FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH TINGGI MUSI

Jl. Bangau No.60 Palembang 30113 Telp/Fax. 0711 378171www.sttmusi.ac.id atau www.stiemusi.ac.id

FORMULIR PENDAFTARANJALUR KHUSUS T.A. 2015/2016No. Pendaftaran: 15.201. ..... ..........

(diisi oleh petugas)Jurusan yang dipilih: Teknik Arsitektur Teknik Industri Teknik Informatika

(pilih salah satu) Sistem Informasi Akuntansi

Manajemen

Kelas

: Pagi Sore

* Pilihan kelas sore hanya untuk jurusan T. Industri, T. Informatika, dan S. Informasi

I. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ......................Tempat/Tgl Lahir : .... Jenis Kelamin : L P

Alamat

: .............

........

Telp. . HP. .Agama

: Kristen Katolik Budha Islam Hindu . ....................Anak ke : . dari .. bersaudara

Nama Ayah : ........................................................................................................................ Pekerjaan : .........................................................................................................................

II. DATA SEKOLAH

Asal Sekolah

: ...............................................................................................................Alamat Sekolah: ...............................................................................................................

Jurusan

: IPS IPA Lain: ......................................

III. DATA PRESTASI Prestasi akademik:KelasNilai Rapor Semester 1Nilai Rapor Semester 2

X

XI

Pengalaman berorganisasi:

NoNama organisasiTahunSebagai

Prestasi yang pernah diraih:NoNama Kegiatan/LombaTahunPrestasi

Nama Ayah

:

Alamat

:

Pekerjaan

: PNS, Nama instansi: ......................................................................

Pegawai swasta, Nama perusahaan: ............................................

Wiraswasta, Bidang usaha: .........................................................

Lainnya ...............................

Penghasilan/bln:

Nama Ibu

:

Pekerjaan

: PNS, Nama instansi: ......................................................................

Pegawai swasta, Nama perusahaan: ............................................

Wiraswasta, Bidang usaha: .........................................................

Lainnya ...............................

Penghasilan/bln:

Status Rumah Tinggal: Hak milik Orang tua Kontrak

Kondisi Rumah: Dinding batu Dinding kayu

Setengah batu

Satu Lantai Dua Lantai

Lebih dari dua lantai

Jumlah kendaraan: Motor : ........ bhMobil: .......... bh

Rata-rata Beban Listrik/bln: Rp................................

Demikianlah data ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan kebenaran data ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

, .... Mengetahui/menyetujui:

Pemohon (calon mahasiswa),

Orang tua/Wali,

Keterangan: Formulir dikumpul ke PPMB beserta dengan kelengkapan administrasi dalam amplop coklat PENGUNDURAN DIRI CALON MAHASISWA STT DAN STIE MUSI

Bagi calon mahasiswa baru yang telah mendaftar ulang dan resmi menjadi mahasiswa STT ataupun STIE Musi tahun akademik 2015/2016 dan hendak mengundurkan diri dari pilihan program studi di STT dan STIE Musi dapat dilayani dengan ketentuan :

a. Pengunduran diri dilakukan jika calon mahasiswa sudah terdaftar sebagai mahasiswa dengan telah membayar kewajiban keuangan berupa UP3 dan BPP semester I.

b. Diterima pada program studi (S1) di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui SBMPTN (tes yang dilaksanakan serentak seluruh Indonesia)

a) Persyaratan :

Melampirkan tanda bukti diterima SBMPTN (asli) Kartu ujian SBMPTN 2015 (asli)b) Besar biaya yang dikembalikan adalah sebesar 50% dari yang sudah dibayarkanc) Jatuh tempo pengunduran diri dilayani dengan batas waktu 1 minggu terhitung sejak hasil SBMPTN diumumkan.

c. Uang kewajiban keuangan tidak dikembalikan jika alasannya diterima di perguruan tinggi lain dan tidak sesuai dengan ketentuan di atas.KETENTUAN JALUR KHUSUSSEKOLAH TINGGI TEKNIK DAN SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI MUSI PALEMBANGA. Ketentuan Jalur Khusus NoKeteranganSTTSTIE

1Wajib mengambil waktu kuliahPagi dan Sore (kecuali Teknik Arsitektur hanya kelas pagi)Pagi

2Potongan UP3 25% atau 50% atau 100% untuk kelas pagi UP3 25%atau 50% untuk kelas soreUP3 25%

3USMBebas Ujian Saringan Masuk (USM)Bebas Ujian Saringan Masuk

4Biaya admRp 200.000Rp 200.000

5KuotaTerbatasTerbatas

Peserta yang tidak lolos di Jalur Khusus tidak otomatis disalurkan ke jalur USM. Peserta harus membeli kembali formulir USM dan mengikuti tes dan juga proses seleksi dari awal.

B. Kriteria Peserta1. Tamatan SMA atau SMK pada tahun ini

2. Nilai raport SMA/SMK kelas X dan XI minimal 70 atau 7,0 tiap semester3. Mempunyai prestasi di bidang akademik dan non akademik serta pengalaman organisasiC. Seleksi Penerimaan

Peserta jalur khusus akan diseleksi oleh tim penilai dari Sekolah Tinggi Teknik dan Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Musi Musi. Jadwal Pendaftaran Jalur KhususNoKeteranganJadwal

1Pendaftaran26 Jan 21 Mar 2015

2Seleksi Administrasi23 Mar 4 April 2015

3Pengumuman 6 April 2015

4Registrasi6 27 April 2015

D. Syarat Pendaftaran

Kelengkapan administrasi yang harus dilampirkan pada saat pendaftaran adalah:

1. Mengisi formulir pendaftaran

2. Fotokopi rapor SMA/SMK kelas X dan XI sebanyak 1 lembar (dilegalisir).

3. Surat rekomendasi dari kepala sekolah yang menyatakan potensi calon untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi (asli).4. Fotokopi piagam/sertifikat prestasi dalam kesenian/ olah raga/ keterampilan/dll.

5. Fotokopi piagam/sertifikat pengalaman berorganisasi

6. Fotokopi akte kelahiran sebanyak 1 lembar

7. Pasfoto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Nb :

Biaya administrasi (Rp 200.000) dapat juga di transfer melalui :

Rekening BNI : 0205963378 a.n. Yayasan Musi* Dengan catatan, tanda bukti transfer di fotokopi dan menyerahkan fotokopian dan juga tanda bukti yang asli sebagai lampiran berkas Jalur Khusus ini ke PPMB.

IV. DATA KELUARGA

Rata-rata Nilai Rapor:

Contact Person : Merry Daniaty, S.E. (089610505088)

Johan Gunady Ony, S.E. (08982389834)