Formulir Pendaftaran Final

3
KULIAH SAMBIL BELAJAR BERWIRAUSAHA#We-I-U-WIN __________ FORMULIR PENDAFTARAN Tanggal: / / (Hari/Bulan/Tahun) Darimana anda mendapatkan informasi mengenai UWIN: Guru, Nama Tel: Radio Brosur Referensi (Wajib di isi) Lain-lain, sebutkan secara Detil Program Studi : S1 Manajemen / S1 Ilmu Hukum Kelas : Reguler Pagi / Karyawan / Eksekutif DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Agama : 4. Alamat : Telepon : HP: Email: 5. Tempat & Tanggal Lahir : 6. Kewarganegaraan : 7. No KTP/Paspor : DATA ORANG TUA 8. Alamat Orang Tua/Wali : Telepon : Email : Nama Ayah : No. Handphone Ayah: Nama Ibu : No. Handphone Ibu : DIISI JIKA STATUS SEBAGAI MAHASISWA PINDAHAN/MELANJUTKAN STUDI 9. Nama Perguruan Tinggi : 10. Jenjang : S1 D4 D3 11. Fakultas : Program Studi: KAMPUS A (JAGAKARSA) : Jl. Jagakarsa Raya No. 16 Lenteng Agung, Jakarta Selatan, Indonesia KAMPUS B & SEKRETARIAT (FATMAWATI) : Komplek Golden Plaza No. 36A-38A, Jl. R.S. Fatmawati No. 15. Jakarta 12420, Indonesia KAMPUS C (JATINEGARA) : Jl. Jatinegara Barat No. 157, Jakarta Timur, Indonesia Telephone: (021) 7591.2217 / 3338.0929. E: [email protected] . Fax: (021) 7590.8208. Website: www.uwin.ac.id Cara Mengisi: 1. Isi dengan huruf cetak HURUF BESAR 2. Beri tanda silang pada jawaban yang

description

bcg

Transcript of Formulir Pendaftaran Final

“KULIAH SAMBIL BELAJAR BERWIRAUSAHA”#We-I-U-WIN

__________

FORMULIR PENDAFTARAN

Tanggal:      /     /      (Hari/Bulan/Tahun)

Darimana anda mendapatkan informasi mengenai UWIN:

Guru, Nama       Tel:       Radio Brosur

Referensi       (Wajib di isi) Lain-lain, sebutkan secara Detil     

Program Studi : S1 Manajemen / S1 Ilmu Hukum

Kelas : Reguler Pagi / Karyawan / Eksekutif

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :      

2. Jenis Kelamin : Pria Wanita

3. Agama :      

4. Alamat :      

Telepon :       HP:       Email:           

5. Tempat & Tanggal Lahir :      

6. Kewarganegaraan :                 

7. No KTP/Paspor :                                                   

DATA ORANG TUA

8. Alamat Orang Tua/Wali :           

Telepon :           

Email :           

Nama Ayah :       No. Handphone Ayah:      

Nama Ibu :       No. Handphone Ibu :      

DIISI JIKA STATUS SEBAGAI MAHASISWA PINDAHAN/MELANJUTKAN STUDI

9. Nama Perguruan Tinggi :      

10. Jenjang : S1 D4 D3      

11. Fakultas :       Program Studi:      

12. Hasil Penyetaraan : Jumlah SKS yang diakui       Jumlah mata kuliah diakui      

13. Sumber biaya kuliah : Sendiri Orang tua Lain-lain (sebutkan)…………….

     Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia

menerima sanksi yang diberikan apabila data-data tersebut diatas tidak benar.

Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali Petugas

(       ) (       ) (       ) Nama Lengkap

1. Akademik || 2. BD || 3. Keuangan || 4. Mahasiswa

KAMPUS A (JAGAKARSA) : Jl. Jagakarsa Raya No. 16 Lenteng Agung, Jakarta Selatan, IndonesiaKAMPUS B & SEKRETARIAT (FATMAWATI) : Komplek Golden Plaza No. 36A-38A, Jl. R.S. Fatmawati No. 15. Jakarta 12420, Indonesia KAMPUS C (JATINEGARA) : Jl. Jatinegara Barat No. 157, Jakarta Timur, Indonesia

Telephone: (021) 7591.2217 / 3338.0929. E: [email protected]. Fax: (021) 7590.8208. Website: www.uwin.ac.id

Cara Mengisi:1. Isi dengan huruf cetak HURUF BESAR2. Beri tanda silang pada jawaban yang benar

UNIVERSITAS WIRASWASTA INDONESIA (UWIN)

KELENGKAPAN MAHASISWA BARU

Nama :       No. Testing :      Fakultas :       No. Pokok :       *)Program Studi :      Status mahasiswa : Reguler/ Eksekutif/ Pindahan/ Asing

PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN1 Fotocopy ijazah/STTB SMA/SMK yang

telah dilegalisasi: 2 lembar     

2 Fotocopy Nilai NEM/UAN/Transkip Nilai 2 lembar

     

3 Pas Foto- 2 X 3 : 4 lembar- 3 X 4 : 4 lembar- 4 X 6 : 4 Lembar

               

4 Lembar isian biodata      5 Surat Pernyataan (Materai 6000)      6 Bukti Lunas pembayaran uang Kuliah      

PERSYARATAN KHUSUS MAHASISWA PINDAHAN7 Fotocopy Ijazah Diploma yang telah

dilegalisir 2 lembar     

8 Transkip Nilai yang dilegalisir 2 lembar      9 Surat Keterangan Pindah Kuliah dari

Perguruan Tinggi Asal     

10 Surat Keterangan Pindah Kuliah yang ditujukan ke Rektor

     

11 Konversi Nilai dari Fakultas yang dituju      12 Bukti Pembayaran Konversi Nilai      

KAMPUS A (JAGAKARSA) : Jl. Jagakarsa Raya No. 16 Lenteng Agung, Jakarta Selatan, IndonesiaKAMPUS B & SEKRETARIAT (FATMAWATI) : Komplek Golden Plaza No. 36A-38A, Jl. R.S. Fatmawati No. 15. Jakarta 12420, Indonesia KAMPUS C (JATINEGARA) : Jl. Jatinegara Barat No. 157, Jakarta Timur, Indonesia

Telephone: (021) 7591.2217 / 3338.0929. E: [email protected]. Fax: (021) 7590.8208. Website: www.uwin.ac.id