FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

9
FIRSTTRAVEL First Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected] FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROH Tahun 2016 / ………..H 1. No. KTP : 1671141907930001 2. Nama Lengkap : ZULIYANSYAH ARMAN 3. Nama Ayah Kandung : USMAN SYAFRI 4. Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 19 JULI 1994 5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 6. Alamat Lengkap : JLN PENGANTINGAN NO.100 RT. 08 / RW. 02 Kelurahan : KOMPERTA Kecamatan : PLAJU Kabupaten : PALEMBANG Propinsi : SUMATERA SELATAN Kode Pos : 30268 Telp. (Rumah) : 0711-594698 (Kantor) : 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Paket Pilihan Haji : - 9. Paket Pilihan Umroh : - 10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.- Lampiran Pendaftaran : 1.Menyerahkan fotocopy KTP & KK 2.Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata Dan masih berlaku minimal 8 bulan FOTO UKURAN 3X4

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

Page 1: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROHTahun 2016 / ………..H

1. No. KTP : 16711419079300012. Nama Lengkap : ZULIYANSYAH ARMAN3. Nama Ayah Kandung : USMAN SYAFRI4. Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 19 JULI 19945. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI6. Alamat Lengkap : JLN PENGANTINGAN NO.100 RT. 08 / RW. 02

Kelurahan : KOMPERTA

Kecamatan : PLAJU

Kabupaten : PALEMBANG

Propinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 30268

Telp. (Rumah) : 0711-594698

(Kantor) :

7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA8. Paket Pilihan Haji : -9. Paket Pilihan Umroh : -

10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.-

Lampiran Pendaftaran :1. Menyerahkan fotocopy KTP & KK2. Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata

Dan masih berlaku minimal 8 bulan

Palembang,……./ 01/ 2015

……………………………

FOTOUKURAN

3X4

Page 2: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

Calon Jama’ahFORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROH

Tahun 2016 / ………..H

1. No. KTP : 16711444046800042. Nama Lengkap : RUSTINIH3. Nama Ayah Kandung : YACUB SENDED4. Tempat & Tanggal Lahir : MUBA.SEI.GERONG, 04 APRIL 19685. Jenis Kelamin : PEREMPUAN6. Alamat Lengkap : JLN PENGANTINGAN NO.100 RT. 08 / RW. 02

Kelurahan : KOMPERTA

Kecamatan : PLAJU

Kabupaten : PALEMBANG

Propinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 30268

Telp. (Rumah) : 0711-594698

(Kantor) :

7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA8. Paket Pilihan Haji : -9. Paket Pilihan Umroh : -

10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.-

Lampiran Pendaftaran :1. Menyerahkan fotocopy KTP & KK2. Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata

Dan masih berlaku minimal 8 bulan

Palembang,……./ 01/ 2015

FOTOUKURAN

3X4

Page 3: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

……………………………Calon Jama’ah

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROHTahun 2016 / ………..H

1. No. KTP : 16711419069000042. Nama Lengkap : AKBAR JUAN DANOE3. Nama Ayah Kandung : USMAN SYAFRI4. Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 19 JUNI 19905. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI6. Alamat Lengkap : JLN PENGANTINGAN NO.100 RT. 08 / RW. 02

Kelurahan : KOMPERTA

Kecamatan : PLAJU

Kabupaten : PALEMBANG

Propinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 30268

Telp. (Rumah) : 0711-594698

(Kantor) :

7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA8. Paket Pilihan Haji : -9. Paket Pilihan Umroh : -

10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.-

Lampiran Pendaftaran :1. Menyerahkan fotocopy KTP & KK2. Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata

Dan masih berlaku minimal 8 bulan

Palembang,……./ 01/ 2015

FOTOUKURAN

3X4

Page 4: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

……………………………Calon Jama’ah

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROHTahun 2016 / ………..H

1. No. KTP : 16711411086400022. Nama Lengkap : USMAN SYAFRI3. Nama Ayah Kandung : AHMAD SYAFRI4. Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 11 AGUSTUS 19645. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI6. Alamat Lengkap : JLN PENGANTINGAN NO.100 RT. 08 / RW. 02

Kelurahan : KOMPERTA

Kecamatan : PLAJU

Kabupaten : PALEMBANG

Propinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 30268

Telp. (Rumah) : 0711-594698

(Kantor) :

7. Pekerjaan : KARYAWAN PT. PERTAMINA8. Paket Pilihan Haji : -9. Paket Pilihan Umroh : -

10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.-

Lampiran Pendaftaran :1. Menyerahkan fotocopy KTP & KK2. Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata

Dan masih berlaku minimal 8 bulan

Palembang,……./ 01/ 2015

FOTOUKURAN

3X4

Page 5: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

……………………………Calon Jama’ah

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROHTahun 2016 / ………..H

1. No. KTP : 16070160086000042. Nama Lengkap : RUSTINAH3. Nama Ayah Kandung : YACUB SENDED4. Tempat & Tanggal Lahir : MUBA.SEI.GERONG, 20 AGUSTUS 19605. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI6. Alamat Lengkap : TALANG BALI RT. 022 / RW. 004

Kelurahan : SUNGAI REBO

Kecamatan : BANYUASIN 1

Kabupaten : MUSI BANYUASIN

Propinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 30268

Telp. (Rumah) : 0711-594698

(Kantor) :

7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA8. Paket Pilihan Haji : -9. Paket Pilihan Umroh : -

10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.-

Lampiran Pendaftaran :1. Menyerahkan fotocopy KTP & KK2. Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata

Dan masih berlaku minimal 8 bulan

Palembang,……./ 01/ 2015

FOTOUKURAN

3X4

Page 6: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

……………………………Calon Jama’ah

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMROHTahun 2016 / ………..H

1. No. KTP : 2. Nama Lengkap : ANINDYA MUHIDAH3. Nama Ayah Kandung : USMAN SYAFRI4. Tempat & Tanggal Lahir : PALEMBANG, 31 MEI 20005. Jenis Kelamin : PEREMPUAN6. Alamat Lengkap : JLN PENGANTINGAN NO.100 RT. 08 / RW. 02

Kelurahan : KOMPERTA

Kecamatan : PLAJU

Kabupaten : PALEMBANG

Propinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 30268

Telp. (Rumah) : 0711-594698

(Kantor) :

7. Pekerjaan : PELAJAR8. Paket Pilihan Haji : -9. Paket Pilihan Umroh : -

10. Deposit Rupiah / USD : Rp. 5.000.000.-

Lampiran Pendaftaran :1. Menyerahkan fotocopy KTP & KK2. Foto Copy paspor yang sudah 3 suku kata

Dan masih berlaku minimal 8 bulan

Palembang,……./ 01/ 2015

FOTOUKURAN

3X4

Page 7: FORMULIR PENDAFTARAN HAJI.docx

FIRSTTRAVELFirst Building Jl. Radar Auri No. 1 Cimanggis – Depok

Telp : 021-87705858/28717492/28717493, Faxs : 021-87704343 Email : [email protected]

……………………………Calon Jama’ah