IYLSP2013 - Formulir Pendaftaran

15
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Program 2013 Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1) ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAL, UNS Disponsori oleh: PT. PAITON ENERGY Dikelola oleh: Indonesian International Education Foundation PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir. Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir. Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan. Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta. Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 14 Februari 2014 harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi. Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Maret 2014. Dokumen yang WAJIB dilengkapi: Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman) Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia Fotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2011/2012 (yang sudah dilegalisir) Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2011/2012 (yang sudah dilegalisir) Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2012/2013 (yang sudah dilegalisir) Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2012/2013 (yang sudah dilegalisir) Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup) Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup) Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima Paiton Energy IYLSP 2013, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan: Salinan penghargaan yang pernah diterima Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan

description

pendaftaran paitonn energi

Transcript of IYLSP2013 - Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWAThe Paiton Energy IYLSP Program 2013Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)

ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAL, UNSRAT

Disponsori oleh:PT. PAITON ENERGY

Dikelola oleh:Indonesian International Education Foundation

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 14 Februari 2014 (cap pos), danharus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Maret 2014.

Dokumen yang WAJIB dilengkapi: Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman)

Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersediaFotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2011/2012 (yang sudah dilegalisir)Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2011/2012 (yang sudah dilegalisir)Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2012/2013 (yang sudah dilegalisir)Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2012/2013 (yang sudah dilegalisir)Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhirFotokopi Kartu Keluarga (KK)Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosialSurat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The

Paiton Energy IYLSP 2013, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik

Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:

Salinan penghargaan yang pernah diterimaSalinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWAThe paiton Energy IYLSP 2013

Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

I. INFORMASI PRIBADI

Nama Lengkap Deodatus Hemadano Ganggur

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Laki-Laki

Perempuan

Tanggal Lahir

Tempelkan 1 buah pasfototerbaru (1 tahun terakhir)ukuran 4 x 6 cm

(kota & propinsi) Kota Kupang, Provinsi NTT

Kewarganegaraan Indonesia

(tgl/bln/thn) 27/Juni/1993

Suku Bangsa Bangsa Indonesia

Bahasa Ibu Bahasa Indonesia

Alamat Surat(harus dilengkapidengan kode pos) Jln. Amanuban, kelurahan Oebufu,, Kecamatan Oebobo Kota Kupang - NTT

Kode Pos (harus diisi): 8511

No.Telepon Rumah --- No. Telepon Seluler/HP 081 236 627 600

Alamat E-mail [email protected]

II. DATA ORANG TUA

II.a. Ayah

Nama Ayah Konstantinus Ganggur

Pendidikan Terakhir Setara SI

Pekerjaan/Posisi Pensiunan

Nama Perusahaan/Institusi ---

Alamat Tinggal Jln. Amanuban, kelurahan Oebufu,, Kecamatan Oebobo Kota Kupang - NTT

Nomor Telepon 081 339 188 687IIb. Ibu

Nama Ibu Elisabeth Sanur

Pendidikan Terakhir SMA

Pekerjaan/Posisi Ibu Rumah Tangga

Nama Perusahaan/Institusi ----

Alamat Tinggal Jln. Amanuban, kelurahan Oebufu,, Kecamatan Oebobo Kota Kupang - NTT

Nomor Telepon 081 338 960 775

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-1

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)

III.a. Data Studi yang sedang dijalaniNama Universitas Universitas Nusa CendanaAlamat Jln. Adisucipto, Kelurahan Oesapa, Kecamatan Kelapa Lima, Kota Kupang, NTT

Jurusan (beri tanda V)

Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya:Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya:Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya:Ilmu Komputer

Tahun Masuk 2011

Nomor Induk Mahasiswa 1106082005

Data Studi

Semester 1 - Semester Ganjil 2011/2012

Semester 2 - Semester Genap 2011/2012

Semester 3 - Semester Ganjil 2012/2013

Semester 4 - Semester Genap 2012/2013

III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untukmendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini sertarelevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.

Rencana studi saya untuk mendukung cita cita, yaitu yang paling utana untuk membanggakan orang tua, serta keluarga. Membantu keluarga dengan kuliah sebaik baiknya, merupakan suatu cara membuat orang tua dapat menikmati masa tuanya dengan keadaan tenang. Rencana studi berikutnya, saya juga ingin mempelajari lebih dalam berbahasa inggris (kursus), karena kemampuan bahasa inggris sasya sangat lemah sekali, bukan cuman kemampuan berbahasa inggris melainkan kemampuan berpikir menggunakan logika juga lemah. Oleh karena itu, saya harus lebih giat belajar lagi, supaya cita cita saya dapat tercapai. Disamping itu, rencana studi saya yang lain, yaitu ingin melanjutkan program S II Komputer setelah lulus nanti. Karena cita cita saya ingin menjadi seorang dosen di bagian Ilmu Komputer.Dengan cita cita saya ingin menjadi seorang dosen , maka saya harus banyak mempelajari banyak hal dalam dunia Ilmu Komputer, seperti; Pembuatan aplikasi dan pengolahan hardware. Dengan adanya beasiswa ini, sudi kiranya dapat membantu saya menyukseskan rencana studi saya.Saya memilih jurusan Ilmu Komputer, karena sebagian besar masyarakat di provinsi NTT kurang peka untuk mempelajari computer. Oleh karena itu, cita cita saya untuk menjadi seorang dosen Ilmu Komputer ingin mebagi bagikan ilmu tentang computer pada masyarakat NTT tersebut, sehigga masyarakat di NTT dapat berkembang dalam dunia komputer. Dengan Ilmu Komputer juga dapat menambah wawasan saya dalam dunia teknologi. Karena dalam perkembangan dunia saat ini, terlebih khusus pada Indonesia sangat membutuhkan teknologi maju untuk bersaing dengan Negara Negara lainnya. Oleh karena itu saya masuk jurusan Ilmu Komputer untuk mendukung Teknologi Indonesia dapat berkembangan pesat.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-2

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

IV. RENCANA YANG AKAN DATANGIV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yangdiinginkan.Rencana setelah studi, saya ingin melanjutkan studi lagi keperguruan tinggi SII, karena saya masih membutuhkan Ilmu dibagian computer. Walaupun saya lemah dalam ilmu logika tapi saya ingin berusaha dan terus berusaha untuk meningkatkan kualitas ilmu logika yang saya miliki, sebab dalam dunia computer sangat membutuhkan logika yang tinggi. Minat saya dalam Ilmu Komputer pada sains dan komputasi, karena karir yang diinginkan adalah ingin menjadi seorang dosen bagian perhitungan (kalkulasi). Dengan begitu saya dapat membanggakan kedua orang tua saya. Sudi kiranya beasiswa ini dapat membantu saya untuk menggapai cita cita saya.

IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dankemasyarakatan Indonesia saat ini.

Rencana atau tujuan saya dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dan kemasyarakatan Indonesia saat ini yaitu dengan mewujudkan teknologi yang berkembang pesat yang sesuai dengan bidang saya. Dengan teknonologi tersebut dapat mengembangkan kondisi social masyarakat Indonesia dalam hal komunikasi , saling tukar pikiran , dan membantu masyarakat Indonesia mempelajari teknologi supaya Indonesia dapat bersaing dengan Negara Negara lain yang berteknologi canggih. Dalam hal komunikasi, misalnya masyarakat Indonesia dapat saling berkomunikasi jarak jauh dengan sebuah jaringan. Dalam hal saling tukar pikiran, masyarakat Indonesia saling berbagi pendapat atau saling berdiskusi dengan jarak yang dekat maupun dengan jarak yang jauh dengan menggunakan jaringan dan beberapa software yang dipakai serta beberapa hardware yang dipakai. Dengan begitu, perkembangan kondisi social masyarakt Indonesia perlahan lahan semakin meningkat.

IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latarbelakang dan kondisi Anda saat ini.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-3

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh

VI. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakansalinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan)

VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DANSEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-4

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN,ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yangmendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

IX. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS:DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI(sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

X. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-5

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung.

XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.

XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang)

XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-6

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

XVI. DATA PEMBERI REFERENSI

XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI

Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-7

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano Ganggur

XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 9)Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yangakan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikanpengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belumtergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi danperkembangan pendidikan anda.

XIX. PERNYATAANDengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihakmanapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswaThe Paiton Energy IYLSP ini.

Tanda Tangan:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Tanggal: 7 February 2014

Formulir Pendaftaran-8

Nama Pelamar: Deodatus Hemadano GanggurDAFTAR RIWAYAT HIDUPHarap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-9

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWAThe Paiton Energy IYLSP 2013

SURAT REKOMENDASI RAHASIA

Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yangmengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikanapabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yangdapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.

NAMA PELAMAR:

NAMA PEMBERIREKOMENDASI:JABATAN DI UNIV./INSTITUSI:KEANGGOTAANDALAM ORGANISASIPROFESI, bila ada:

I.

II.

III.

BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?Sebagai Dosen Wali/Pembimbing AkademikSebagai Dosen Pengajar lainnyaSebagai Pembimbing/Pengawas KegiatanSebagai Pengawas Aktivitas di Luar KampusLain-lain (Jelaskan secara spesifik)

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUANYANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGANKEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikanpenilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halamanini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

NAMA PELAMAR: Deodatus Hemadano Ganggur

SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III.

IV.

V.

(Lanjutan evaluasi, bila perlu)

DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGANPELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAUDIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAHPENGAWASAN) ANDA

Peringkat Lima Besar (top 5)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10)

Tanda tangan:

Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Limapuluh Kebawah (