CHECK LISTBERKAS PERMOHONAN RESERTIFIKASI & REREGISTRASI

No Jenis Berkas Ada Tdk ada

1 Formulir Pendaftaran (Lampiran 1)

2Surat permohonan : Formulir Pendaftaran Registrasi Ulang(Form 1c)

3 Fotokopi STR yang masih berlaku (2 rangkap)

4Surat Keterangan Sehat Fisik & Mental dari dokter yg me-miliki SIP (nomor SIP dicantumkan)

5

6Laporan Kegiatan P2KB (Lampiran 3) dilampirkan doku-men bukti kegiatan (offline) atau Print out Resume (online)

7Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm 8 lembar dan ukuran 2x3 cm 2 lembar

8 Bukti asli Pembayaran STR sebesar Rp.250.000,-

9 Bukti asli Pembayaran Resertifikasi Rp.200.000,-

10 Fotokopi bukti lunas iuran anggota IDI sampai Desember '11

11 Fotokopi KTA IDI yang masih berlaku

Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (Lampiran 2) - asli 1 lembar, fotokopi 1 lembar dari asli yg sudah bermaterai

Lampiran I

FORMULIR PENDAFTARANP2KB IDI

• Data PribadiNama : .....................................................................................................Tempat / tanggal Lahir: ....................................................................................................Gelar Depan : .....................................................................................................Gelar Belakang : .....................................................................................................Alamat Sesuai KTP : .....................................................................................................

RT: ................. RW : ...........................Kelurahan : ........................... Kecamatan : ..................................Kabupaten / Kotamadya : ..............................................................Provionsi : .....................................................................................

Alamat Korespondensi: .....................................................................................................RT: ................. RW : ...........................Kelurahan : ........................... Kecamatan : ..................................Kabupaten / Kotamadya : ..............................................................Provionsi : .....................................................................................

Tlp / Hp : ..................................................................................................... E-mail : ......................................................................................................

• Data PendidikanTingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

• Data Keanggotaan NPA IDI : ...........................................................................................IDI Cabang : ...........................................................................................IDI Wilayah : ...........................................................................................No Anggota Perhimpunan : ...........................................................................................Perhimpunan Cabang : ...........................................................................................

• Data Dokumen Sertifikat Kompetensi

Nomor : ...........................................................................................Tanggal Terbit : ...........................................................................................Tanggal Berakhir : ...........................................................................................

Surat Tanda Registrasi (STR) Nomor : ........................................................................................... Tanggal Terbit : ...........................................................................................Tanggal Berakhir : ...........................................................................................

• Data Kepegawaian Status Pegawai : PNS / TNI / Polri / Swasta / Pensiunan *) Coret Yang tidak Perlu

No. Pegawai : ...........................................................................................Nama Institusi : ...........................................................................................Alamat Institusi : ...........................................................................................

• Data Tempat Praktek No Nama Tempat Praktik No. SIP No. Rekomendasi

IDIAlamat

.............., ................... 20..........

( ............................................)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

NPA IDI : 1205.

Asal IDI Cabang : KABUPATEN CIREBON

Alamat :

Berdasarkan sumpah dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter

Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikikan surat pernyatan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, ....................................

( )

Mengetahui

Ketua IDI Cabang Kabupaten Cirebon

Dr. Irman Permana SpA. MkesNPA IDI 1205.48596

Materai Rp. 6.000,-