7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 1/10

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN

MOHON TANDAI KOTAK DIBAWAH INI UNTUK KOMPETISI YANG INGIN DIIKUTI.

€ BASKET PUTRA

€ BASKET PUTRI

€ FUTSAL PUTRA

€ FUTSAL PUTRI

€ BADMINTON

€  TARI TRADISIONAL

UNIVERSITAS : FK UMJ

ALAMAT : JL.K.H. ahmad dahlan

 TELEPON : !"#!!$%$

E&MAIL : '(n)a*ana+,*-)mal./,m

METODE PEMBAYARAN

 TRANSFER: R0.".1.

PERSYARATAN :

• P23245a adalah maha33*a a657 da4 Fa6(l5a3 K2d,6524an dan K2d,6524an

G)

• M2m'246an 3(4a5 02n)an5a4 da4 d26an 7a6(l5a3• F,5, /,08 5anda maha33*a # l2m'a4

• F,5, 19 '24*a4na # l2m'a4 ;dlam046an<

• F,5, 19 " l2m'a4 ;d52m02l 0ada (ndan)an<

• B24h('(n) 023245a 524'a5a3= m,h,n 6,n>4ma3 32'2l(m m2nda75a4

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 2/10

BASKET PUTRA

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA BASKET PUTRADISINI

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 3/10

BASKET PUTRI

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA BASKET PUTRI DISINI

FUTSAL PUTRA

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 4/10

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA FUTSAL PUTRA

DISINI

FUTSAL PUTRI

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 5/10

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA FUTSAL PUTRI DISINI

BADMINTON

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 6/10

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA BADMINTON PUTRADISINI

TARI TRADISIONAL

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 7/10

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA TARI TRADISIONALDISINI

CONTACT PERSON

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 8/10

SEKRETARIAT

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

ALAMAT

 JL. KYAI TAPA

GROGOL ? JAKARTA BARAT

 TELEPON ;#"< %@% %!@ ;#"< %@ #1"

CONTACT PERSON• ANDRY DIMAS ;!!"%!1"1<

• PRINANDITA SARASWATI ;!"#!$@%#@"%<

• ANYA DEWI ;!""!!$!<

• GOENTUR ;!%#!#@@<

 TWITTER :

FACEBOOK :

EMAIL :

INFORMASI KEGIATAN

PENYELENGGARA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 9/10

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

KEGIATAN

BASKET= FUTSAL= BADMINTON DAN TARI TRADISIONAL

WAKTU PELAKSANAAN

 TANGGAL : #@ O65,'24 ? " N,2m'24 #"1

 TEMPAT : GOR BULUNGAN dan Kam0(3 B Fa6(l5a3 K2d,6524an

 T43a65

PESERTA : MAHASISWAI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN

KEDOKTERAN GIGI

SE&JAKARTA DAN BANDUNG

SUSUNAN KEPANITIAAN

KETUA : And48 Dma3

SEKRETARIS I : P4nand5a Sa4a3*a5

SEKRETARIS : Ol)a And42n2

INFORMASI KEGIATAN

BIAYA PENDAFTARAN :

KEGIATAN BIAYATEAM

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Medusa

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-medusa 10/10

BASKET PUTRA R0 !.=&

BASKET PUTRI R0 .=&

FUTSAL PUTRA R0 @.=&

FUTSAL PUTRI R0 %.=&

BADMINTON R0 @.=&

 TARI TRADISIONAL R0 #%.=&

;UNTUK BASKET= BADMINTON= DAN FUTSAL BIAYA PENDAFTARAN

BELUM TERMASUK UANG WO SEBESAR R0 ".=&<

REKENING PANITIA :BCA : @%!%$"$1 an Gha83a Ma4a Baha4

BNI : #$%"$$1 an F24da O5a