clapkas .doc

download clapkas .doc

of 34

  • date post

    23-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    226
  • download

    2

Embed Size (px)

description

pediatri

Transcript of clapkas .doc

PRESENTASI KASUS ANAK

Penyusun

Nurull Huda Binti Abdul Majid (11-2009-098)

Mohd. Nazrul Hafeez ( 11-2009-105)Pembimbing

dr. Jeffry Pattisahusiwa, Sp.A

RSUD R. Syamsudin, SH, Sukabumi

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta

Periode 21 Februari 30 April 2011 LAPORAN KASUS

I. IDENTITASIdentitas PasienNama

: An. R

Tanggal lahir

: 15 Agustus 2005

Umur

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kg. Hegar Manah, Ciracap, Sukabumi

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Tanggal Mulai Rawat: 1 April 2011Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2011

Tanggal Pulang

: 12 April 2011

Nomor Rekam Medis: A 022217Identitas Orang Tua

AyahIbu

NamaTn. MuryadinNy. Nanih

Suku BangsaSundaSunda

AgamaIslamIslam

Pendidikan terakhirSDSD

PekerjaanBuruh / BertaniTidak Bekerja

Usia31 tahun28 tahun

PenghasilanRp 50.000,00/ hari-

II. Anamnesis

Dilakukan secara : Alloanamnesis

Pada

: Ibu pasien

III. Keluhan Utama

Kejang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

IV. Keluhan Tambahan

Panas, sesak, gigi berlobang, nyeri perut dan mulut tidak bisa dibuka.V. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari (30/3/2011, Rabu) sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh ke ibunya bahwa tubuhnya panas, gusi di rahang bawahnya bengkak dan untuk nafas sakit tetapi bernafasnya biasa saja. Pasien mempunyai 2 gigi berlobang; 1 gigi di rahang kanan dan 1 gigi kiri bawah. Rahang pasien mulai kaku dan susah dibuka. Oleh karena itu, pasien makan dengan memaksa mulutnya dibuka dan mendorong makanan masuk melalui bukaan mulut yang menyempit tadi. Ibu bapa membawa pasien ke bidan untuk diobati. Bidan menganjurkan untuk membawa pasien ke rumah sakit umum daerah Jampang. Setelah dirawat di Jampang, pasien dibawa lagi ke dokter umum dan dikasi obat. Setelah itu, pasien pulang ke rumah. Ada kebiasaan gigi berlobang dikorek-korek dengan lidi oleh pasien. Timbulnya kejang ketika ini disangkal.Sejak 1 hari (31/3/2011, Kamis) sebelum masuk rumah sakit pasien sesak dan kejang 2 kali. Pada sore harinya, pasien kejang hebat dan ibu bapa pasien membawa pasien ke rumah sakit umum daerah Jampang dan pasien dirujuk untuk rawat di Rumah Sakit Syamsudin SH. Kejang berlangsung selama 5 menit, dimana ketika kejang bibir pasien membiru, tangan dan kaki kaku serta menggempal, mata tidak mendelik ke atas, air ludah berbusa keluar dari mulut pasien serta nafas cepat dan sesak. Gigi dirapatkan dan lidah pasien sering tergigit. Sewaktu kejang pasien sadar dan menangis kalau dipanggil. Pasien juga memanggil-manggil bapanya ketika kejang. Menurut ibu pasien, karena seringnya kejang, gigi pasien yang berlobang itu patah. Setelah kejang hilang, pasien menangis, keringatan dan lemas. Sejurus itu pasien ketiduran. Ibu pasien mengatakan, sebelum kejang tidak didapatkan panas yang tinggi, cahaya yang terang, suara yang keras, hentakan, sentuhan atau perabaan halus yang terjadi. Ini merupakan kejang yang pertama kali yang dialami pasien. Pasien susah tidur nyenyak setelah timbulnya kejang ini. Terdapat juga nyeri perut karena pasien belum bisa BAB selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK lancar dan tidak ada keluhan. Pasien merasakan nyeri terus menerus di leher dan punggung yang mengakibatkan pasien merintih terus. Leher pasien keras dan tidak bisa ditekukkan ke dada. Pasien tidak bisa didudukkan sejak kejang timbul dan ketika pasien berbaring, terdapat celah antara tempat tidur dan punggung. Pasien dibawa ke UGD Rumah Sakit Syamsudin SH pada subuh hari (1/4/2011, Jumat) dan seterusnya di bawa ke ruang Isolasi, Tanjung jam 10.00 pagi untuk rawatan lanjut.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat demam dan mencret dan sering di bawa ke bidan atau obat-obat warung tapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit.

Kira-kira 1 bulan yang lalu, pasien pernah tertimpa besi bengkel di ibu jari kanan dan luka. Luka ini mengakibatkan kuku pasien telah dicopot. Riwayat perawatan tali pusat sewaktu kecil baik. Tidak ada riwayat operasi atau fraktur terbuka. Luka dengan nanah, gigitan binatang atau telinga keluar nanah disangkal ibu pasien.VII. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat kejang pada 2 orang saudara di pihak bapa pasien ketika bayi dan meninggal. Terdapat riwayat asma dan diabetes mellitus di pihak ibu yaitu kakaknya ibu. Riwayat penyakit jantung, alergi (atopi) dan alergi obat-obatan disangkal.VIII. Riwayat Kehamilan dan PersalinanKehamilan

Perawatan prenatalIbu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan. Setiap bulan 1 kali atau setiap ada keluhan.

Penyulit kehamilanSewaktu ujung bulan ke 7, terdapat keluhan ibu tidak dapat merasakan gerak janin selama 2 hari.

Kelahiran

Perawatan antenatalTidak dilakukan

Lahir diRumah

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan pervaginam, P3 A0

Masa gestasi38 minggu

Tanggal lahir 15 Agustus 2011

Keadaan bayiBerat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : Lupa

Langsung menangis kuat

Dibawa langsung untuk dirawat karena ibu bapa pasien menginginkan anak perempuan.

Kelainan bawaan : Tidak ada

IX. Riwayat MakananUsia (bulan)ASI / PASIBuah / BiskutBubur susuNasi tim

0 6+---

6 12++++

12 - sekarang++++

X. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien lupa dengan riwayat imunisasi anaknya dan tidak lengkap karena pasien demam pada umur 5 bulan. BCG 1x, polio 1x, Hepatitis B 2x, DPT 1x, Campak 1x, Tidak terdapat scar BCG. XI. Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganUsia 4 bulan : Pasien sudah bisa tengkurap dan merangkak

Usia 10 bulan : Pasien sudah bisa berbicara papa dan mama

Usia 15 bulan : Pasien sudah bisa berjalan.

Usia 3 tahun : Pasien sudah bisa mengeja ABC

Usia 5 tahun : Pasien sudah bisa mengenal warna, menggambar, mengeja dan

menghitung.XII. Pemeriksaan Fisik (8 April 2011)

1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: Kompos mentis

3. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah: 110/70 mmHg ((100-120/60-75)

Laju Nadi

: 108 kali / menit (60-95 kali/menit)

Teratur, kuat, penuh

Laju pernafasan: 39 kali / menit (14-22 kali/menit)

Suhu

: 37oC (36,5-37,5 oC)

4. Antropometri

Berat badan: 15 kg

Berat badan ideal : 19,2 kg Tinggi badan: 109 cm

Tinggi badan ideal: 108 cm WFA

: 15/19,2 = 78% HFA

: 109/108 = 100% WFH

: 15/109 = 80% Lingkar kepala: 49cm Lingkar dada: 65cm Lingkar perut: 61cm Lingkar lengan atas: 16 cm

Status gizi

: Gizi kurang5. Kepala: Normocephali, rambut hitam tipis, tidak mudah dicabut

6. Mata: Konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, refleks cahaya +/+

7. Telinga: Membran timpani intak +/+, sekret -/-, serumen +/+ kuning, darah atau bekuan darah -/-

8. Hidung: Krepitasi os nasal -, deformitas -, septum nasi di tengah, sekret -/-, darah atau bekuan darah -/-

9. Mulut: Mukosa oral basah, tidak terdapat sianosis, celah antara rahang atas dan bawah 6mm, sulit membuka mulut, lidah terdapat luka-luka.10. Leher

: Pembesaran KGB -/-, lesi kulit -/-, leher pasien tidak bisa

ditekukkan ke dada.11. Paru

Inspeksi: bentuk dada datar, pengembangan paru normal dan simetris.

Palpasi: gerakan tulang iga simetris

Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS 5 dextra

Auskultasi: bunyi napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

12. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: batas atas di ICS II

Batas kanan di linea sternalis dextra

Batas kiri di linea midklavikularis sinistra

Auskultasi: bunyi jantung S1 dan S2 reguler pada proyeksi katup mitral,

trikuspid, aorta, dan pulmonal. Murmur -, gallop -

13. Abdomen

Inspeksi: datar, lesi kulit -, venektasi -

Palpasi: supel, nyeri tekan -hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan +lien tidak teraba, undulasi -, ballotemen -/-, vesika urinaria tidak teraba

Perkusi: timpani di semua kuadran Auskultasi: bising usus + (normal)

14. Punggung: tidak tampak lesi kulit, deformitas maupun massa, edema -, namun punggung tidak bisa diratakan ke permukaan (kasur) dan pasien tidak bisa duduk karena punggungnya kaku.

15. Ekstremitas

: akral hangat,CRT< 2 detik,tidak terdapat sianosis,scar BCG -, edema -16. Kulit: tidak tampak lesi kulit, turgor kulit baik (pada cubitan kulit, kembali < 2 detik) sianosis -, ikterus -

17. Genitalia: kesan laki-lakiXIII. Pemeriksaan NeorologisTanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk: +Brudzinski I: -

Brudzinski II: -/-

Kernig

: -/-

Nervus Cranialis

N. I

: Tidak dapat dilakukan

N. II

: Refleks cahaya +/+

N. III, IV, VI

: Pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, gerakan bola mata

baik, dapat bergerak ke atas, bawah, dan samping

N. V

: Tidak dapat dilakukan

N. VII

: Rhisus sardonikusN. VIII

:Normal, dapat merespon suara pada telinga kanan dan kiri

N. IX

: Tidak dapat dilakukanN. X

: Tidak dapat dilakukan

N. XI

: Tidak dapat dilakukan

N. XII

: Tidak dapat dilakukanXIV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Darah 1/4/2011

Hemoglobin : 12,4 g/dL Leukosit

: