5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 1/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN WILAYAH

KECAMATAN BENAI

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI –

PROVINSI RIAU

1.  Nama : ICHWAN 

2.  Tempat / Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 27 November 1955

3.  Pendidikan Terakhir : SLTP

4.  Alamat : Dusun Barat Siberakun Kec. Benai Kab. Kuantan Singingi

5.  Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)

6.  Nomor Handphone : 0852-7803-5719

7.  Jabatan Yang dikehendaki : Ketua

Wilayah yang dukuasai dan potensi yang akan dikembangkan **)

1.  Dusun Barat

2.  Dusun Timur

3.  Dusun Tengah

Catatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Benai, 20 November 2011

ICHWAN

**) Tidak perlu diisi selain Jabatan Ketua Pelaksana

Sekretariat :

Dusun Barat RT/RW.01/01 Desa Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 2/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

BIODATA CALON

PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN

YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH

I.  DATA PRIBADI

a.  Nama Lengkap : ICHWAN 

b.  Tempat / Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 27 November 1995

c.  Jenis Kelamin : Laki-Laki

d.  Status Perkawinan : Kawin

e.  Agama : Islam

f. 

Golongan Darah : ABg.  Alamat : Dusun Barat Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

h.  Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)

i.  Nomor Telp / Hp : 0852-7803-5719

II.  JENJANG PENDIDIKAN FORMAL

a.  SD Lulus Tahun : 1967b.  SMP Lulus Tahun : 1970

c.  SMA Lulus Tahun : -

d.  S1/S2/S3 : -

III.  PENDIDIKAN NON FORMAL

-  Pendidikan Latihan Holtikultura Dinas Pertanian Tanaman Pangan

IV.  PENGALAMAN KERJA

a.  Staff Distan Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 1980  – 2001

b.  Staff Distan Kecamatan Benai Tahun 2001  – November 2011

V.  PENGALAMAN ORGANISASI

Benai, 20 November 2011

ICHWAN

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 3/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ICHWAN 

Tempat / Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 27 November 1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Golongan Darah : AB

Alamat : Dusun Barat Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Nomor Telp / Hp : 0852-7803-5719

Bersedia untuk menjalankan program kerja dengan rasa penuh tanggung jawab serta mematuhi

segala keputusan dan peraturan Yayasan Haji Sabih Goenadjawa Dikoesoemah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangandengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan

dari ppihak manapun.

Benai, 20 November 2011

ICHWAN

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 4/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN WILAYAH

KECAMATAN BENAI

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI –

PROVINSI RIAU

1.  Nama : THUDEPRIAGUST 

2.  Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 01 Agustus 1991

3.  Pendidikan Terakhir : MAN 1 Teluk Kuantan

4.  Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kec. Benai Kab. Kuantan Singingi

5.  Pekerjaan : Swasta

6.  Nomor Handphone : 0852-6523-9537

7.  Jabatan Yang dikehendaki : Sekretaris

Wilayah yang dukuasai dan potensi yang akan dikembangkan **)

1.  Dusun Barat

2.  Dusun Timur

3.  Dusun Tengah

Catatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Benai, 20 November 2011

THUDEPRIAGUST

**) Tidak perlu diisi selain Jabatan Ketua Pelaksana

Sekretariat :

Dusun Barat RT/RW.01/01 Desa Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 5/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

BIODATA CALON

PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN

YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH

I.  DATA PRIBADI

a.  Nama Lengkap : THUDEPRIAGUST 

b.  Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 01 Agustus 1991

c.  Jenis Kelamin : Laki-Laki

d.  Status Perkawinan : Belum Kawin

e.  Agama : Islam

f. 

Golongan Darah : A+g.  Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

h.  Pekerjaan : Swasta

i.  Nomor Telp / Hp : 0852-6523-9537

II.  JENJANG PENDIDIKAN FORMAL

a.  SD Lulus Tahun : 2003b.  SMP Lulus Tahun : 2006

c.  SMA Lulus Tahun : 2009

d.  S1/S2/S3 : -

III.  PENDIDIKAN NON FORMAL

IV. PENGALAMAN KERJA

a.  PT.MEDIA MAS TECHNOLOGY tahun 2010 - sekarang

b.  Guru Honor Di PDTA Nurul wathan Tahun 2010 - Sekarang

V.  PENGALAMAN ORGANISASI

a.  Lembaga Dakwah Kampus ( LDK )AL-Fikru di STAI Kuantan Singingi

Jabatan Sebagai Humas Tahun 2011

b.  Organisai Kepemudaan desa Siberakun Jabatan Sebagai Dakwah Keagamaan tahun

2011

Benai, 20 November 2011

THUDEPRIAGUST

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 6/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : THUDEPRIAGUST 

Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 01 Agustus 1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Golongan Darah : A+

Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

Pekerjaan : Swasta

Nomor Telp / Hp : 0852-6523-9537

Bersedia untuk menjalankan program kerja dengan rasa penuh tanggung jawab serta mematuhi

segala keputusan dan peraturan Yayasan Haji Sabih Goenadjawa Dikoesoemah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangandengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan

dari ppihak manapun.

Benai, 20 November 2011

THUDEPRIAGUST

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 7/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN WILAYAH

KECAMATAN BENAI

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI –

PROVINSI RIAU

1.  Nama : ALIS HERIANTO 

2.  Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 27 Agustus 1989

3.  Pendidikan Terakhir : SLTA

4.  Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kec. Benai Kab. Kuantan Singingi

5.  Pekerjaan : Swasta

6.  Nomor Handphone : 0852-7474-7534

7.  Jabatan Yang dikehendaki : Bendahara

Wilayah yang dukuasai dan potensi yang akan dikembangkan **)

1.  Dusun Barat

2.  Dusun Timur

3.  Dusun Tengah

Catatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Benai, 20 November 2011

ALIS HERIANTO

**) Tidak perlu diisi selain Jabatan Ketua Pelaksana

Sekretariat :

Dusun Barat RT/RW.01/01 Desa Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 8/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

BIODATA CALON

PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN

YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH

I.  DATA PRIBADI

a.  Nama Lengkap : ALIS HERIANTO 

b.  Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 27 Agustus 1989

c.  Jenis Kelamin : Laki-Laki

d.  Status Perkawinan : Belum Kawin

e.  Agama : Islam

f. 

Golongan Darah : Ag.  Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

h.  Pekerjaan : Swasta

i.  Nomor Telp / Hp : 0852-7474-7534

 j.  JENJANG PENDIDIKAN FORMAL

a.  SD Lulus Tahun : 2001b.  SMP Lulus Tahun : 2004

c.  SMA Lulus Tahun : 2007

d.  S1/S2/S3 :

e.  PENDIDIKAN NON FORMAL

f.  PENGALAMAN KERJA

a.  PT.MEDIA MAS TECHNOLOGY

b.

g.  PENGALAMAN ORGANISASI

Benai, 20 November 2011

ALIS HERIANTO

5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 9/9

Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI

PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562

Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ALIS HERIANTO 

Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 27 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Golongan Darah : A

Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai

Kabupaten Kuantan Singingi

Pekerjaan : Swasta

Nomor Telp / Hp : 0852-7474-7534

Bersedia untuk menjalankan program kerja dengan rasa penuh tanggung jawab serta mematuhi

segala keputusan dan peraturan Yayasan Haji Sabih Goenadjawa Dikoesoemah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangandengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan

dari ppihak manapun.

Benai, 20 November 2011

ALIS HERIANTO