Sekretariat BPN-ISMKI Fakultas Kedokteran Web: www.bpn-ismki.orgUniversitas Nusa Cendana KupangFB: BPN-ISMKIJalan Adi Sucipto, PenfuiTwitter: @pers_ismkiKupang, 85001, Nusa Tenggara Timur

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS HARIAN NASIONALBADAN PERS NASIONALIKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARANCALON PENGURUS PERIODE 2013Nama: ASTIKA UTAMI LARASSATINIM: 111001037

Divisi yang Diminati1. DANUS

2. LITBANG

A. Identitas Diri :1Nama LengkapAstika Utami Larassati

2Nama PanggilanLaras

3Tempat, Tgl LahirMedan, 02 Januari 1994

4Alamat AsalJln Marendal Pasar 7 Gg Sepakat No 195. Medan

5Alamat SekarangJln Marendal Pasar 7 Gg Sepakat No 195. Medan

6No Telp. Rumah 061 7872495

7No. HP085358895905

8Email astikautami92@gmail.com

9Website/Blog

10Facebookwww.facebook.com/larassati.uthami

11Skype

12Yahoo Messengerhlarassati_yas@yahoo.com

13Cita-citaDokter

14Motto hidup

15Nama Orang Tua / PekerjaanIr.Andi Sucipto / pegawai swasta

16Alamat Orang TuaJambi

17Anak ke -1 (satu)

18HobiMotret

19AgamaIslam

A. Identitas Institusi1Institusi asalPEMA FK UISU

2Alamat institusiJl. SM Raja No.2A Medan

3E-mail institusipemafkuisu@yahoo.com

B. Riwayat Pendidikan :B.1. FormalNoNama SekolahTahun

1TK Mawar Rantau Prapat1999-2000

2SD Negeri 78 Medan2000-2005

3SMP Perguruan Eria Medan2005-2008

4SMA Perguruan Eria Medan2008-2011

5Universitas Islam Sumatera Utara2011-sekarang

B.2. Non-FormalNoNama PendidikanTahun

1

2

3

4

5

C. Riwayat PrestasiC.1. AkademikNoTitleTahun

1

2

C.2. Non-AkademikNoTitleTahun

1

2

3

4

5

D. Riwayat Organisasi :NoNama OrganisasiJabatanTahun

1PEMA FK UISUStaff PSDM2012-sekarang

2

3

4

5

6

7

8

9

E. Pengalaman Kepanitiaan :NoNama Kegiatan(Nama Penyelenggara)JabatanTahun

12nd IMSS (Indonesia Medical Student Summit)Koor Konsumsi

2National Symposium and Workshop PEMA FK UISUAnggota Publikasi dan Dokumentasi2013

3LKMM (Latihan Kepemimpinan Management Mahasiswa) PEMA FK UISUKoor Konsumsi2012

4LDO (Latihan Dasar Organisasi) PEMA FK UISUKetua Panitia2013

5

6

7

8

9

10

F. Pengalaman Kepelatihan :NoNama Kegiatan(Nama Penyelenggara)Peserta / Pelatih / PembicaraTahun

1LKMM (Latihan Kepemimpinan Management Mahasiswa) PEMA FK UISUPeserta2011

2

3

4

5

6

G. Kegiatan lain :1Amanah lain non organisasi

2Rincian

3Wirausaha

4

Minat atau kemampuan spesifik:

H. Komputer (Sebutkan nama program)a. D.Grafis : b. Web: c. Adope photoshop: d. Lain-lain :

1. Deskripsikan secara sederhana dan menarik, pandangan anda tentang BPN-ISMKI( dapat berupa analogi, gambar, dan lain-lain).

2. Apa yang harus diperbaiki dari BPN-ISMKI ?

3. Apa menurut Anda makna menjadi seorang pengurus harian nasional di BPN-ISMKI ?

4. Seberapa penting ikatan kekeluargaan antara pengurus menurut anda? Jelaskan?

5. Teroboson apa yang akan anda lakukan selama menjadi pengurus?

6. Jika anda tidak terpilih untuk menjadi PHN BPN-ISMKI, apa yang akan anda lakukan? Apakah anda bersedia menerima rekomendasi untuk ditempatkan di divisi lain?

7. Deskripsikan tentang mobilitas anda ?

8. Bagaimana dukungan keluarga anda ketika anda menjadi pengurus harian nasional BPN-ISMKI?

MOTIVATION LETTERYth. Panitia Open Recruitment PHN BPN ISMKI

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar. Dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data diatas.

Tempat, TanggalPendaftar,

(NAMA)

Menulis adalah mentato dunia