formulir pendaftaran bali mandara

download formulir pendaftaran bali mandara

of 21

description

folmulir pendaftaran/ registration masuk bali mandara, sma bali mandara

Transcript of formulir pendaftaran bali mandara

  • SMA Negeri Bali Mandara 1

    PEMERINTAH PROVINSI BALI

    DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

    SMA NEGERI BALI MANDARA Jl. Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng 81172 Bali Telp.(0362) 3435051 Fax. .(0362) 3435052

    FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

    PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI

    TAHUN PELAJARAN 2014/2015

    Formulir pendaftaran ini khusus untuk program bantuan pendidikan Pemerintah

    Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di

    dalam Informasi Umum dan Formulir Aplikasi Siswa ini dan harap berhati-hati dalam

    mengikuti seluruh instruksi.

    Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen

    yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi

    tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan.

    Dokumen Umum:

    Formulir pendaftaran

    Fotokopi Raport SMP yang dilegalisir (lengkap) dari semester I sampai dengan

    semester V (kelas VII IX)

    Fotokopi Kartu Keluarga

    Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali yang masih berlaku

    Fotokopi akta perkawinan Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali

    Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

    2 buah Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6

    Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir

    Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau

    kelurahan

    Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan

    Fotokopi ijasah SD, surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan,

    dan piagam penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada)

    Peta singkat jalan menuju rumah yang jelas

    Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK

    Karangan siswa tentang riwayat hidup serta mimpi dan harapan masa depan

    Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta

    hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis N/A apabila bagian

    tersebut tidak ada isinya.

    Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke

    Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran

    2014/2015 dalam satu amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda

  • SMA Negeri Bali Mandara 2

    boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi

    pertimbangan saat evaluasi nanti.

    Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran

    2014/2015 akan mengevaluasi formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya

    sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan

    kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya.

    Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen

    asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus

    diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.

    JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!

    Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA

    Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2014/2015 sesuai dengan batas waktu pengumpulan

    dari tanggal 10 Pebruari 2013 sampai dengan 17 Maret 2014. Formulir pendaftaran yang

    telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan.

    Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

    SMA Negeri Bali Mandara

    Tahun Pelajaran 2014/2015

    Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan,

    Kab. Buleleng 81172 Bali

    Telp. (0362) 3435051

    E-mail: [email protected]

    Blog: http://smanbalimandara.blogspot.com/

    Facebook: SMA Negeri Bali Mandara

  • SMA Negeri Bali Mandara 3

    Formulir Aplikasi Siswa

    Program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara

    Tahun Pelajaran 2014/2015.

    BAGIAN A diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak

    secara jelas)

    1. Nama Lengkap

    Foto

    4 x 6

    2. Tanggal Lahir

    / /

    Jenis

    Kelamin

    Tempat Lahir

    3. Kewarganegaraan

    4. Bahasa Utama

    Bahasa

    Tambahan

    5. Alamat Rumah*

    Kota/Kab.:

    No. Telp. / HP: No. Faks:

    Alamat E-mail:

    6. Informasi Tambahan

    Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?

    Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman

    Situs Internet Lainnya: ________________________________

    Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMA Negeri Bali Mandara?

    Ya, nama: __________________________ Tidak

    * mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.

  • SMA Negeri Bali Mandara 4

    Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA Negeri Bali Mandara?

    Ya, nama: __________________________ Tidak

    7. Nama Sekolah

    Asal*

    Tanggal masuk

    Alamat Sekolah

    Asal*

    Kota/Kab.:

    No. Telp: No. Fax:

    Alamat Situs & E-mail:

    Nama Kepala

    Sekolah No. HP:

    8. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan!**

    Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas

    * mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. ** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi.

  • SMA Negeri Bali Mandara 5

    9. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.

    10. Tuliskan prestasi atau penghargaan akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat

    SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.*

    Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi

    * semua prestasi yang disebutkan harus disertai lampiran fotokopi piagam/sertifikat lomba

  • SMA Negeri Bali Mandara 6

    11. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.*

    Nama/Jenis Aktivitas

    Sosial Periode Uraian Aktivitas

    12. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan lainnya yang Anda ingin sampaikan.

    13. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.

    14. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

    - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung

    jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses lamaran program bantuan pendidikan

    Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara, di mana atas proses tersebut telah

    saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara

    penuh dari mereka.

    - bahwa apabila aplikasi program bantuan pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk

    mengikuti semua peraturan SMA Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang

    akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara di kemudian hari.

    - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara berhak untuk

    menghentikan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali

    * semua kegiatan sosial yang disebutkan harus disertai lampiran fotokopi piagam/sertifikat lomba/surat keputusan

  • SMA Negeri Bali Mandara 7

    Mandara kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara dan/atau

    berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau

    pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat

    Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara

    dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA

    Negeri Bali Mandara beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff

    SMA Negeri Bali Mandara dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam

    bentuk apapun.

    Tanda tangan Pelamar: Tanggal:

  • SMA Negeri Bali Mandara 8

    BAGIAN B diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan

    huruf cetak secara jelas).

    Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan

    JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain

    atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara

    langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!

    1. Jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia, riwayat hidup Anda secara lengkap dan utuh dalam

    bentuk karangan deskriptif! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang

    ditempuh serta keadaan keluarga atau wali Anda. Riwayat hidup ditulis tangan dengan

    tinta hitam pada kertas folio minimal 800 kata/2 halaman penuh.

    2. Jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia, mimpi dan harapan masa depan Anda secara

    lengkap dan utuh dalam bentuk karangan deskriptif! Mimpi dan harapan ini ditulis tangan

    dengan tinta hitam pada kertas folio minimal 400 kata/1 halaman penuh.

    Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran.

  • SMA Negeri Bali Mandara 9

    BAGIAN C diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis

    secara jelas).

    Ayah / Wali Ibu / Wali

    1. Nama Lengkap

    2. Tempat/Tanggal Lahir

    3. Alamat*

    Kota/Kab:

    Kota/Kab:

    4. No. Telp./HP*

    5. Kepegawaian

    Pegawai Negeri Sipil

    Swasta/Lainnya

    Pegawai Negeri Sipil

    Swasta/Lainnya

    6. Pekerjaan

    7. Institusi/Perusahaan

    8. Jabatan/Golongan

    9. Pendapatan/bulan

    * mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.

  • SMA Negeri Bali Mandara 10

    10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2014/2015 atau Kepala SMA Negeri Bali Mandara? (Jelaskan

    dalam lembar terpisah, bila perlu)

    11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

    - bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran untuk

    mendapatkan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara

    yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek

    tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses lamaran

    program bantuan pendidikan tersebut dengan anak/asuhan saya/kami dan saya/kami menyetujui

    sepenuhnya atas permohonan lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali

    anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri Bali Mandara.

    - bahwa apabila lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali

    Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk

    saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri

    Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara

    di kemudian hari.

    - bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara berhak untuk

    menghentikan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara

    kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara dan/atau

    berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak

    ketiga lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat

    program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara atas

    anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan

    tidak akan menuntut SMA Negeri Bali Mandara beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau

    pegawai dan/atau staff SMA Negeri Bali Mandara dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau

    klaim dalam bentuk apapun.

    Tanda Tangan Ayah / Wali* Tanda Tangan Ibu / Wali*

    Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________

  • SMA Negeri Bali Mandara 11

    BAGIAN D diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali dan

    dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.

    Nama :

    Tinggi/Berat Badan :

    Nama Dokter Pemeriksa :

    Rumah Sakit :

    Alamat :

    1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau

    disarankan untuk:

    - Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak

    - Kanker atau tumor Ya Tidak

    - Kelainan Psikologis Ya Tidak

    - Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak

    - Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak

    Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu

    pertanyaan di atas.

    2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak

    termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi

    geraham, operasi amandel)?

    Ya Tidak

    Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu

    pertanyaan di atas.

    3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka

    pendek, obat-obatan untuk alergi)?

    Ya Tidak

    Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu

    pertanyaan di atas.

    4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang

    memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk

    masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?

    Ya Tidak

  • SMA Negeri Bali Mandara 12

    Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu

    pertanyaan di atas.

    5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

    Ya Tidak

    Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu

    pertanyaan di atas.

    Pernyataan:

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan

    bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar

    adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment)

    SMA Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2013/2014 dapat menghubungi dokter keluarga

    kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan,

    termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain

    yang diperlukan sehubungan dengan lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah

    Provinsi Bali.

    Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali

    Tanggal Tanggal

  • SMA Negeri Bali Mandara 13

    BAGIAN E diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

    Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar

    dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi program bantuan pendidikan Pemerintah

    Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteria

    penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-

    dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal

    berikut.

    i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar

    sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah

    mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap

    dicantumkan hasil yang dicapai.)

    ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.

    iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler

    yang dilakukan.

    Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

    Mengapa Anda merekomendasikan Siswa ini untuk kami terima?

    Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

    Tanda Tangan:

    Tanggal:

    Nama: Jabatan:

  • SMA Negeri Bali Mandara 14

    BAGIAN F diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.

    Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan

    potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi

    Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian

    dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen

    pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:

    i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar

    sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah

    mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap

    dicantumkan hasil yang dicapai.)

    ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.

    iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler

    yang dilakukan.

    Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi.

    1. Mengapa Anda merekomendasikan Siswa ini?

    2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada Siswa ini? (IPA atau IPS)

  • SMA Negeri Bali Mandara 15

    3. Harap paparkan perkembangan nilai Siswa ini dan beberapa informasi di beberapa mata

    pelajaran berikut.

    Semester 1

    NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-

    RATA

    KKM NILAI RATA-

    RATA KELAS

    1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

    Semester 2

    NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-

    RATA

    KKM NILAI RATA-

    RATA KELAS

    1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

    Semester 3

    NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-

    RATA

    KKM NILAI RATA-

    RATA KELAS

    1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

    Semester 4

    NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-

    RATA

    KKM NILAI RATA-

    RATA KELAS

    1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

    Semester 5

    NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-

    RATA

    KKM NILAI RATA-

    RATA KELAS

    1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

  • SMA Negeri Bali Mandara 16

    Rata-rata keseluruhan

    NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-

    RATA

    KKM NILAI RATA-

    RATA KELAS

    1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

    4. Harap paparkan penilaian terhadap kepribadian/karakter Siswa ini dengan membubuhkan

    tanda centang () pada kategori yang sesuai.

    Kepribadian / Karakter Di bawah Rata-

    rata Rata-ata Bagus Bagus Sekali

    Religius

    Jujur

    Toleransi

    Disiplin

    Kerja Keras

    Kreatif

    Mandiri

    Demokratis

    Rasa Ingin Tahu

    Semangat Kebangsaan

    Cinta Tanah Air

    Menghargai Prestasi

    Bersahabat/Komunikatif

    Cinta Damai

    Gemar Membaca

    Peduli Lingkungan

    Peduli Sosial

    Tanggung Jawab

    Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

    Tanda Tangan:

    Tanggal:

    Nama: Jabatan:

  • SMA Negeri Bali Mandara 17

    BAGIAN G diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis

    secara jelas)

    Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

    I. Informasi Siswa

    Tanggal: / /

    Nama:

    __________________________

    Nomor KTP (jika ada):

    ________________________

    Tanggal Lahir:

    __________________________

    Tempat Lahir:

    _________________

    Kebangsaan:

    _____________________

    Usia:

    ________________________

    Alamat Surat:

    ________________________________________

    Telepon:

    ____________

    HP:

    _________

    E-mail:

    ________________________

    II. Informasi Keluarga

    Informasi Orang Tua

    1. Nama:

    2. Nomor KTP:

    3. Tempat / Tanggal Lahir:

    4. Pendidikan Terakhir

    5. Pekerjaan:

    Ayah / Wali

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    Ibu / Wali

    _________________________

    _________________________

    _________________________

    _________________________

  • SMA Negeri Bali Mandara 18

    6. Nama Perusahaan atau Institusi

    7. Posisi/Golongan:

    8. Status Kepegawaian

    9. Mulai Bekerja Tahun:

    10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:

    11. Pendapatan lainnya: (sumber)

    12. Jumlah Tanggungan Orang Tua

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _______________________________

    _________________________

    _________________________

    _________________________

    _________________________

    _________________________

    _________________________

    _________________________

    __________________________

    Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua

    Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

    1) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    2) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    3) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    4) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    5) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

  • SMA Negeri Bali Mandara 19

    6) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    7) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    8) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

    III. Informasi Pendidikan

    Tingkat Pendidikan

    13. Nama Sekolah

    14. Jenis Sekolah

    15. Rata-rata biaya sekolah per bulan

    16. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan)

    SD

    ______________________________

    ______________________________

    ______________________________

    Total Parsial

    Lainnya:_____________________

    Pemberi bantuan pendidikan:

    SMP

    ________________________

    ________________________

    ________________________

    Total Parsial

    Lainnya:______________

    Pemberi bantuan pendidikan:

  • SMA Negeri Bali Mandara 20

    IV. Informasi Kepemilikan Rumah

    17. Status Kepemilikan Rumah:

    18. Luas Tanah/Bangunan:

    19. Jenis Rumah Tinggal:

    20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):

    21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)

    Milik Keluarga Sewa Lainnya:____________

    _________________________________________________________

    Permanen Semi Permanen Lainnya: ____________

    _________________________________________________________

    _________________________________________________________

    V. Pendapatan Keluarga (per Bulan)*

    Keluarga :

    Pendapatan dari sewa :

    Pendapatan Bunga :

    Kelebihan Lainnya :

    Komisi :

    Pendapatan Lainnya :

    Pendapatan Total

    *Pendapatan total semua anggota keluarga yang tercantum dalam Kartu Keluarga

  • SMA Negeri Bali Mandara 21

    Pernyataan:

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir

    Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya.

    Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara tahun

    pelajaran 2014/2015 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan

    guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan

    adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran

    dokumen-dokumen penunjang, maka Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali

    Mandara tahun pelajaran 2014/2015 berhak membatalkan program bantuan pendidikan Provinsi Bali.

    Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan,

    Tempat: _______________________ Orang Tua:_________________________ Siswa: _________________________

    Materai

    Rp. 6000,-