FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU

KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4 X 6 H

(diisi oleh pelamar)

No Pendaftaran :

(Diisi oleh petugas)

Alamat Kampus : Jl. PANCAKA NOMOR 7B MATARAM

Telepon / Fax. (0361)628382

PROGRAM MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU INSTITUT AGAMA HINDU NEGERI (IAHN) GDE PUDJA

MATARAM 2021

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap (dengan gelar) : ……………………………………………

2. NIP (PNS) : ……………………………………………

NIK (Swasta) : ……………………………………………

3. Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Agama : ……………………………………………

5. Jenis Kelamin : ……………………………………………

6. Status Perkawinan : ……………………………………………

7. Alamat

a. Alamat Rumah : ……………………………………………

……………………………………………

Telepon ……………….Fax/E-mail ………………

HP : ............................................................

b. Instansi Tempat Bekerja : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Telepon : ………………Fax/E-mail ……………….

c. Alamat Koresponden : ……………………………………………

……………………………………………

Telepon : ………………........................................

Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon karyasiswa/mahasiswa

Baru Program Studi Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU pada IAHN Gde

Pudja Mataram Tahun Akademik 2021/2022.

Bersama ini saya lampirkan surat/keterangan sebagai berikut :

No. Surat / Keterangan Ada Tidak Ada

1. Bukti pembayaran pendaftaran sebesar Rp 250.000,00 dibayarkan langsung melalui Bendahara Penerima PNBP IAHN Gde Pudja Mataram.

2. Salinan ijasah sarjana (S1) yang telah disahkan

3. Foto copy transkrip nilai akademik yang telah disahkan

4. Riwayat hidup, Pendidikan dan Pekerjaan (Form A)

5. Proyeksi Keinginan (Form B)

6. Portofolio Rencana Penelitian Tesis ( Form C )

7. Lampiran Data Akademik ( Form D )

8. Surat Rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon ( Form E)

9. Surat Keterangan Jaminan sanggup membiayai studi sampai selesai, baik dari lembaga sponsor maupun dari biaya sendiri ( Form F dan G)

10. Surat ijin/tugas belajar dari lembaga sponsor/instansi. (Form H)

11 Surat Pernyataan kesediaan memberikan sumbangan (Form I dan J)

12 Seluruh berkas harap dimasukan sesuai dengan urutanya Di dalam map sesuai dengan warna prodinya (Biru)

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan

pertimbangan oleh pengelola Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU

IAHN Gde Pudja Mataram dalam mengadakan seleksi bagi pelamar.

……………, …………….….

Pelamar,

…………………………….... NIP / NIK. …………………

FORM A :

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

A. RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kodya

e. Propinsi

f. Telepon

: ………………………………………………. : ………………………………………………. : (Pria / Wanita) : ………………………………………………. : (Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda) : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ……………………………………………….

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal Setelah SLTA

(Lampirkan salinan ijasah transkrip akademis yang sudah dilegalisir, rangkap 1)

No. UNIVERSITAS / JURUSAN TAHUN IJASAH

PERGURUAN TINGGI MULAI SELESAI GELAR NAMA DAN TEMPAT

2. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir / sertifikat, rangkap 1)

No. NAMA DAN TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

LISAN TULISAN

NAMA BAHASA

MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS

B S K B S K B S K B S K

B = BAIK S = SEDANG

K = KURANG

C. PEKERJAAN (INI MENURUT CALON)

1. Dosen Tetap :

Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ……………………………

Menjabat jabatan struktural/Ketua lab / jurusan : (Ya / tidak)

Jabatan fungsional : (Asisten / Lektor Muda / Lektor / Lektor Kepala)

2. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis pekerjaan : ……………………………………………………

Jabatan struktural : ……………………………………………………

Tahun mulai kerja di instansi tempat kerja : ………………………………

Alamat kantor : ……………………………………………………

3. Kegiatan lain yang pernah anda lakukan

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Catatan : semua keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, dan pengelola Program

Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram

dapat melakukan pengecekan bilamana perlu.

FORM B :

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Magister (S2) ILMU

KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram adalah sebagai berikut : (Uraikan

secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas

lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU

IAHN Gde Pudja Mataram adalah:

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan Program Magister (S2) Ilmu

Komunikasi Hindu IAHN Gde Pudja Mataram adalah :

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

FORM C : PORTOFOLIO RENCANA PENELITIAN TESIS

Buatlah uraian ringkas mengenai rencana penelitian tesis yang akan saudara teliti

sebagai salah satu syarat untuk memperoleh derajat magister (S2) yang relevan dengan

bidang kosentrasi yang ada di Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU

IAHN Gde Pudja Mataram. Uraikan secara ringkas tentang rencana penelitian (tesis)

saudara sesuai dengan unsur-unsur berikut.

1. Rencana judul penelitian

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

2. Tujuan Penelitian

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

3. Manfaat Penelitian

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

4. Cara Penelitian (Metode Penelitian)

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

5. Prediksi Temuan Hasil Penelitian

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...

FORM D :

LAMPIRAN DATA AKADEMIK

1) Transkrip Akademik Pendidikan sarjana (S1)

(Menurut format Almamater dan dilegalisir)

2) Sertifikat pelatihan, seminar, lokakarya yang diperoleh

Nama Pelatihan / seminar / Instansi Pemberi Tahun Lokakarya Sertifikat / Piagam

………………………………………….. …………………..……………. ………..

………………………………………….. ……………..…………………. ………..

3) Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun

HASIL PENELITIAN

Judul Tahun selesai

………………………………………………………………………… ……………

………………………………………………………………………… ……………

………………………………………………………………………… ……………

………………………………………………………………………… …………...

HASIL PENERBITAN

Judul Buku Tahun terbit

………………………………………………………………………… …………… ………………………………………………………………………… …………….

Judul Artikel Tahun terbit

……………………………………………………………………….. ……………

………………………………………………………………………. … ……………

…

4). Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun.

Mata Kuliah Semester Tahun

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

………………………………… ……………………. …………….

6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur (R/K/D) ………………………………..

Pembantu R/K/D ………………………………..

Dekan ………………………………..

Pembantu Dekan ………………………………..

Ketua Jurusan ………………………………..

Sekretaris Jurusan ………………………………..

Ketua Lembaga/Pusat ………………………………..

FORM E :

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2)

ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN GDE PUDJA MATARAM

Perhatian : Penilaian Kelayakan Akademik ini diisi oleh recomender dan pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang anda dinilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang anda dinilai

1. Nama Lengkap : ---------------------------------------------------------------

2. NIP/No. Yayasan : ---------------------------------------------------------------

3. Program Studi yang diikuti : ------------------------------------------------------------

4. Lamanya mengenal pelamar :

a. Sebagai bawahan : Selama …………..tahun

b. Sebagai mahasiswa : Selama …………..tahun

c. Sebagai kolega : Selama …………..tahun

5. Berikan penilaian saudara menurut keadaaan sebenarnya mengenai kemampuan-

kemampuan pelamar Sepanjang pengetahuan Saudara seperti yang dikemukakan di

bawah ini, dengan memberikan tanda silang yang sesuai dengan penilaian saudara,

dan mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

Kriteria A. KEMAMPUAN DAN MINAT

Sangat

Sangat AKADEMIK Kurang Cukup Baik Kurang Baik

1. Kemampaun berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis).

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan

3. Minat dan kebiasaan membaca 4. Produktivitas kerja (dilihat

dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan).

5. Dedikasi terhadap pekerjaan atau profesi

6. Kecermatan dalam bekerja

7. Kesanggupan bekerja secara mandiri

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN 1. Motivasi

2.Ketangguhandalam menghadapi kesulitan.

3. Disiplin

4. Tanggung jawab

5. Objektivitas / inisiatif

6. Kreativitas

7. Kepercayaan pada diri sendiri

8. Penyesuaian diri

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerja sama

2. Kesediaan membantu

3. Penghargaan terhadap nilai /

etika akademik.

4. Kejujuran

D. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan baik

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

E. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia diminta pertimbangan

Tidak bersedia diminta pertimbangan

F. Pemberi rekomendasi :

Nama : …………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Tanda tangan pemberi rekomendasi

(…………………………………)

Catatan : Rekomendasi ini diisi oleh atasan langsung, apabila dari Instansi pemerintah

Rekomendasi ini harap dikirim langsung ke Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, dengan amplop yang disediakan.

FORM F :

SURAT PERNYATAAN CALON DENGAN BIAYA INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………

……………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………

NIP : …………………………….(bagi PNS/Peg./DPK)

NIK : ……………………………. (bagi PTS).

menyatakan bahwa selama proses Lamaram Program Program Magister (S2) ILMU

KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, saya menyatakan bahwa biaya studi

selama pendidikan S2 ditanggung oleh :

Nama Instansi / Sponsor : …………………………………………………….

Alamat Instansi/Sponsor : …………………………………………………….

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi / sponsor kami sampai saya

menyelesaikan studi pada Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN

Gde Pudja Mataram.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

…………………….

FORM G : SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

DENGAN BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran

dan Pendidikan Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja

Mataram, saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 ditanggung oleh :

Nama

Alamat

Tempat/tanggal Lahir

NIP

NIK

: ………………………………………………….. : ……………………………………………………

…………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………(bagi PNS/Peg./DPK) : ……………………………(bagi PTS).

Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai saya menyelesaikan studi pada Program

Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

…………………….

FORM H :

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2)

ILMU KOMUNIKASI HINDU DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan

bidang ilmu, saya menugaskan kepada :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………….

2. NIP/NIK : ……………………………………………….

3. Tanggal/Tanggal Lahir : ……………………………………………….

4. Jenis Kelamin : (Pria / Wanita)

5. Agama : ……………………………………………….

6. Tempat Kerja : ……………………………………………….

7. Pekerjaan : ……………………………………………….

8. Jabatan : ……………………………………………….

untuk mengikuti perkuliahan pada Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI

HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, sesuai Bidang Konsentrasi yang ada .

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ……………………...............................

( ___________________________ )

NIP/NIK :

Catatan :

* Pernyataan penugasan dapat dilengkapi setelah yang bersangkutan dinyatakan lulus dan melakukan pendaftaran ulang

FORM I : SURAT PERNYATAN

KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN UNTUK BIAYA MATRIKULASI DAN ORIENTASI PROGRAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….

No.Pendaftaran : ……………………………………….

Program Studi : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program

Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, maka selain

membayar SPP yang ditentukan oleh Pengelola Program Magister (S2) ILMU

KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, saya bersedia memberi Sumbangan

untuk kegiatan matrikulasi dan orientasi program dengan besaran biaya Penyelenggaraan

Matrikulasi Rp. 850.000,-.

Sumbangan tersebut saya berikan untuk membantu program studi dalam

memberikan matrikulasi dan orientasi program terkait dengan mata kuliah tertentu,

mengingat tidak tersedianya dana yang bersumber dari DIP, DIK, DIK-S untuk

melaksanakan kegiatan yang dimaksud. Sumbangan tersebut akan saya bayar pada saat

mendaftar kembali setelah diterima sebagai mahasiswa Program Magister (S2) ILMU

KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………..

Karyasiswa,

______________________________

(Nama terang dan tanda tangan)

FORM J :

SURAT PERNYATAN KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN

DANA PARTISIPASI PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….

No.Pendaftaran : ……………………………………….

Program Studi : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program

Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, maka selain

membayar SPP yang ditentukan oleh Ketua Program Studi Magister (S2) ILMU

KOMUNIKASI HINDU, saya bersedia memberi Sumbangan Dana Partisipasi

Pendidikan (SDPP) untuk kelancaran belajar mengajar sebesar Rp. 1.000.000,00/tiap

semester.

Sumbangan Dana Partisipasi akan saya bayar setiap awal semester (bersamaan

dengan pembayaran SPP pada saat herregistrasi setiap semester).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………..

Karyasiswa,

______________________________

(Nama terang dan tanda tangan)