FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA 52...

2
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA 52 (MAGISTER) FAKULTAS ILMU BUDAY A KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN A. DATA PRIBADI Nama Lengkap T em pat dan tanggal lahir Jenis kelamin Status Alamat (saat ini) Kota/Kab/Propinsi Tlp/HP E-mail Pendidikan Terakhir Peminatan Arkeologi Yang Dipilih B. STATUS KEPEGAWAIAN Status Pegawai NIP I Nomor Pegawai Pangkat/Gol Nama lnstansi/Unit Bagian/Seksi Lama Bekerja Alamat Kantor Kota/Kab/Propinsi No. Telepon No. Faks C. PENDIDIKAN TERAKHIR Nama Perguruan Tinggi Jurusan Tahun lulus IPK D. KARYA ILMIAH Tahun Laki-laki Belum nikah Perempuan Nikah Foto Warn a Terbaru 3X4cm ____________ Kode Pos. _____ _ Kajian Museum Arkeologi Murni PNS TNI Manajemen Sumber Daya Budaya POLRI BUMN Non PNS ____________ Kode Pos : _____ _ Judul Media Publikasi 1

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA 52...

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA 52 (MAGISTER) FAKULTAS ILMU BUDAY A

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN

A. DATA PRIBADI Nama Lengkap T em pat dan tanggal lahir Jenis kelamin Status Alamat (saat ini) Kota/Kab/Propinsi Tlp/HP E-mail Pendidikan Terakhir Peminatan Arkeologi Yang Dipilih

B. STATUS KEPEGAWAIAN Status Pegawai NIP I Nomor Pegawai Pangkat/Gol Nama lnstansi/Unit Bagian/Seksi Lama Bekerja Alamat Kantor Kota/Kab/Propinsi No. Telepon No. Faks

C. PENDIDIKAN TERAKHIR Nama Perguruan Tinggi Jurusan Tahun lulus IPK

D. KARYA ILMIAH Tahun

Laki-laki Belum nikah

Perempuan Nikah

Foto Warn a Terbaru 3X4cm

____________ Kode Pos. _____ _

Kajian Museum Arkeologi Murni

PNS TNI

Manajemen Sumber Daya Budaya

POLRI BUMN Non PNS

____________ Kode Pos: _____ _

Judul Media Publikasi

1

..

E. PENGALAMAN KERJA Jabatan Pekerjaan

F. PELATIHAN/SEMINARIKURSUS Bidang

G. PENGEMBANGAN UNIT/INSTANSI

Bagian/Seksi Nama lnstansi

Tempat, Nama Penyelenggara

Lama Bekerja ___ s/d

___ s/d ___ s/d _ __ s/d

Tahun

1. Setelah mengikuti program beasiswa ini, apa yang Anda dapat lakukan untuk mengembangkan lnstansi tempat

Anda bekerja? (maksimal100 kata)

2. Tuangkan cita-cita, harapan,dan keinginan Anda setelah lulus program beasiswa S2 (Magister)

(maksimal200kata).

PERNYATAAN Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini adalah benar.

Tanggal ___________ _ Tanda Tangan ____ _____ _

2