clapkas .doc

PRESENTASI KASUS ANAK

Penyusun

Nurull Huda Binti Abdul Majid (11-2009-098)

Mohd. Nazrul Hafeez ( 11-2009-105)

Pembimbing

dr. Jeffry Pattisahusiwa, Sp.A

RSUD R. Syamsudin, SH, Sukabumi

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta

Periode 21 Februari – 30 April 2011

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : An. R

Tanggal lahir : 15 Agustus 2005

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kg. Hegar Manah, Ciracap, Sukabumi

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Tanggal Mulai Rawat : 1 April 2011

Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2011

Tanggal Pulang : 12 April 2011

Nomor Rekam Medis : A 022217

Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. Muryadin Ny. Nanih

Suku Bangsa Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Pendidikan terakhir SD SD

Pekerjaan Buruh / Bertani Tidak Bekerja

Usia 31 tahun 28 tahun

Penghasilan Rp 50.000,00/ hari -

II. Anamnesis

Dilakukan secara : Alloanamnesis

Pada : Ibu pasien

III. Keluhan Utama

Kejang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

IV. Keluhan Tambahan

Panas, sesak, gigi berlobang, nyeri perut dan mulut tidak bisa dibuka.

V. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari (30/3/2011, Rabu) sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh ke

ibunya bahwa tubuhnya panas, gusi di rahang bawahnya bengkak dan untuk nafas

sakit tetapi bernafasnya biasa saja. Pasien mempunyai 2 gigi berlobang; 1 gigi di

rahang kanan dan 1 gigi kiri bawah. Rahang pasien mulai kaku dan susah dibuka.

Oleh karena itu, pasien makan dengan memaksa mulutnya dibuka dan mendorong

makanan masuk melalui bukaan mulut yang menyempit tadi. Ibu bapa membawa

pasien ke bidan untuk diobati. Bidan menganjurkan untuk membawa pasien ke rumah

sakit umum daerah Jampang. Setelah dirawat di Jampang, pasien dibawa lagi ke

dokter umum dan dikasi obat. Setelah itu, pasien pulang ke rumah. Ada kebiasaan

gigi berlobang dikorek-korek dengan lidi oleh pasien. Timbulnya kejang ketika ini

disangkal.

Sejak 1 hari (31/3/2011, Kamis) sebelum masuk rumah sakit pasien sesak dan

kejang 2 kali. Pada sore harinya, pasien kejang hebat dan ibu bapa pasien membawa

pasien ke rumah sakit umum daerah Jampang dan pasien dirujuk untuk rawat di

Rumah Sakit Syamsudin SH. Kejang berlangsung selama ± 5 menit, dimana ketika

kejang bibir pasien membiru, tangan dan kaki kaku serta menggempal, mata tidak

mendelik ke atas, air ludah berbusa keluar dari mulut pasien serta nafas cepat dan

sesak. Gigi dirapatkan dan lidah pasien sering tergigit. Sewaktu kejang pasien sadar

dan menangis kalau dipanggil. Pasien juga memanggil-manggil bapanya ketika

kejang. Menurut ibu pasien, karena seringnya kejang, gigi pasien yang berlobang itu

patah. Setelah kejang hilang, pasien menangis, keringatan dan lemas. Sejurus itu

pasien ketiduran. Ibu pasien mengatakan, sebelum kejang tidak didapatkan panas

yang tinggi, cahaya yang terang, suara yang keras, hentakan, sentuhan atau perabaan

halus yang terjadi. Ini merupakan kejang yang pertama kali yang dialami pasien.

Pasien susah tidur nyenyak setelah timbulnya kejang ini. Terdapat juga nyeri perut

karena pasien belum bisa BAB selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK

lancar dan tidak ada keluhan. Pasien merasakan nyeri terus menerus di leher dan

punggung yang mengakibatkan pasien merintih terus. Leher pasien keras dan tidak

bisa ditekukkan ke dada. Pasien tidak bisa didudukkan sejak kejang timbul dan ketika

pasien berbaring, terdapat celah antara tempat tidur dan punggung.

Pasien dibawa ke UGD Rumah Sakit Syamsudin SH pada subuh hari (1/4/2011,

Jum’at) dan seterusnya di bawa ke ruang Isolasi, Tanjung jam 10.00 pagi untuk

rawatan lanjut.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat demam dan mencret dan sering di bawa ke bidan atau

obat-obat warung tapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit.

Kira-kira 1 bulan yang lalu, pasien pernah tertimpa besi bengkel di ibu jari kanan

dan luka. Luka ini mengakibatkan kuku pasien telah dicopot. Riwayat perawatan tali

pusat sewaktu kecil baik. Tidak ada riwayat operasi atau fraktur terbuka. Luka dengan

nanah, gigitan binatang atau telinga keluar nanah disangkal ibu pasien.

VII. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat kejang pada 2 orang saudara di pihak bapa pasien ketika

bayi dan meninggal. Terdapat riwayat asma dan diabetes mellitus di pihak ibu yaitu

kakaknya ibu. Riwayat penyakit jantung, alergi (atopi) dan alergi obat-obatan

disangkal.

VIII. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan

Perawatan prenatal Ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan.

Setiap bulan ± 1 kali atau setiap ada keluhan.

Penyulit kehamilan Sewaktu ujung bulan ke 7, terdapat keluhan ibu tidak

dapat merasakan gerak janin selama 2 hari.

Kelahiran

Perawatan antenatal Tidak dilakukan

Lahir di Rumah

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan pervaginam, P3 A0

Masa gestasi 38 minggu

Tanggal lahir 15 Agustus 2011

Keadaan bayi Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : Lupa

Langsung menangis kuat

Dibawa langsung untuk dirawat karena ibu bapa pasien

menginginkan anak perempuan.

Kelainan bawaan : Tidak ada

IX. Riwayat Makanan

Usia (bulan) ASI / PASI Buah / Biskut Bubur susu Nasi tim

0 – 6 + - - -

6 – 12 + + + +

12 - sekarang + + + +

X. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien lupa dengan riwayat imunisasi anaknya dan tidak lengkap karena pasien

demam pada umur 5 bulan. BCG 1x, polio 1x, Hepatitis B 2x, DPT 1x, Campak 1x, Tidak

terdapat scar BCG.

XI. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Usia 4 bulan : Pasien sudah bisa tengkurap dan merangkak

Usia 10 bulan : Pasien sudah bisa berbicara “papa” dan “mama”

Usia 15 bulan : Pasien sudah bisa berjalan.

Usia 3 tahun : Pasien sudah bisa mengeja “ABC”

Usia 5 tahun : Pasien sudah bisa mengenal warna, menggambar, mengeja dan

menghitung.

XII. Pemeriksaan Fisik (8 April 2011)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tanda-tanda Vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg ((100-120/60-75)

- Laju Nadi : 108 kali / menit (60-95 kali/menit)

Teratur, kuat, penuh

- Laju pernafasan : 39 kali / menit (14-22 kali/menit)

- Suhu : 37oC (36,5-37,5 oC)

4. Antropometri

- Berat badan : 15 kg

- Berat badan ideal : 19,2 kg

- Tinggi badan : 109 cm

- Tinggi badan ideal: 108 cm

- WFA : 15/19,2 = 78%

- HFA : 109/108 = 100%

- WFH : 15/109 = 80%

- Lingkar kepala : 49cm

- Lingkar dada : 65cm

- Lingkar perut : 61cm

- Lingkar lengan atas: 16 cm

- Status gizi : Gizi kurang

5.Kepala : Normocephali, rambut hitam tipis, tidak mudah dicabut

6.Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, refleks

cahaya +/+

7.Telinga : Membran timpani intak +/+, sekret -/-, serumen +/+ kuning,

darah atau bekuan darah -/-

8.Hidung : Krepitasi os nasal -, deformitas -, septum nasi di tengah, sekret

-/-, darah atau bekuan darah -/-

9. Mulut : Mukosa oral basah, tidak terdapat sianosis, celah

antara rahang atas dan bawah 6mm, sulit membuka mulut,

lidah terdapat luka-luka.

10. Leher : Pembesaran KGB -/-, lesi kulit -/-, leher pasien tidak bisa

ditekukkan ke dada.

11. Paru

- Inspeksi : bentuk dada datar, pengembangan paru normal dan simetris.

- Palpasi : gerakan tulang iga simetris

- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS 5 dextra

- Auskultasi : bunyi napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

12. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : batas atas di ICS II

Batas kanan di linea sternalis dextra

Batas kiri di linea midklavikularis sinistra

- Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler pada proyeksi katup mitral,

trikuspid, aorta, dan pulmonal. Murmur -, gallop -

13. Abdomen

- Inspeksi : datar, lesi kulit -, venektasi -

- Palpasi : supel, nyeri tekan -

hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan +

lien tidak teraba, undulasi -, ballotemen -/-, vesika urinaria tidak

teraba

- Perkusi : timpani di semua kuadran

- Auskultasi : bising usus + (normal)

14. Punggung : tidak tampak lesi kulit, deformitas maupun massa, edema -,

namun punggung tidak bisa diratakan ke permukaan (kasur) dan pasien tidak bisa

duduk karena punggungnya kaku.

15. Ekstremitas : akral hangat,CRT< 2 detik,tidak terdapat sianosis,scar BCG -,

edema -

16. Kulit : tidak tampak lesi kulit, turgor kulit baik (pada cubitan kulit,

kembali < 2 detik) sianosis -, ikterus -

17. Genitalia : kesan laki-laki

XIII. Pemeriksaan Neorologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : +

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Kernig : -/-

Nervus Cranialis

N. I : Tidak dapat dilakukan

N. II : Refleks cahaya +/+

N. III, IV, VI : Pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, gerakan bola mata

baik, dapat bergerak ke atas, bawah, dan samping

N. V : Tidak dapat dilakukan

N. VII : Rhisus sardonikus

N. VIII :Normal, dapat merespon suara pada telinga kanan dan kiri

N. IX : Tidak dapat dilakukan

N. X : Tidak dapat dilakukan

N. XI : Tidak dapat dilakukan

N. XII : Tidak dapat dilakukan

XIV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Darah 1/4/2011

Hemoglobin : 12,4 g/dL

Leukosit : 13600 /uL

Hematokrit : 34,4 %

Trombosit : 357,000 /uL

XV. Resume

Pasien anak laki-laki, usia 5 tahun, berat badan 15 kg, tinggi badan 109 cm,

datang dengan keluhan kejang sebanyak 2 kali/hari sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh ke ibunya

bahwa tubuhnya panas, gusi di rahang bawahnya bengkak dan untuk nafas sakit tetapi

bernafasnya biasa saja dan tidak cepat atau lambat. Pasien mempunyai 2 gigi

berlobang; 1 gigi di rahang kanan dan 1 gigi kiri bawah. Rahang pasien mulai kaku

dan susah dibuka. Oleh karena itu, pasien makan dengan memaksa mulutnya dibuka

dan mendorong makanan masuk melalui bukaan mulut yang menyempit tadi. Ada

kebiasaan gigi berlobang dikorek-korek dengan lidi oleh pasien. Timbulnya kejang

ketika ini disangkal.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sesak dan kejang 2 kali. Pada sore

hari, pasien kejang hebat dan ibu bapa pasien membawa pasien ke rumah sakit umum

daerah Jampang dan disarankan pasien dirawat di Rumah Sakit Syamsudin SH.

Kejang berlangsung selama ± 5 menit, dimana ketika kejang bibir pasien membiru,

tangan dan kaki kaku serta menggempal, mata mendelik ke atas, air ludah berbusa

keluar dari mulut pasien serta nafas cepat dan sesak. Gigi dirapatkan dan lidah pasien

sering tergigit. Sewaktu kejang pasien sadar dan menangis kalau dipanggil. Pasien

juga memanggil-manggil bapanya ketika kejang Menurut ibu pasien, karena

seringnya kejang, gigi pasien yang berlobang itu patah. Setelah kejang hilang, pasien

menangis, keringatan dan lemas. Sejurus itu pasien ketiduran. Ibu pasien mengatakan,

sebelum kejang tidak didapatkan panas yang tinggi, cahaya yang terang, suara yang

keras, hentakan, sentuhan atau perabaan halus yang terjadi. Ini merupakan kejang

yang pertama kali yang dialami pasien. Pasien susah tidur nyenyak setelah timbulnya

kejang ini. Terdapat juga nyeri perut karena pasien belum bisa BAB selama 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. BAK lancar dan tidak ada keluhan. Pasien merasakan

nyeri terus menerus di leher dan punggung yang mengakibatkan pasien merintih

terus. Leher pasien keras dan tidak bisa ditekukkan ke dada. Pasien tidak bisa

didudukkan sejak kejang timbul dan ketika pasien berbaring, terdapat celah antara

tempat tidur dan punggung.

Pasien dibawa ke UGD Rumah Sakit Syamsudin SH pada subuh hari dan

seterusnya di bawa ke ruang Isolasi, Tanjung jam 10.00 pagi untuk rawatan lanjut.

Kira-kira 1 bulan yang lalu, pasien pernah tertimpa besi bengkel di ibu jari kanan

dan luka. Luka ini mengakibatkan kuku pasien telah dicopot. Tidak ada riwayat

operasi atau fraktur terbuka. Luka dengan nanah, gigitan binatang atau telinga keluar

nanah disangkal ibu pasien.

Ibu pasien lupa dengan riwayat imunisasi anaknya dan tidak lengkap karena

pasien demam pada umur 5 bulan. BCG 1x, polio 1x, Hepatitis B 2x, DPT 1x,

Campak 1x, Tidak terdapat scar BCG.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda –

tanda vital dalam batas normal, normotensi, suhu afebris, kekurangan energi protein

ringan, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan mulut; sulit membuka mulut , terdapat celah

antara rahang atas dan bawah 6mm, lidah terdapat luka-luka. Leher; pembesaran

KGB tidak teraba, lesi kulit tidak didapatkan. Namun begitu, leher pasien tidak bisa

ditekukkan ke dada. Pada punggung pasien tidak tampak lesi kulit, deformitas

maupun massa, edema tidak ada, namun punggung tidak bisa diratakan ke permukaan

(kasur) dan pasien tidak bisa duduk karena punggungnya kaku.

Pada pemeriksaan neorologis, didapatkan tanda rangsang meningeal yaitu kaku

kuduk yang positif dan rhisus sarkoidikus. Pada pemeriksaan saraf kranial tidak

didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan penunjang hasil pemeriksaan darah pada

tanggal 1/4/2011 didapatkan hemoglobin dalam batas normal yaitu :12,4 g/dL,

leukosit yang meninggi yaitu: 13600/uL, hematokrit dalam batas normal: 34,4 %,

trombosit yang sedikit meninggi yaitu : 357,000 /uL.

XVI. Diagnosis kerja

Tetanus Derajat II (Sedang) ec abses gigi

Status gizi kurang

XVII. Diagnosis Banding

Meningitis Bakterial

Poliomielitis

XVIII. Tatalaksana

Anti Tetanus Serum (ATS), 40,000 Unit

= ATS 20,000 IM dan 20,000 melalui drip NaCl

Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam 2 bentuk :

a. Toksin bebas dalam darah

b. Toksin yang bergabung dengan jaringan saraf

Yang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang bebas dalam darah. Sedangkan

yang telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin

Sebelum pemberian antitoksin harus di lakukan :

- Anamnesa apakah ada riwayat alergi

- Harus selalu sedia adrenalin 1 : 1000

Ini di lakukan karena antitoksin berasal dari serum kuda, yang bersifat

heterogen sehingga mungkin terjadi syok anafilaksis.

I. Antikonvulsan dan Sedatif

Obat-obat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan jaringan saraf

terhadap rangsangan. Obat yang ideal dalam penanganan tetanus ialah obat yang dapat

mengontrol kejang dan menurunkan spastisitas tanpa mengganggu pernapasan, gerakan-

gerakan volunter atau kesadaran.

Diazepam 6 x 6mg/hari

Golongan benzodiazepin yang sering digunakan. Dosis yang dianjurkan untuk anak

dibawah umur 2 tahun adalah 8mg/kg bb per hari diberikan dalam dosis 2 – 3mg

setiap 3 jam. Dosis alternatif adalah dosis inisial 0,1 – 0,2mg/kg, intravena untuk

meringankan spasme, diikuti infusi I.V 15 – 40 mg/kg/hari secara continu. Setelah 5 -

7 hari dosis diturunkan 5 – 10mg/hari dan diteruskan dengan pemberian oral. Bila

penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5 mg/kg, bb/kali iv

perlahan-lahan dengan dosis optimum 10 mg.kali dulangi setiap kali kejang.

Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral (sonde lambung) dengan dosis 0,5

mg/kg. Bb/kali sehari diberikan 6 kali.

II. Antibiotik

1. Penisilin Prokain 50.000 u/kgBB/hari i.m

Digunakan untuk membasmi bentuk vegetatif Clostridium Tetani

Dosis : 50.000 u/kg, bb/hari i.m selama 10 hari, atau 3 hari setelah panas turun

Dosis optimal 600.000 u/hari

2. Metronidazole 3 x 300mg/hari

Mengeradikasi organisme tetanus tetapi tidak seperti penisilin tidak bersifat agonis

terhadap tetanospasmin. Dosis 15 mg/kgBB untuk awal terapi, diikuti 30 mg/kg/hari

dibagi dalam 6 jam.

3. Ampicilin 4 x 400mg/hari (100mg/kgBB/hr dibagi dalam 4 dosis)

III. Netralisir toksin

Tetanus antitoxin: Human Tetanus Immune Globulin (HTIg) 500 unit, 0.5ml IM

harus digunakan pada orang yang tidak pernah imunisasi dengan luka yang

terkontaminasi tanah. Pada anak yang belum pernah imunisasi atau sekali diimunisasi

tetanus toxoid , 250-500 unit harus diberikan intramuscular. Tetanus toxoid dan TIG

harus diberikan dengan cara bersamaan pada lokasi yang berbeda dan spuit yang bebeda.

Ini karena, ATS bukan merupakan produk tubuh dan terbuat dari serum kuda yang tidak

tahan lama dalam tubuh (28 hari) sehingga anak harus diberikan lagi HTIg.

IV. Perawatan Luka

Dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti kejang

Bersihkan port d’entrée (caries gigi yang berlobang) dengan larutan H2O2 3%

V. Perawatan Umum

Rawat dalam bangsal (Isolasi) selama minimal 7-10 hari dengan jendela

ditutup supaya cahaya tidak dapat masuk, pintu sering ditutup untuk

mengurangi bunyi-bunyi keras. Ruangan perawatan harus tenang.

IVFD Ringer Laktat 12 tpm

Jalan nafas dibebaskan dan beri oksigen 2L/menit. Jika banyak sekresi pada

mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan

pengisap lendir.

Pasang NGT : Bila trismus, makan cair diberikan melalui pipa nasogastrik.

Pemberian cairan dan nutrisi adekuat : Diet tinggi kalori, tinggi protein.

Setelah pulang, pasien disarankan untuk mengambil imunisasi DPT.

XIX. Saran

Biakan kultur dari abses gigi berlobang (Clostridium tetani)

Konsul bagian penyakit gigi dan mulut

XX. Prognosis (Tergantung skor Black, 3 = sedang)

- Quo ad vitam : dubia et bonam

- Quo ad functionam : dubia et bonam

- Quo ad sanationam : dubia et bonam

PERBAHASAN

Pada kasus ini kami mendiagnosa tetanus atas berdasarkan :-

Anamnesa :

Riwayat gigi berlobang dan kebiasaan menusuk lobang tersebut dengan lidi.

Pasien mengalami trismus(kaku rahang) 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit

Kejang dan sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit di mana pasien berada dalam

keadaan sadar.

Pasien mengeluh kaku bahagian leher.

Riwayat imunisasi DPT yang tidak lengkap/ tidak jelas.

Pemeriksaan fisik:

Trismus dengan lebar bukaan mulut 6mm

Opistotonus iaitu kekakuan yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher, otot

badan serta trunk muscle yang menyebabkan punggung pasien tidak bias diratakan ke permukaan

kasur.

Ditemukan kaku kuduk pada pasien.

Diagnosis pokok

1. Pasien tidak pernah imunisasi atau imunisasi sebagian

2. Riwayat luka pada ibu jari kaki

3. Spasme otot atau rahang (trismus)

4. Kaku otot leher , punggung dan perut dengan hiperiritabilitas dan hiperefleksi

5. Pada umumnya kontraksi otot timbul secara berkala

6. Diagnosa didasarkan pada gejala klinik dan riwayat imunisasi

DAFTAR PUSTAKA

TETANUS

Nama lain : LOCK JAW

Tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani, berbentuk basil bersifat anaerob gram positif

yang menghasilkan neurotoxin yang berbahaya. Tetanus atau Lockjaw merupakan penyakit

toksemik akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin

yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam

tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan atau

pemotongan tali pusat.

Dalam tubuh kuman ini akan berkembang biak dan menghasilkan eksotoksin antara lain

tetanospasmin yang secara umum menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergaris. Di negara

berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka kematian dari penyakit tetanus masih cukup

tinggi. Oleh karena itu tetanus masih merupakan masalah kesehatan. Pada orang yang tidak

pernah imunisasi atau dengan imunisasi yang tidak lengkap, infeksi terjadi karena adanya

kontaminasi dari spora clostridium yang terdapat pada tanah yang berasal dari kotoran hewan.

Racun mencapai sistem saraf pusat melewati transport axon yang berikatan ke ganglion

otak dan memberi sinyal untuk menaikkan reflek dan menerima rangsang dalam neuron dari

saraf spinal dengan menghambat fungsi dari sinap inhibitor menghasilkan spasme otot yang

hebat. Dua sampai tiga kasus di Amerika serikat terjadi karena sedikit pengobatan pada luka

tusuk minor di tangan atau di kaki. Dalam banyak kasus, tampa riwayat luka bias terjadi. Pada

bayi baru lahir, biasanya pada Negara-negara belum berkembang, infeksi biasanya bersal dari

kontaminasi tali pusat. Masa inkubasi biasanya 4-14 hari, tapi bisa saja lebih lama.

AGEN ETIOLOGI

Clostridium tetani adalah obligat anaerob pembentuk spora, gram-positif, bergerak, yang

tempat tinggal (habitat) alamiahnya di seluruh dunia yaitu di tanah, debu dan saluran pencernaan

berbagai binatang. Pada ujungnya ia membentuk spora, sehingga secara mikroskopis tampak

sebagai pukulan genderang atau raket tennis.

Clostridium tetani

Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi tidak dalam autoklaf, tetapi sel

vegetatif terbunuh oleh antibiotic, panas dan desinfektan baku. Kuman tetanus tidak invasive,

tetapi kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin.

Tetanospasmin merupakan protein dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut dalam air,

labil pada panas dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik, tetapi stabil dalam bentuk murni

dan kering. Tetanospamin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan

dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas),

spasme otot dan kejang-kejang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel-sel darah merah.

EPIDEMIOLOGI

Tetanus terjadi di seluruh dunia dan endemik pada 90 negara yang sedang berkembang,

tetapi insidensinya sangat bervariasi. Hal ini disebabkan di negara yang sedang berkembang,

termasuk Indonesia, tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi,

perawatan luka kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya

kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus.

Bentuk yang paling sering, tetanus neonatorum, membunuh sekurang-kurangnya 500.000

bayi setiap tahun karena Ibu tidak terimunisasi; lebih dari 70% kematian ini terjadi pada sekitar

10 negara Asia dan Afrika tropis. Lagipula, diperkirakan 15.000 – 30.000 wanita yang tidak

terimunisasi di seluruh dunia meninggal setiap tahun karena tetanus Ibu yang merupakan akibat

dari infeksi dengan C.tetani luka pascapartus, pascaarbotus, atau pascabedah.

Penyakit ini dapat mengenai semua umur. Di Amerika Serikat pada tahun 1915 dilaporkan

bahwa kasus tetanus yang terbanyak pada umur 1-5 tahun, sesuai dengan yang dilaporkan di

Manado (1987) dan Surabaya (1987) ternyata insidensi tertinggi pada anak di atas umur 5 tahun.

Perkiraan angka kejadian umur rata-rata pertahun sangat meningkat sesuai kelompok umur,

peningkatan 7x lipat pada kelompok umur 5-19 tahun dan 20-29 tahun, sedangkan peningkatan

9x lipat pada kelompok umur 30-39 tahun dan umur lebih 60 tahun.

Beberapa peneliti melaporkan bahwa angka kejadian penyakit ini lebih banyak dijumpai pada

anak laki-laki; dengan perbandingan 3:1.

PATOGENESIS

C.tetani dalam bentuk spora masuk ke dalam tubuh melalui luka yang terkontaminasi

dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora ini melalui luka yang

terkontaminasi antara lain: luka tusuk (oleh besi, kaleng), luka bakar, luka lecet, luka tembak,

karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan C.tetani.

Walaupun demikian, luka-luka ringan seperti luka gores,lesi pada mata, telinga (biasanya

otitis media), infeksi gigi, atau tonsil dan traktus digestiva serta gigitan serangga dapat pula

merupakan port d’entree dari C.tetani.

Pada bayi yang baru lahir, kuman ini dapat masuk melalui luka iris tali pusat yang tidak

dipotong dengan pisau steril. Penyakit tetanus pada bayi yang baru lahir disebut tetanus

neonatorum dan merupakan salah satu penyebab kematian terbanyak pada bayi.

Bila keadaan menguntungkan dimana tempat luka tersebut menjadi hipaerob sampai

anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati, dan benda-benda asing, maka

spora berubah menjadi vegetatif yang kemudian berkembang. Kuman ini tidak invasive. Bila

dinding sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin, yaitu tetanospsmin dan tetanolisin.

Tetanospasmin sangat mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai saraf melalui 2 cara :

1. Secara lokal, diabsorbsi melalui myoneural junction pada ujung-ujung saraf perifer

atau motorik melalui axis silindrik ke cornu anterior susunan saraf pusat dan susunan

saraf perifer

2. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya ke

susunan saraf pusat.

Aktivitas tetanospasmin pada motor end plate akan menghambat pelepasan asetilkolin,

tetapi tidak menghambat alfa dan gamma motor neuron sehingga tonus otot meningkat dan

terjadi kontraksi berupa spasme otot.

Tetanospasmin juga mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga

terjadi overaktivitas simpatis berupa hipertensi yang labil, takikardi, keringat yang berlebihan

dan meningkatnya ekskresi katekolamin dalam urine.

Tetanospasmin yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak dapat lagi dinetralisir oleh

antitoksin tetanus. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan

oleh antitoksin. Hal ini penting artinya untuk pencegahan dan pengobatan penyakit ini.

Kekuatan toksin tetanus yang luar biasa adalah bersifat enzimatik. Rantai ringan toksin

tetanus adalah Zn2+ yang mengandung endoprotease yang substratnya adalah sinaptobrevin, suatu

unsur pokok protein kompleks yang berkaitan yang memberi kesempatan vesikula sinaptik

berfusi dengan membran sel terminal. Rantai berat toksin mengandung daerah (domain)

pengikatnya.

MANISFESTASI KLINIK

Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3-21 hari, namun dapat singkat hanya 1-2 hari,

dan kadang-kadang lebih dari 1 bulan. Makin pendek masa inkubasi makin jelek prognosanya.

Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Cl.tetani dengan susunan saraf pusat dan interval

antara luka dan permulaan penyakit, dimana makin jauh tempat invasi maka inkubasi makin

panjang.

Secara klinis tetanus ada 4 macam :

1. Tetanus umum

2. Tetanus lokal

3. Tetanus cephalic

4. Tetanus neonatorum

Tetanus Umum

Bentuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai. Terjadinya bentuk

ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka bakar yang luas, luka tusuk yang

dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus dekubitus dan suntikan hipodermis. Biasanya tetanus

timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh ataupun hanya

sekelompok otot. Kekakuan otot terutama pada rahang (trismus) dan leher (kaku kuduk). Trismus

yang merupakan spasme muskulus masseter atau rahang terkunci merupakan gejala yang ada

pada sekitar 50% kasus. Selain itu, pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga muka

menyerupai muka meringis kesakitan yang disebut senyuman sengit (rhisus sardonicus), yakni

alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, dan bibir tertekan kuat pada gigi.

Bila paralisis meluas ke otot-otot perut, punggung, pinggang dan paha, penderita dapat

berpostur lengkung, opistotonus, dimana hanya punggung kepala dan tumit yang menyentuh

dasar (tanah). Spasme otot-otot laring dan pernafasan dapat menyebabkan obstruksi saluran

pernafasan, gangguan menelan, asfiksia dan sianosis. Dysuria dan retensi urine sering terjadi

karena spasme sphincter kandung kemih.

Karena toksin tetanus tidak mengenai saraf sensoris atau fungsi korteks, sayangnya

penderita tetap sadar, dalam nyeri yang sangat, dan dalam harapan ketakutan kejang tetani

berikutnya. Kejang-kejang ditandai dengan kontraksi otot tonik berat, mendadak, dengan tinju

menggenggam, lengan fleksi dan adduksi serta hiperekstensi kaki. Gangguan paling kecil pada

pandangan, suara, dan sentuhan dapat memicu spasme tetani.

Demam, kadang-kadang setinggi 400 C, adalah lazim karena banyak energi metabolic

dihabiskan oleh otot-otot spastic. Pengaruh autonom yang utama adalah takikardi, aritmia,

hipertensi labil, diaforesis, dan vasokonstriksi kulit. Paralisis tetanus biasanya menjadi lebih berat

pada minggu pertama sesudah mulai, stabil pada minggu kedua dan sedikit demi sedikit menjadi

lebih baik selama masa 1-4 minggu.

Tetanus Lokal

Bentuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan karena gambaran klinis tidak

khas. Bentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakutan otot-otot pada bagian proksimal dari tempat

luka. Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan angka kematian 1%, kadang-kadang bentuk ini

dapat berkembang menjadi tetanus umum

Bentuk cephalic

Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka mengenai daerah

mata, kulit kepala, muka, telinga, leher, otitis media kronis dan jarang akibat tonsilectomi. Gejala

berupa disfungsi saraf kranial antara lain N III, IV, VII, IX, X, XI dapat berupa gangguan

sendiri-sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-bulan.

Tetanus caphalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya prognosa bentuk

cephalic jelek.

Tetanus neonatorum

Bentuk infantile tetanus umum, khas nampak dalam 3-12 hari kelahiran sebagai makin sukar

dalam pemberian makanan (yaitu, mengisap dan menelan), dengan disertai lapar dan menangis.

Tubuhnya demam, daerah pusat tampak kotor dan meradang, memerah dan membengkak akibat

infeksi. Jika menemukan gejala ini, segera cari pertolongan ke rumah sakit atau dokter terdekat.

Carilah atau periksalah seluruh tubuh penderita, luka atau borok yang meradang. Bukalah luka

tersebut dan cucilah dengan sabun serta air matang dan keluarkan seluruh kotoran dari luka

tersebut.

Menurut beratnya gejala, tetanus dapat dibedakan 3 stadium:

1. Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang

2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang

3. Trismus (1 cm) dengan kejang tonik umum spontan

Selain itu, b erdasarkan berat-ringannya penyakit :

Derajat I : Ringan

II : Sedang

III : Berat

IV : Sangat Berat

Derajat I : ringan

- Masa inkubasi lebih dari 14 hari

- Period of onset > 6 hari

- Trismus positif ringan atau sedang tetapi tidak berat

- Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada

- Gangguan respirasi

Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme di sekitar luka dan kekakuan umum

terjadi beberapa jam atau hari

Derajat II : sedang

- Masa inkubasi 10 – 14 hari

- Periode of onset 3 hari atau kurang

- Trismus sedang ada dan disfagia ringan

- Spasme hanya sebentar

- Takipneu

Kekakuan umum terjadi jelas dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada

Derajat III : berat

- Masa inkubasi < 10 hari

- Period of onset 3 hari atau kurang

- Trismus berat

- Disfagia berat

- Otot spastis

- Spasme spontan

- Takipneu

- Apneic spell

- Aktivitas sistem otonom meningkat

Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.

Derajat IV : sangat berat (derajat III ditambah dengan)

- Gangguan otonom berat

- Hipertensi berat dan takikardia berat atau

- Hipotensi dan bradikardia

- Hipertensi berat atau hipotensi berat

PENANGANAN TETANUS

Tetanus Ringan

Penderita diberikan penanganan dasar dan umum meliputi pemberian antibiotik, Human Tetanus

Immunoglobulin (HTIG) / antitoksin, diazepam, membersihkan luka dan perawatan suportif.

Tetanus Sedang

Penanganan umum seperti tetanus ringan. Bila diperlukan : intubasi atau trakeostomi dan

pemasangan selang nasogastrik dalam anestesia umum. Pemberian cairan parenteral, bila perlu

nutrisi secara parenteral.

Tetanus Berat

Penanganan umum ditambah dengan perawatan khusus seperti pasien ditempatkan di ruang

intensif, trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator sangat dibutuhkan serta diberikan

balans cairan yang adekuat. Bila spasme sangat hebat, berikan pankuronium bromide 0,02

mg/kgBB i.v diikuti 0,05mg/kgBB/dosis diberikan setiap 2-3jam. Bila terjadi aktivitas simpatis

yang berlebihan, berikan β-bloker seperti propranolol atau alfa & β-bloker seperti labetolol

PENANGANAN DASAR

-Antibiotik

Penisilin Prokain 50,000 IU/kgBB/hr i.m tiap 12 jam atau

Ampisilin 150mg/kgBB/hr dibagi dalam 4 dosis atau

Tetrasiklin 25-50mg/kgBB hr PO dibagi dalam 4 dosis (maks. 2g) atau

Sefalosporin generasi ke-3 atau

Metronidazol loading dose 15mg/kgBB/jam selanjutnya 7,5mg/kgBB tiap 8 jam atau

Eritromisin 40-50mg/kgBB/hr PO dibagi dalam 4 dosis

-Netralisasi Toksin

HTIG 3000-6000 IU IM (untuk tetanus neonatorum 500 IU i.v). Bila tidak tersedia berikan

antitetanus serum (ATS) 50,000-100,000 IU , ½ diberikan i.m dan ½ diberikan i.v. Sebelum

diberikan, lakukan terlebih dahulu tes kulit. (untuk tetanus neonatorum 10,000 IU i.v)

-Anti Kejang

Diazepam 0,1-0,3 mg/kgBB/kali i.v tiap 2-4jam, tetanus neonatorum 0,3-0,5

mg/kgBB/kali

Pada kasus tetanus berat diberikan diazepam drip 20mg/kgBB/hr dirawat di PICU/NICU

Dosis maintenance 8mg/kgBB/hr PO dalam 6-8 dosis

-Perawatan luka

Dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti kejang

-Penanganan umum

Bebaskan jalan nafas dan pemberian 02

Perawatan dengan stimulasi minimal

Pemberian cairan dan nutrisi adekuat

Bantuan nafas pada tetanus berat dan sangat berat / tetanus neonatorum

DIAGNOSIS BANDING

1. Meningitis Bakterial

Pada penyakit ini trismus tidak ada dan kesadaran penderita biasanya menurun. Diagnosis

ditegakkan dengan melakukan pungsi lumbal dan didapatkan adanya kelainan cairan

serebrospinalis, iaitu jumlah sel dan kadar protein yang meningkat serta glukosa yang

menurun.

2. Poliomielitis

Ditemukan adanya paralisis flaksid tanpa trismus. Pemeriksaan cairan serebrospinalis

menunjukkan leukositosis. Virus Polio dapat diisolasi dari tinja dan pada pemeriksaan

serologis ditemukan titer antibodi yang meningkat.

3. Rabies

Sebelumnya ada riwayat gigtan anjing atau hewan lain. Trismus jarang ditemukan dan

kejang bersifat klonik.

4. Keracunan strichnine

Pada keadaan ini trismus jarang ditemukan dan gejala berupa kejang tonik umum.

5. Tetani

Timbul kerana hipokalsemia dan hipofosfatemia. Bentuk spasme otot yang khas adalah

spasme karpopedal dan biasanya diikuti laringospasme dan jarang dijumpai trismus. Ciri

khas ditemukan Chovstek’s Sign dan Trosseau’s Sign.

6. Abses Retrofaringeal

Trismus selalu ada pada penyakit ini tetapi tidak ditemukan adanya kejang umum.

7. Tonsilitis Berat

Penderita disertai panas tinggi dan trismus tetapi tidak kejang.

8. Efek Samping Fenotiazin

Adanya riwayat minumobat fenotiazin.Kelainan berupa sindrom ekstrapiramidal iaitu

adanya reaksi distonik akut, tortikolis dan kekakuan otot.

9. Mastoiditis ,pneumonia lobaris akut, miositis leher, dan spondilitis leher dapat

memberikan gejala kaku kuduk.

KOMPLIKASI

1. Pada Saluran Pernapasan

Oleh karena spasme otot-otot pernapasan dan spasme otot laring dan saringnya kejang

menyebabkan terjadi asfiksia. Karena akumulasi sekresi saliva serta sukarnya menelan air

liur dan makanan atau minuman sehingga sering terjadi aspirasi pneumoni, atelektasis akibat

obstruksi oleh sekret. Pneumotoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat

dilakukannya trakoestomi

2. Pada kardiovaskuler

Komplikasi berupa aktivitas yang meningkat antara lain berupa takikardia, hipertensi,

vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium

3. Pada tulang dan otot

Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot

Pada tulang dapat terjadi fraktura columna vertebralis akibat kejang yang terus menerus

terutama pada anak dan orang dewasa.

4. Komplikasi yang lain

- Laserasi lidah akibat kejang

- Dekubitus karena penderita berbaring dalam satu posisi saja

- Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan

mengganggu pusat pengatur suhu

Penyebab kematian penderita tetanus akibat komplikasi yaitu : Bronkopneuonia, cardiac

arrest, septikemia, pneumotoraks

PENCEGAHAN

Luka dibersihkan , jaringan nekrotik dan benda asing dibuang

Luka sedang/berat dan kotor:

Imunisasi (-)/tidak jelas : HTIG 250-500U atau

ATT (antitoksin tetanus) 3000-5000 iv

Toksoid tetanus pada sisi lain luka.

Imunisasi(+): Lamanya sudah > 5 tahun : Ulangan toksoid

> 10 tahun: Ulangan toksoid HTIG atau ATT

Luka ringan dan bersih

Imunisasi (+) : Tidak perlu TIG/ATT

(-) : Imunisasi

A. Tetanus toxoid (TT): imunisasi aktif dengan tetanus toxoid adalah langkah dari

pencegahan tetanus dan hampir selalu tercapai setelah pemberian 3 dosis vaksin.

Pemberian booster pada saat terluka diperlukan bila tidak pernah diberkan selama 10

tahun, atau dalam 5 tahun pada kasus luka terkontaminasi berat. Hampir semua kasus

tetanus (99%) di Amerika serikat terkena pada individu yang pernah diimunisasi atau

dengan imunisasi yang tidak lengkap. Banyak remaja dan dewasa kekurangan pertahanan

antibodi.

B. Tetanus antitoxin: Human Tetanus Immune Globulin (HTIg) harus digunakan pada

orang yang tidak pernah imunisasi dengan luka yang terkontaminasi tanah. Pada anak

yang belum pernah imunisasi atau sekali diimunisasi tetanus toxoid , 250-500 unit harus

diberikan intramuscular. Tetanus toxoid dan TIG harus diberikan dengan cara bersamaan

pada lokasi yang berbeda dan spuit yang bebeda

C. Perawatan luka: Pembersihan luka operasi yang baik dan pembuangan jaringan luka

yang terkontaminasi akan menurunkan resiko tetanus.

D. Profilaksis antimikroba: Profilaksis antimikroba berguna sekali pada anak yang tidak

diimunisasi dan TIG tidak tersedia.

PROGNOSIS

Tergantung skor Black (1991)

Skor 0-1 (ringan) kematian < 10%

2-3 (sedang) 10-20%

4 (berat) 20-40%

5-6 (sangat berat) > 50%

Sistem Skoring 1 0

Masa inkubasi < 7 hari ≥7 hari

Awitan penyakit < 48 jam ≥48 jam

Tempat masuk Tali pusat

Fraktur terbuka

Sesudah operasi

Sesudah suntikan i.m

Selain tempat tersebut

Spasme (+) (-)

Panas badan

Aksilar

Rektal

> 38,4 o C

> 40,0 o C

≤38,4 o C

≤40,0 o C

Takikardia (+) (-)

Tabel 1: Sistem Skoring Tetanus

Quo Ad Vitam: Bonam

Pasien sembuh total dengan pengobatan kerana tidak ada komplikasi seperti

bronkopneumonia, cardiac arrest, septikemia dan pneumotoraks

Quo Ad Functionam: Dubia ad Bonam

Terganggunya fungsi motorik akibat penumpukan tetanospasmin pada motor end plate

kerana toksin yang terikat pada jaringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin

tetanus.

Quo Ad Sanationam: Bonam

2 April 2011 (Sabtu) 3 April 2011 (Minggu) 4 April 2011 (Senin) 5 April 2011 (Selasa) 6 April 2011 (Rabu)

Subjektif Kejang (+)Demam (-)Sesak (+)Trismus (+) 5mmOpistotonus (+)BAB belum, hari ke-4BAK lancar

Kejang (+) 1x setelah bangun tidurDemam (-)Sesak (+)Trismus (+) 6mmOpistotonus (+)BAB belum, hari ke-5BAK lancar

Kejang (+) sedikit-sedikit setiap kali bangun tidurDemam (-)Sesak (-)Trimus (+) 8mmOpistotonus (+)Lidah tergigit (+)Minum pakai sedotanBAB belum, hari ke-6BAK lancar

Kejang (+) 2x setelah bangun tidurDemam (-)Sesak (+)Trismus (+) 8mmOpistotonus (+)BAB belum, hari ke-7BAK lancarLidah luka dan sakit karena tergigit (+) sewaktu kejangLeher dan perut sakitGatal di telapak kaki

Kejang (+) 3x ketika bangun tidur dan tanpa rangsang; 1x dengan opistotonus, dan 2x kejang biasaLidah tergigit (+)Demam (-)Sesak (-)Trismus (+) 8mmOpistotonus (+)BAB 1x, sedikit, kerasBAK lancarGatal (-)

Pemeriksa

an fisik

HR: 112x/menitRR: 28x/menitSuhu: 37.3°CBB: 15kg -Pasien merintih terus-Kaku kuduk (+)

HR: 100 x/menitRR: 24x/menit Suhu: 37,1°CBB : 15 kg-Pasien merintih terus-Kaku kuduk (+)

HR: 120 x/menit, RR: 32x/menit, Suhu: 37,5°CBB : 15 kg-Pasien merintih terus-Kaku kuduk (+)



Terapi Metronidazole 3 x

100mg

Diazepam 6 x 6 mg

Ampicilin 4 x 400mg

Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan

7 April 2011 (Kamis) 8 April 2011 (Jumat) 9 April 2011 (Sabtu) 10 April 2011(Minggu) 11 April 2011 (Senin)

Subjektif Kejang (-)Demam (-) Sesak (+)Trismus (+) 9mmOpistotonus (+)Lidah tergigit (-) ibu pasien memberi kapas untuk menyangga gigiBAB 1x, sedikit, kerasBAK lancarGatal (-)Tidur sudah bisa, pasien bisa miring kanan, miring kiri

Kejang (+) 4x setelah bangun tidurDemam (-)Sesak (-)Trismus (+) 10mmOpistotonus (+)Lidah tergigit (+)BAB 1x, sedikit, kerasBAK lancarTidur bisa, makan mauLeher sakit (+)

Kejang (+) sedikit-sedikit, antara jam 7-9mlm dan 1x jam 6pg, setelah bangun tidur Demam (-)Sesak (-)Trismus (+) 11mmOpistotonus (-) sudah bisa dudukLidah tergigit (-)BAB belum, hari-1BAK lancarMinum susu 4x1gelasMakan mauNyeri perut dan leher(+)

Kejang (+)Demam (-)Sesak (-)Trismus (+) 11mmOpistotonus (-)Lidah tergigit (-)BABBAK lancar

Kejang (-)Demam (-)Sesak (-)Trismus (+) 11mmOpistotonus (-)Lidah tergigit (-)BAB BAK lancar

Pemeriksa

an fisik

HR: 88x/menitRR: 36x/menitSuhu: 36,8°CBB: 15 kg-Pasien merintih terus-Kaku kuduk (+)

HR: 88 x/menitRR: 28x/menit Suhu: 36,8°CBB : 15 kg-Pasien merintih terus-Kaku kuduk (+)




Terapi Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan Terapi lanjutkan

12 April 2011 (Senin)

Subjektif Kejang (+) 1x waktu malamDemam (-)Sesak (-)Trismus (+) 11mmOpistotonus (-)Lidah tergigit (-)BABBAK lancar

Pemeriksaan

fisik

HR: 100 x/menit, RR: 30x/menit, Suhu: 36,5°CBB : 15 kg-Kaku kuduk (-)

Terapi Terapi lanjutkan

clapkas .doc

Documents

Transcript of clapkas .doc