Formulir Pendaftaran KOAS

download Formulir Pendaftaran KOAS

If you can't read please download the document

  • date post

    12-Apr-2016
  • Category

    Documents

  • view

    11
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of Formulir Pendaftaran KOAS

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY

Nama

: RAFIKA AUGUSTINENIM

: 20100310054Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamTempat & Tgl. Lahir

: Kotabumi, 25 Agustus 1991Alamat: Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511No. Hp.

: 087898555549Lulus Sarjana Tanggal: 23 Agustus 2014Nama Orangtua

: Ayah: ROMADHON Ibu : MARPUAHAlamat Orangtua: Ayah: Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511

No. Hp. 081272220197Ibu : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511

No. Hp. 08127973724Pekerjaan Orangtua

: Ayah: Wiraswasta

Ibu : WiraswastaAlamat Pekerjaan Orangtua: Ayah: Pasar Pagi Kotabumi

..

Ibu : Pasar Pagi Kotabumi

...

Yogyakarta, ..

Yang Bersangkutan,

Pas foto

berwarna

3 x 4

..

SURAT PERNYATAAN PADEPOKAN

Assalamualaikum Wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa peserta Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,

N a m a: _____________________________

N I M

: _____________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Padepokan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY selama 2 tahun berturut-turut dan melaksanakan semua ketentuan-ketentuan yang diberikan oleh Fakultas Kedokteran dan ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Saya bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh pihak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY, apabila hal tersebut tidak saya laksanakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan siapapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ___________________

yang menyatakan,

________________________

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: _______________________________________

NIM

: _______________________________________

Tempat/tgl lhr: _______________________________________Alamat

: _______________________________________

_______________________________________No. Hp.

: _______________________________________Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menyelesaikan pendidikan profesi paling lambat 2x masa studi dan sanggup aktif menyelesaikan setiap stase yang ada beserta tugas-tugasnya tepat waktu.

2. Bersedia dan sanggup dievaluasi per stase pendidikan profesi

3. Jika saya tidak mampu memenuhinya, saya bersedia menerima sanksi berupa teguran dan surat tertulis, apabila tidak mengindahkan sanksi tersebut, maka saya siap mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, ..

Yang menyatakan,

__________________

Materai

Rp. 6000,-

Materai

Rp. 6000,-

D:\UMAR\Prg.Pend.Profesi\KU\Administrasi\Formulir Pendaftaran PPP Baru.doc