BADAN PELAKSANA BEASISWA CSR PASER

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CSR PASERTAHUN 2014

Untuk Menjadi Perhatian Isilah dan cetaklah Formulir Pendaftaran berikut dengan rapi menggunakan huruf balok dan dicetak dengan menggunakan tinta berwarna hitam. Sebelum mengisi formulir ini bacalah dengan seksama persyaratan beasiswa CSR Paser. Anda harus mengisi seluruh isian yang relevan dalam formulir. Untuk bagian yang perlu tanda, tandailah dengan menggunakan tanda "X" pada kotak yang berkesesuain. Tiga (3) lembar photo copy Formulir Pendaftaran beserta seluruh dokumen pendukung sudah harus diterima Badan Pelaksana (BAPEL) Beasiswa CSR Paser paling lambat 25 Juli 2014 di Sekretariat Forum CSR Kabupaten Paser, Kantor Bappeda Jl. Sultan Ibrahim Khaliluddin Tana Paser. Jika anda dinyatakan lulus sebagai penerima Beasiswa CSR Paser, anda harus bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kontrak dengan BAPEL Beasiswa Paser. Menyampaikan Formulir Pendaftaran tidak berarti anda pasti dinyatakan sebagai penerima Beasiswa CSR Paser. Kalau anda tidak menerima undangan atau pemberitahuan untuk mengikuti tes wawancara dari BAPEL Beasiswa CSR Paser sampai dengan waktu pelaksanaan tes wawancara, berarti aplikasi anda dinyatakan tidak lulus. Dalam hal anda memberikan informasi yang tidak akurat atau salah, proses penilaian terhadap aplikasi anda dapat dihentikan tanpa pemberitahuan sebelumnya.

PENDAFTARAN DITUTUP TANGGAL 25 JULI 2014FORMULIR YANG DITERIMA SETELAH TANGGAL TERSEBUT, TIDAK AKAN DIIKUTKAN DALAM PROSES SELEKSIBEASISWA CSR KABUPATEN PASERPROGRAM BEASISWA SARJANA (S1) DAN PASCA SARJANA (S2)

A. LATAR BELAKANG Pendidikan adalah penentu peradaban suatu bangsa dan merupakan kunci keberhasilan dalam pengembangan politik, ekonomi dan sosial budaya suatu Negara. Perjalanan sejarah menunjukkan bahwa negara-negara yang unggul dalam pengembangan pendidikannya terbukti menjadi leading dalam berbagai sektor. Oleh karena itu investasi dibidang pendidikan selalu menjadi program yang menjadi prioritas utama yang mendapat penanganan. Lebih lanjut, keberhasilan menyiapkan sumber daya manusia akan menjadi kekuatan bagi kemajuan dan kesejahteraan bangsa. Dalam kondisi tersebut, jaminan akses terhadap pendidikan yang layak menjadi sesuatu yang urgen.Sementara itu, keinginan untuk mendapatkan pendidikan yang layak oleh sebagian anak bangsa untuk mengantarkan mereka mencapai harapan dan karier sesuai dengan talenta dan cita-cita yang diharapkan seringkali terhambat oleh adanya kendala akses terhadap pendidikan karena faktor keterbatasan resources, padahal tidak sedikit dari mereka mempunyai prestasi yang menonjol dibidang akademik maupun non akademik. Dalam memfasilitasi pencapaian cita-cita dan harapan anak-anak Paser diperlukan sinergi para pihak untuk mendukung ketersediaan resources yang cukup bagi setiap anak daerah dalam pengembangan potensi dirinya.Salah satu kekuatan pendanaan yang dapat dioptimalkan dalam rangka pendukung upaya peningkatan kualitas SDM tersebut adalah optimalisasi dana CSR yang menjadi tanggungjawab masing-masing perusahaan yang beroperasi di Kabupaten Paser. Hal ini didukung oleh Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2013 tentang Fasilitasi Penyelenggaraan Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan di Kabupaten Paser, dimana salah satu Program pembangunan yang diprioritaskan untuk mendapatkan pembiayaan dari dana CSR adalah bidang pendidikan. Beasiswa CSR Kabupaten Paser merupakan upaya sinergi dengan pihak swasta dalam rangka mewujudkan generasi yang berkarakter, cerdas, terampil, berdaya juang dan daya saing tinggi. Sejauh ini, baru PT. KIDECO JAYA AGUNG yang bergabung dalam mendukung program ini. Keterlibatan KIDECO merupakan wujud kepedulian terhadap dunia pendidikan dan usaha meningkatkan motivasi untuk menempuh pendidikan ke jenjang lebih tinggi di wilayah operasional perusahaan.Beasiswa CSR Paser diperuntukkan bagi pemuda-pemudi terbaik Paser terutama yang tergolong dalam kelompok masyarakat kurang mampu yang memiliki dedikasi terhadap pembangunan daerah serta memiliki karakter kepemimpinan yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang strata 1 dan strata 2 diberbagai bidang dan di Universitas-universitas (Institut) Negeri yang telah ditentukan. Program beasiswa ini disediakan bagi para Mahasiswa yang telah dinyatakan memenuhi kriteria dan lulus dari semua proses tahapan seleksi yang telah ditentukan berdasarkan ketersediaan kuota yang ada di setiap tahun anggaran. Besaran Beasiswa diupayakan mencukupi kebutuhan penerima beasiswa selama menjalani studi, dengan jangka waktu selama 4 (empat) tahun untuk Mahasiswa S-1 dan 2 (dua) tahun untuk Mahasiswa S2. Anggaran Beasiswa diberikan pada setiap semester. Setelah menyelesaikan pendidikan, mahasiswa diharapkan bekerja dan membangun daerah Kabupaten Paser.B. TUJUAN1. Memberikan bantuan kepada siswa/mahasiswa yang memiliki prestasi diberbagai kegiatan;2. Mendorong siswa/mahasiswa untuk meningkatkan prestasi baik dalam bidang akademik maupun bidang keterampilan lain;3. Menggali dan menciptakan bakat/keterampilan siswa/mahasiswa;

C. SASARAN PROGRAMProgram Beasiswa Sarjana yaitu beasiswa yang diperuntukkan untuk lulusan berprestasi dari Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah (MA) guna mengikuti proses pendidikan program sarjana (S1) atau yang sederajat di Perguruan Tinggi. Sedangkan Program Beasiswa Pasca Sarjana (S2) diperuntukkan untuk lulusan Sarjana (S1) atau sederajat dari Perguruan Tinggi Negeri atau swasta dan atau dari Program Studi yang terakreditasi minimal B. D. BIDANG ILMU PRIORITASBidang ilmu program beasiswa Sarjana dan Magister Beasiswa CSR Paser mencakup: 1. Keteknikan;2. Sains;3. Pertanian;4. Teknologi;5. Kedokteran; dan 6. Jurusan-jurusan lainnya yang direkomendasikan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser.

E. KOMPONEN PEMBIAYAAN (CAKUPAN BEASISWA)Komponen pembiayaan beasiswa ini termasuk pembiayaan penuh selama program berlangsung yang mencakup:1. Biaya Awal (Initial Allowance) yang meliputia. Biaya pendaftaran (langsung dibayarkan ke universitas);b. Biaya matrikulasi (Khusus untuk Program S2 kalau ada. Dibayar sesuai dengan invoice dari universitas)c. Biaya penyesuain awal (settlement/establishmentallowance)d. Biaya skripsi/tesis;e. Biaya transportasi pulang pergi kelas ekonomi per tahun (reunion fee)f. Biaya wisudag. Biaya KKN/on the job training/praktek industri/magangh. Biaya studio/praktikumi. Biaya perkuliahan/SPP (tuition fee);j. Biaya hidup bulanan dan tunjangan domisili(monthly allowance);k. Tunjangan buku(book allowance);2. Biaya Berkala (Periodic Allowance) yang meliputi;a. Biaya perkuliahan/SPP (tuition fee);b. Biaya hidup bulanan dan tunjangan domisili(monthly allowance);c. Tunjangan buku(book allowance);

F. JUMLAH KUOTA DAN KETEGORI BEASISWAJumlah kuota beasiswa ditetapkan setiap tahun menyesuaikan kemampuan keuangan yang terkumpul melalui dana CSR. Untuk tahun 2014, kuota beasiswa untuk Program S1 dialokasikan sebanyak 23 dan untuk S2 sebanyak 8. Pelamar beasiswa dibagi kedalam 2 kategori: 1. OPEN (UMUM)Kategori open (umum) adalah kuota beasiswa yang diperuntukkan kepada seluruh masyarakat Paser yang memenuhi persyaratan umum dan khusus, yang jumlahnya sebesar 60 persen dari kuota beasiswa secara keseluruhan.

2. TARGETED (KHUSUS)Kategori targeted (khusus) adalah kuota beasiswa yang diperuntukkan bagi masyarakat Paser yang memenuhi persyaratan umum dan khusus dan berada di wilayah ring 1 operasional perusahaan. Sekitar 40 persen dialokasikan untuk ketegori tersebut.

G. PERSYARATAN PELAMARBeasiswa CSR Kabupaten Paser ditujukan bagi pelamar yang mempunyai kemampuan akademik yang tinggi, terutama dari kalangan masyarakat ekonomi lemah. Para pelamar beasiswa diseleksi berdasarkan kriteria berikut: Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/komunitas, kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi, potensi dan minat mencapai karir ke depan, pengetahuan tentang bidang studi yang dipilih dan keunggulan dari minat/bidang studi/tujuan universitas.1. PERSYARATAN UMUMa. Warga Negara Indonesia yang memiliki KTP berdomisili di Kabupaten Paser;b. Lulusan dari Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah (MA) dan lulusan program studi dari perguruan tinggi di dalam negeri yang terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi atau lulusan dari Perguruan Tinggi di luar negeri yang telah disetarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;c. Aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan;d. Tidak pernah terlibat tindakan melanggar hukum dan penyalahgunaan obat terlarang/narkoba yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Penggunaan Narkoba dari Rumah Sakit dan Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian setempat.e. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa dari instansi/perusahaan lain, yang dinyatakan melalui surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;f. Bersedia mematuhi peraturan-peraturan yang diberlakukan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser dan institusi Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan. g. Bersedia menghadiri dan berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser dan Sponsor Beasiswa bila sewaktu-waktu diperlukan.h. Mendapatkan Surat Tugas Belajar dari atasan bagi yang sedang bekerja;i. Memilih program studi dan/atau perguruan tinggi yang disetujui oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser.j. Mengupload atau menyerahkan Essay dengan tema Sukses terbesar dalam hidupkuk. Surat Keterangan Tidak Mampu bagi pelamar dari keluarga miskin yang diterbitkan oleh pejabat yang berwewenangl. Surat Keterangan (Rekomendasi) dari Tokoh Masyarakat, Guru, Pimpinan, dll.m. Pas foto warna 3x4 2 (dua) lembarn. Bersedia mengikuti seluruh tahapan proses seleksi yang diadakan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser.2. PERSYARATAN KHUSUSPersyaratan khusus beasiswa S1 a. Usia Maksimum 25 tahun pada saat penutupan pendaftaran. b. Telah menyelesaikan pendidikan SMU/SMK/MA dan memperoleh ijazah dengan nilai rata-rata 7,00 c. Lulus program Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMTN) atau Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) di Universitas-universitas negeri yang direkomendasikan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser yang dibuktikan dengan fotokopi tanda bukti telah lulus SBMPTN atau SNMPTN. Beasiswa CSR Paser tidak menerima pelamar yang lulus melalui Seleksi Jalur Mandiri. d. Sanggup menyelesaikan studi selama maksimal 4 tahun.Persyaratan khusus beasiswa S2a. Usia Maksimum 35 tahun pada saat penutupan pendaftaran. b. Telah menyelesaikan dan mendapatkan gelar akademik sarjana/DIV dengan IPK 3,00 pada skala 4 c. Menyerahkan Proposal Penelitian S2.d. Menandatangani Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.e. Sanggup menyelesaikan studi selama maksimal 2 tahun.

H. PENDAFTARAN DAN PROSES SELEKSITata Cara Pendaftaran Beasiswa Sarjana (S1) dan Pasca Sarjana (S2)Waktu Pendaftaran dan SeleksiPenerimaan Beasiswa CSR Paser dimulai pada tanggal 26 Mei sampai dengan 25 Juli 2014. Pengumuman kelulusan berkas akan disampaikan pada tanggal 1 Agustus 2014. Bagi yang lulus berkas akan diundang untuk mengikuti wawancara pada tanggal 4 6 Agustus 2014. Pengumuman penerima Beasiswa CSR Paser akan dimumumkan pada tanggal 8 Agustus 2014. Seleksi penerimaan Beasiswa CSR Paser dilakukan oleh Badan Pelaksana dan pihak independen yang kompeten di bidangnya.Metode PendaftaranPendaftaran dapat dilaksanakan secara online dengan mengunggah Formulir Pendaftaran yang telah diisi beserta dokumen-dokumen pendukung yang relevan. Selain secara online, Formulir pendaftaran dan seluruh dokumen pendukung t juga dapat dikirim atau diantar langsung ke Sekretariat BAPEL Beasiswa CSR Paser. Formulir Pendaftaran dan contoh beberapa Surat Pernyataan dapat diunduh di websitewww.beasiswa.csrpaser.org. Formulir pendaftaran dan seluruh dokumen pendukung (asli) harus dibawa pada saat seleksi wawancara.Seleksi Penerima Beasiswa CSR PaserTim seleksi Beasiswa CSR Paser yang tergabung dalam Joint Selection Committee merupakan orang-orang profesional dan independen dari berbagai latar belakang yang keanggotannya ditunjuk oleh Badan Pelaksana Beasiswa CSR Paser 2013. Seleksi dilakukan dalam 2 tahap, seleksi berkas dan wawancara.Kriteria SeleksiBeasiswa CSR Paser ditujukan bagi pelamar yang mempunyai kemampuan akademik dan kualitas kepemimpinan yang tinggi. Para pelamar beasiswa diseleksi berdasarkan kriteria berikut: Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/komunitas, kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi, potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju, pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/program studi/tujuan universitas.Tahapan Seleksi

1. Proses Pendaftaran a. Pelamar mengisi formulir pendaftaran yang dapat di unduh di website www.beasiswa.csrpaser.org atau didapatkan langsung dari Sekretariat BAPEL Beasiswa CSR Paser di Kantor Bappeda Jl. Sultan Ibrahim Khaliluddin Tana Paser.b. Pelamar melengkapi semua persyaratan; c. Dokumen asli dibawa pada saat wawancara.

2. Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen dan Persyaratana. Joint Selection Committee memeriksa dan melakukan validasi kelengkapan berkas pendaftaran berdasarkan daftar periksa (checklist) dan kecocokan persyaratan; b. Dokumen yang tidak memenuhi persyaratan tidak diproses ke tahap selanjutnya. Pelamar diinformasikan hasilnya melalui email dan atau melalui pengumuman yang akan ditempel di Sekretariat BAPEL Beasiswa CSR Paser; c. Dokumen aplikasi yang memenuhi persyaratan akan diproses lebih lanjut oleh Joint Selection Committee. Pelamar yang lolos untuk mengikuti seleksi tahap selanjutnya akan diinformasikan melalui email dan atau melalui pengumuman yang akan ditempel di Sekretariat BAPEL Beasiswa CSR Paser;d. 2 (dua) kali lipat dari jumlah kuota penerima beasiswa akan dipanggil untuk mengikuti seleksi wawancara.

3. Proses Wawancaraa. Peserta yang dinyatakan lulus berkas (Tahap 1) akan dipanggil untuk mengikuti tes wawancara. Materi wawancara mencakup klarifikasi dan konfirmasi terhadap informasi yang disampaikan melalui isian formulir pendaftaran dan pertanyaan lain yang dianggap relevan.b. Hasil penilaian akan diklasifikasikan berdasarkan skor tertinggi dan selanjutnya ditetapkan sebagai penerima Beasiswa CSR Paser.

4. Penetapan Kelulusan Peserta yang lulus dan dinyatakan sebagai kandidat penerima Beasiswa CSR Paser akan disampaikan melalui Email, dan diumumkan pada laman www.beasiswa.csrpaser.org dan atau melalui pengumuman yang akan ditempel di Sekretariat BAPEL Beasiswa CSR Paser .

Jadwal kegiatan Seleksi BeasiswaNoKegiatanWaktu pelaksanaan

1Pendaftaran26 Mei 25 Juli

2Pengumuman hasil seleksi berkas1 Agustus

3Wawancara4 6 Agustus

4Pengumuman penerima beasiswa8 Agustus

5Pre departure briefing11 Agustus

Perguruan Tinggi MitraNoPerguruan Tinggi Mitra Keterangan

1Universitas Indonesia (UI) Jakarta

2Universitas Gajah Mada (UGM) Jogjakarta

3Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang

4Institut Teknologi Bandung (ITB) Bandung

5Institut Teknologi Surabaya (ITS) Surabaya

6Universitas Airlangga (UNAIR) Surabaya

7Institut Pertanian Bogor (IPB) Bogor

8Universitas Brawijaya (UNIBRAW) Malang

9Universitas Negeri Malang (UM) Malang

10Universitas Hasanuddin (UNHAS) Makassar

11Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah (UIN SYARIF HIDAYATULLOH) Jakarta

12Universitas Lambung Mangkurat (UNLAM) Banjarmasin

13Universitas Mulawarman (UNMUL) Samarinda

14Dan atau Perguruan Tinggi lain yang berakreditasi minimal B

I. BADAN PELAKSANA BEASISWA CSR PASERPengelolaan Beasiswa CSR Paser dilakukan secara profesional, akuntabel dan memenuhi prinsip-prinsip manajemen yang baik oleh sebuah Badan Pelaksana (Bapel) independen. Badan tersebut dibentuk oleh Forum CSR Kabupaten Paser.

PROSES PENDAFTARAN BEASISWA CSR PASER

FORMULIR PENDAFTARANBEASISWA CSR KABUPATEN PASERPROGRAM BEASISWA SARJANA (S1) DAN MAGISTER (S2)

PHOTO3 X 4Nama Lengkap: Jenis Kelamin: Choose an item.Status: Choose an item.Tempat/Tanggal Lahir: Alamat Lengkap: Kota/ Provinsi: Kode Pos: Telp rumah: Handphone: Email: Mendaftar untuk Program Beasiswa: Choose an item.Program Studi: Perguruan Tinggi: Orang Tua: Bapak: Nama lengkap ayah: pendidikan terakhir: Pekerjaan: pendapatan per-bulan: Alamat bapak: Ibu: Nama lengkap ibu: pendidikan terakhir: Pekerjaan (jika ada): pendapatan per-bulan (jika ada): Alamat ibu (jika berbeda dengan yang di atas): Riwayat Pendidikan: Jenjang PendidikanTahun masuk/ lulusNama Sekolah /Perguruan TinggiBidang StudiNilai/ IPK

SD/MI

SMP/MTs

SMA/MA

S1)* Untuk pelamar beasiswa Magister

Riwayat PekerjaanNoInstitusiPosisiTahunKeterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ yang sederajat) (di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT) SMP/ MTs/ yang sederajatSMP/ MTs/ yang sederajatNoOrganisasiTahunKedudukan/Aktifitas

SMA/ MA/ yang sederajatNoOrganisasiTahunKedudukan/Aktifitas

Perguruan TinggiNoOrganisasiTahunKedudukan/Aktifitas

Prestasi lain yang diunggulkanTahunPrestasiTingkat (Sekolah/PT/Nasional, internasional)

Bahasa AsingBahasaTingkat Kemahiran/skor

InggrisTOEFL/IELTS:

ArabTOEFL/IELTS:

Lainnya (Sebutkan) :

Pengalaman Pelatihan/WorkshopTahunJenis Pelatihan/WorkshopInstirusi penyelenggaraJangka Waktu

Pengalaman RisetTahunJudul RisetSumber Dana

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah TahunJudulPenerbit/Jurnal/Media

a. Buku

b. Jurnal

c. Makalah

Konferensi dan SeminarTahunNama KegiatanPenyelenggaraPanitia/Peserta/Narasumber

PenghargaanTahunBentuk PenghargaanPemberi

Poposal Penelitian (diisi bagi pelamar Program S2)Judul Penelitian(maks 30-50 kata)

Latar Belakang Penelitian(maks 150 kata)

Perumusan Masalah dalam bentuk Pertanyaan Penelitian atau dalam bentuk Hipotesa(maks 100 kata)

Maksud dan Tujuan Penelitian(maks 200 kata)

Metode Penelitian(maks 200 kata)

Informasi Pendukung (Setiap pertanyaan diisi maksimum 100 kata)1. Apa alasan anda memilih Beasiswa CSR Paser?

2. Keahlian dan pengetahuan apa yang anda inginkan dari pilihan studi anda dan bagaimana anda akan memanfaatkan keahlian dan pengetahuan tersebut?

3. Bidang pekerjaan apa yang anda inginkan setelah anda selesai menempuh pendidikan?

4. Darimana anda mendapatkan informasi mengenai Beasiswa CSR Paser?

ChecklistSetiap pelamar berkewajiban untuk melengkapi seluruh dokumen yang disyaratkan. Aplikasi yang disampaikan dalam keadaan tidak lengkap maka tidak akan dipertimbangkan oleh Joint Selection Commiteee. 3 (tiga) rangkap formulir dan seluruh data pendukung harus disampaikan. Sekurang-kurangnya 1 (satu) diantara photocopy dokumen pendukung harus dilegalisir. 1Formulir Pendaftaran yang telah diisi dengan lengkap|_|

2Fotokopi Ijazah dan Transkrip SMA/SMK/MA yang dilegalisir bagi pelamar S1|_|

3Copy Ijazah dan Transkrip Sarjana (S1) yang dilegalisir bagi pelamar S2|_|

4Surat Keterangan Bebas Penggunaan Narkoba dari Rumah Sakit|_|

5Surat Tugas Belajar dari atasan bagi yang sedang bekerja|_|

6Fotokopi KTP yang dilegalisir|_|

7Fotokopi Surat Tanda Berkelakuan Baik dari Kepolisian yang dilegalisir|_|

8Sertifikat prestasi yang relevan|_|

9Surat Keterangan Tidak Mampu bagi pelamar dari keluarga miskin dari pejabat yang berwewenang|_|

10Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain (bermaterai Rp.6000)|_|

11Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan-peraturan yang diberlakukan oleh penyelenggara beasiswa dan institusi Perguruan Tinggi yang bersangkutan (bermaterai Rp.6000)|_|

12Surat Keterangan (Rekomendasi) dari Tokoh Masyarakat, Guru, Pimpinan, dll.|_|

13Pas foto warna 3x4 2 (dua) lembar|_|

14Fotokopi bukti telah lulus SBMPTN dan atau SNMPTN bagi calon pelamar Program S1 dan Surat Bukti diterima bagi pelamar Program s2|_|

15Proposal Penelitian bagi pelamar program S2|_|

16Essay|_|

Persyaratan Beasiswa CSR PaserPeringatan:Sebelum Anda menandatangani pernyataan dalam formulir pendaftaran, baca dan pahami dengan seksama seluruh persyaratan penerima beasiswa. Dalam hal anda ingin mendapat informasi tambahan mengenai persyaratan-persyaratan tersebut, silahkan menghubungi BAPEL Beasiswa CSR Paser.

Kalau Anda lulus dan dinyatakan sebagai penerima Beasiswa CSR Paser, anda akan diminta menandatangani Surat Perjanjian. Ketika anda menerima Beasiswa CSR Paser berarti anda bersedia untuk atau memenuhi syarat sbb: Warga Negara Indonesia yang memiliki KTP berdomisili di Kabupaten Paser; Lulusan dari Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah (MA) dan lulusan program studi dari perguruan tinggi di dalam negeri yang terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi atau Lulusan perguruan tinggi dari luar negeri yang telah disetarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; Tidak pernah terlibat tindakan melanggar hukum dan penyalahgunaan obat terlarang/narkoba. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa dari instansi/perusahaan/sumber lain; Mematuhi peraturan-peraturan yang diberlakukan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser dan institusi Perguruan Tinggi yang bersangkutan; Menghadiri dan berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser dan Sponsor bila sewaktu-waktu diperlukan; Mendapatkan Surat Tugas Belajar dari atasan bagi yang sedang bekerja; Memilih program studi dan/atau perguruan tinggi yang disetujui oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser; Mengikuti seluruh tahapan proses seleksi yang diadakan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser Usia Maksimum 25 tahun bagi pelamar beasiswa Program S1 dan 35 tahun bagi pelamar besiswa program S2 pada saat penutupan pendaftaran. Telah menyelesaikan pendidikan SMU/SMK/MA dan memperoleh ijazah dengan nilai rata-rata 7,00 bagi pelamar program S1. Lulus program Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMTN) atau Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) di Universitas-universitas negeri yang direkomendasikan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser yang dibuktikan dengan fotokopi bukti telah lulus SBMPTN atau SNMPTN. Pastikan Anda adalah bukan pelamar yang lulus melalui Seleksi Jalur Mandiri. Sanggup menyelesaikan studi selama maksimal 4 tahun untuk S1 dan 2 (dua) tahun untuk S2; Telah menyelesaikan dan mendapatkan gelar akademik Sarjana/DIV dengan IPK 3,00 pada skala 4 Menyerahkan Proposal Penelitian S2.. Bersedia untuk tidak menghentikan kegiatan perkuliahan kecuali untuk liburan semester sesuai dengan kalender akademik dari universitas masing-masing. Apabila karena suatu keadaan yang luar biasa, penerima beasiswa terpaksa mempergunakan hak cuti akademik, yang bersangkutan harus menyerahkan bukti persetujuan resmi dari universitas kepada BAPEL Beasiswa CSR Paser. Untuk kondisi tersebut, pihak BAPEL Beasiswa CSR Paser akan menghentikan pemberian beasiswa kepada yang bersangkutan selama menjalani masa cuti. Bersedia menerima sanksi untuk setiap pelanggaran terhadap syarat-syarat dan ketentuan pemberian beasiswa. Sanksi dapat berbentuk penghentian sementara dan atau pemberhentian secara permanen pemberian dana beasiswa. Bersedia mengajukan surat pengunduran diri kepada BAPEL Beasiswa CSR Paser apabila tidak bersedia lagi untuk melanjutkan penerimaan beasiswa. Bersedia untuk mematuhi peraturan-peraturan yang diberlakukan oleh BAPEL Beasiswa CSR Paser dan Universitas masing-masing. Bersedia melakukan korespondensi secara reguler kepada sekretariat BAPEL Beasiswa CSR Paser untuk melaporkan kemajuan yang telah dicapai baik dalam bidang akademis maupun non akademis, antara lain Kartu Hasil Studi (KHS) dan progress report. Bersedia melapor kepada BAPEL Beasiswa CSR Paser paling lambat 30 hari setelah dinyatakan lulus dari pendidikan. Bersedia menerima fasiliitas beasiswa dengan syarat-syarat sebagai berikut: Biaya pendaftaran, biaya matrikulasi dan dana penyesuain awal diberikan pada Semester Awal Tahun pertama; Biaya SPP (Tuition Fee) dan biaya buku diberikan setiap semester sesuai plafon dana yang telah ditetapkan. Biaya hidup dan biaya akomodasi diberikan setiap bulan sesuai plafon dana yang telah ditetapkan. Biaya transportasi pulang pergi kelas ekonomi akan diberikan setiap tahun. Biaya skripsi/tesis/tugas akhir diberikan sekali pada saat sedang menyusun skripsi/tesis/tugas akhir; Biaya KKN/on the job training/kerja praktek/praktek industri/magang diberikan sekali. Biaya wisuda diberikan sekali. Fasilitas beasiswa untuk jangka waktu maksimal 4 (empat) tahun untuk program S1 dan 2 (dua) tahun untuk program S2. Dalam kondisi tertentu penerima beasiswa gagal mendapatkan Indeks Prestasi (IP) pada standar minimal yang telah ditentukan maka penerima beasiswa tersebut tidak berhak menerima beasiswa hingga yang bersangkutan mendapatkan kembali nilai IP sesuai dengan standar minimal yang telah ditentukan. Untuk S1 IPK 3.00 jurusan eksakta dan 3.25 Jurusan Sosial (Skala 4). Untuk S2 IPK 3.25 (Skala 4) Pemberian Beasiswa akan dihentikan, apabila : Tidak lagi terdaftar sebagai mahasiswa dikarenakan selesainya masa studi yang dibuktikan dengan ijazah yang dikeluarkan oleh pihak Perguruan Tinggi; Berhalangan tetap; Terbukti telah memalsukan informasi atau memberikan informasi yang tidak akurat, baik dalam formulir pendaftaran maupun dalam dokumen pendukung yang diserahkan; Dikeluarkan (drop out) dari program studi atau universitas dengan alasan apapun; Terlibat dalam kegiatan ilegal, misalnya penyalahgunaan dan pengedaran obat-obatan terlarang atau bentuk kegiatan kriminal lainnya; Terbukti menerima beasiswa dari instansi/perusahaan lain dalam waktu yang bersamaan dengan penerimaan Beasiswa CSR Paser; Program Beasiswa akan dihentikan sementara, apabila penerima beasiswa tidak dapat memenuhi kewajiban-kewajibannya atau gagal untuk mencapai prestasi akademis yang dipersyaratkan;Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran dan seluruh dokumen pendukung yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon penerima Beasiswa CSR Paser.

Tana Paser, Click here to enter a date.Pelamar,

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Instansi : Alamat: Lembaga : Telp. : Fax. : E-mail :

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : NIP : (bagi yang PNS) Pangkat/Gol : (bagi yang PNS) Jabatan : (bagi yang bekerja) Instansi : (bagi yang bekerja) Alamat : (instansi bagi yang bekerja dan rumah bagi yang belum)

(isi rekomendasi meliputi:)

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar? 2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar? 3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan. 4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pelamar. 5. Berikan penilaian Saudara atas beberapa aspek penilaian berikut dengan memberi tanda silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pelamar dengan komunitas yang Saudara terlibat selama ini). Sangat baikBaikCukupKurang

Kepemimpinan|_||_||_||_|

Keterlibatan dalam komunitas|_||_||_||_|

Kepercayaan diri|_||_||_||_|

Kedewasaan|_||_||_||_|

Kemampuan beradaptasi|_||_||_||_|

Potensi untuk bberkembang|_||_||_||_|

Potensi untuk mejadi pemimpin|_||_||_||_|

Idealisme terhadap kebenaran|_||_||_||_|

Kemampuan akademik|_||_||_||_|

Tana Paser, Click here to enter a date.Pemberi rekomendasi,

SURAT TUGAS BELAJARNomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat, golongan ruang : Jabatan : Unit Kerja : Memberikan izin tugas belajar kepada: Nama : NIP : Jabatan : Untuk melaksanakan tugas belajar pada program studi pada , mulai bulan sampai dengan bulan .

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser, Click here to enter a date.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya pendaftar Program Beasiswa Sarjana/Magister*) CSR Paser,

Nama : Perguruan Tinggi :Bidang Keilmuan : Alamat : Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Sarjana/Magister dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri. 2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana. 3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan studi. 4. Sanggup menyelesaikan studi Sarjana/Magister sesuai dengan waktu yang tentukan. 5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Sarjana / Magister kepada Badan Pengelola.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser, Click here to enter a date. Yang membuat pertanyaan,

A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM SARJANA/MAGISTER

ESSAY: SuksesTerbesar Dalam Hidupku (500-700 kata)