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien cukup taat beribadah.i. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Pasien sebelumnya tinggal di Pringgodani, tetapi kemudian pindah ke Pacitan bersama ayahnya.

V. Genogram

Keterangan :: laki-laki: perempuan: laki-laki meninggal: perempuan meninggal: pasien

VI. Situasi Sekarang Sebelum pasien sakit dan tinggal di RSJ, pasien tinggal dengan ayah, ibu, di Madiun. C. STATUS MENTAL I. Gambaran Umuma. PenampilanPasien adalah seorang perempuan 24 tahun, tampak sesuai umur,perawatan diri cukup rapi, memakai seragam RSJD.b. Psikomotorhiperaktifc. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia menjawab.d. PembicaraanPasien menjawab dengan volume keras dan intonasi jelas serta artikulasi yang jelas. II. Kesadarana. Kuantitatif: Composmentis, E4V5M6b. Kualitatif: Tidak BerubahIII. Alam Perasaan a. Mood: hipotimikb. Afek: menyempitc. Keserasian: serasid. Empati : dapat dirabarasakanIV. Gangguan Persepsia. Halusinasi : (+) auditorikb. Ilusi: (-)c. Depersonalisasi : (-)d. Derealisasi: (-)V. Proses Pikira. Bentuk pikir: realistikb. Arus pikir: koherenc. Isi pikir: preokupasi terhadap najisVI. Kesadaran dan Kognisia. Orientasi 1. Orang:tidak terganggu2. Tempat: tidak terganggu3. Waktu: tidak terganggu.b. Daya ingat1. Jangka panjang: baik,, pasien dapat menyebutkan riwayat pendidikannya2. Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat makan sarapan.3. Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan meja kursi jeruk yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.c. Daya konsentrasi dan perhatian1. Konsentrasi: baik2. Perhatian : baikd. Kemampuan abstrakPasien mengerti arti peribahasa yang ditanyakan pemeriksa.e. Kemampuan menolong diri sendiriBaik, pasien dapat makan,minum, mandi, dan istirahat sendiri.f. TilikanTilikan derajat IVg. Taraf dapat dipercayaInformasi yang diberikan pasien dapat dipercaya.D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTI. Status Internaa. Kesan Utama: composmentis, kesan normoweightb. Vital SignTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 88x/menitSuhu: 36,5oCRespirasi : 20x/menitKesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal II. Status Neurologia. Fungsi Kesadaran: GCS E4V5M6b. Fungsi Luhur: baikc. Fungsi Kognitif: baikd. Fungsi Sensorik: baikNN

NN

e. Fungsi Motorik: baikKontraksi Otot+5+5

+5+5

Tonus OtotNN

NN

Reflek Fisiologis+2+2

+2+2

Reflek Patologis--

--

f. Nervus Cranialis: N III, VII,XII dalam batas normal Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien adalah seorang perempuan 24 tahun datang dibawa keluarga karena sering marah dan mengamuk sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga sering terlihat bingung, mondar-mandir dan sedikit tidur. Sebelumnya, pasien pasien pernah mondok di RSJD Surakarta karena depresi akibat tidak bisa melanjutkan kuliah seperti teman-temannya. Pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri dan suka berfikir tentang masa depannya yang suram. Pasien menjadi mudah tersinggung.Perawatan diri pasien cukup baik, memakai seragam RSJD dan menggunakan sandal. Saat ditanyai pasien bersedia menjawab. Pasien tampak hiperaktif.Orientasi tempat, waktu, dan situasi tidak terganggu. Pasien kooperatif. Mood pasien senang dengan afek meningkat. Dari bentuk pikiran tampak realistik, preokupasi masalah pendidikannya, dan terdapat logorrhea. Untuk daya ingat tidak terganggu.Daya konsentrasi sangat mudah dialihkan, perhatian menurun,derajat tilikan IV.Untuk status interna dan neurologi tidak didapatkan kelainan.

F. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.1. Diagnosis Aksis IPadapemeriksaanfisikdanneurologistidakditemukanadanyakelainan yang dapatmengakibatkanterjadinyapenyakitpadasaatini.Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Padapemeriksaan status mental yang didapatkan pada pasienyaitu, kesadaran kualitatif tidak berubah, hiperaktif, moodsenang, afekmeningkat danserasi.Bentuk pikir realistik, arus logorrhea, konsentrasi sangat mudah dialihkan dan perhatian menurun.Secara keseluruhan gejala tersebut timbul satu minggu dan menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial. Sebelumnya pasien pernah menderita depresi dengan tentament suicide.Berdasarkan data-data tersebut di atas, makasesuaikriteria PPDGJ III, untukaksis I, maka pada pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik karena terdapat dua episode, pada waktu dahulu terdapat penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas, saat ini terdapat peningkatan afek disertai penambahan energi, maka pasien ini memenuhi kriteria diagnostik gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F. 31.1).Pedomandiagnostikgangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik:a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk manik tanpa gejala psikotik.b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.2. Diagnosis Aksis IICiri kepribadian anankastik3. Diagnosis Aksis IIITidak ada diagnosis.4. Diagnosis Aksis IVMasalah.5. Diagnosis Aksis VSkala GAF saat ini 60-51, yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I: gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F 31.1)Aksis II: Ciri kepribadian emosional tak stabilAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah pendidikanAksis V: GAF 60-51

H. DIAGNOSIS BANDINGF 25.0 Skizoafektif tipe manik

I. DAFTAR MASALAHI. OrganobiologikTidak adaII. Psikologika. Gangguan perilakub. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)c. Gangguan proses pikir (arus pikir)

J. PENATALAKSANAANA. Psikofarmaka1. Haloperidol3x5mg2. Lithium Carbonate 1x250 mg

B. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.3. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.4. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.5. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.C. Terhadap keluarga1. Memberikanpengertiandan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.

K. PROGNOSISGood PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset lambatX

2.Faktor pencetus jelas

3.Onset akut

4.Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baikX

5.Gangguan mood

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positifX

Poor PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset muda

2.Faktor pencetus tidak jelasX

3.Onset tidak jelasX

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekX

5.Perilaku menarik diri, autistikX

6.Tidak menikah,cerai/janda/duda

7.Riwayat keluargaskizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negatif

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.BanyakrelapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis1. Ad vitam: bonam2. Ad sanam : dubia ad bonam3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

6

4