Formulir Pendaftaran KOAS

FORMULIR PENDAFTARANPESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY

Nama : RAFIKA AUGUSTINE

NIM : 20100310054

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tempat & Tgl. Lahir : Kotabumi, 25 Agustus 1991

Alamat : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara,

Lampung 34511

No. Hp. : 087898555549

Lulus Sarjana Tanggal : 23 Agustus 2014

Nama Orangtua : Ayah : ROMADHON Ibu : MARPUAH

Alamat Orangtua : Ayah : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511 No. Hp. 081272220197

Ibu : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511 No. Hp. 08127973724

Pekerjaan Orangtua : Ayah : Wiraswasta Ibu : WiraswastaAlamat Pekerjaan Orangtua : Ayah : Pasar Pagi Kotabumi

……………………………………………………………….. Ibu : Pasar Pagi Kotabumi

………………………………………………………………...

Yogyakarta, ……………………..Yang Bersangkutan,

Pas foto berwarna

3 x 4…………………………………..

/tt/file_convert/5695d4c51a28ab9b02a2b51d/document.doc

SURAT PERNYATAAN PADEPOKAN

Assalamu’alaikum Wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa peserta Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,

N a m a : _____________________________

N I M : _____________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Padepokan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY selama 2 tahun berturut-turut dan melaksanakan semua ketentuan-ketentuan yang diberikan oleh Fakultas Kedokteran dan ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Saya bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh pihak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY, apabila hal tersebut tidak saya laksanakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan siapapun. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ___________________

yang menyatakan,

________________________


MateraiRp.

6000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________NIM : _______________________________________Tempat/tgl lhr : _______________________________________Alamat : _______________________________________

_______________________________________No. Hp. : _______________________________________

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menyelesaikan pendidikan profesi paling lambat 2x masa studi dan sanggup aktif menyelesaikan setiap stase yang ada beserta tugas-tugasnya tepat waktu.

2. Bersedia dan sanggup dievaluasi per stase pendidikan profesi3. Jika saya tidak mampu memenuhinya, saya bersedia menerima sanksi

berupa teguran dan surat tertulis, apabila tidak mengindahkan sanksi tersebut, maka saya siap mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, ………………..Yang menyatakan,

__________________


MateraiRp.

6000,-

Formulir Pendaftaran KOAS

Documents

Transcript of Formulir Pendaftaran KOAS