Formulir Pendaftaran MMUGM

4
ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI: ________ NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM) KELAS : PENUH WAKTU - Reguler PENUH WAKTU - Internasional PARUH WAKTU A PARUH WAKTU B BEASISWA MAGISTER MANAJEMEN FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS UNIVERSITAS GADJAH MADA FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

description

mmugm

Transcript of Formulir Pendaftaran MMUGM

  • ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI: ________

    NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM)

    KELAS : PENUH WAKTU - Reguler

    PENUH WAKTU - Internasional

    PARUH WAKTU A

    PARUH WAKTU B

    BEASISWA

    MAGISTER MANAJEMENFAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS

    UNIVERSITAS GADJAH MADA

    FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

  • 1. Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) :

    _____________________________________________________________________________________

    2. Tempat kelahiran : _________________________ Tanggal: _______/__________________/______

    3. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita

    4. Golongan darah: ____________

    5. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA ______________________________

    6. Status : 1. Bujangan 2. Berkeluarga 3. Pernah berkeluarga

    7. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Kristen 4. Hindu 5. Budha 6.__________

    8. Nomor kartu identitas : ___________________________________________________________

    9. Alamat rumah : Orangtua Saudara Sendiri Pondokan

    _____________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    Telp. :____________________________________HP :_________________________________

    Email : ___________________________________

    10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:

    Nama ayah : ___________________________________________________________________

    Nama gadis ibu kandung : _________________________________________________________

    Alamat : _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    Telp.: ___________________________________ HP : _________________________________

    11. Nama dan alamat kantor :

    (Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang tidak terlibat pekerjaan)

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    12. Kesarjanaan S 1

    Asal perguruan tinggi : ____________________________________________________________

    Fakultas : ______________________________________________________________________

    Jurusan : ______________________________________________________IPK : ____________

    Gelar yang diperoleh : __________________________________ Akreditasi BAN : _____________

    Masa studi: Tahun masuk : ____________________ Tahun lulus : ____________________________

  • 13 Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang Saudara minta untuk memberikan acuan bagi pendaftaran ini. Surat acuan sebanyak 1(satu) formulir dan amplop terlampir, dapat Saudara minta dari dosen senior tempat Saudara memperoleh kesarjanaan S1 (jika Saudara belum bekerja); atau dari atasan (jika Saudara sudah bekerja).

    1. Atasan tempat bekerja sekarang

    Nama : ____________________________________________________________________

    Jabatan : ___________________________________________________________________

    Alamat Kantor : _____________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________

    Telp. : _____________________________________________________________________

    Fax. : _____________________________________________________________________

    2. Dosen senior

    Nama : ____________________________________________________________________

    Jabatan : ___________________________________________________________________

    Alamat kantor : ______________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________

    Telp. : _____________________________________________________________________

    Fax. : _____________________________________________________________________

    14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak diterima pada program kami, dan lampirkan bukti yang dapat meyakinkan kami tentang hal itu:

    1. Dana sendiri

    (Bukti dapat berupa pernyataan Bank yang menunjukkan bahwa Saudara memiliki dana giro/tabungan/ deposito yang memadai untuk pendidikan ini)

    2. Tanggungan sponsor

    (Buktikan dengan pernyataan tertulis dari lembaga/perusahaan/instansi yang bersangkutan bahwa mereka memang menganggarkan dana pendidikan Saudara).

    Pelampiran bukti kesiapan keuangan ini, meskipun tidak mutlak, akan sangat membantu kelancaran proses pertimbangan penerimaan Saudara.

    15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi masuk Program MMUGM

    1. Belum pernah sama sekali

    2. Pernah, sebanyak __________ kali; yang terakhir adalah dengan nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat): ______________________

  • 16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis: Masa Kerja Nama Instansi Jabatan Bln, Thn. s/d Bln, Thn.

    ______________________ ______________________ ______________________

    ______________________ ______________________ ______________________

    ______________________ ______________________ ______________________

    ______________________ ______________________ ______________________

    ______________________ ______________________ ______________________

    17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat ini:

    a. ___________________________________________________________________________

    b. ___________________________________________________________________________

    18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi) dan publikasi (buku) Saudara (jika ada):

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan bagi kami dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara, tulislah di bawah ini:

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:

    Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya berikan dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    ______________, _____________________

    Calon Mahasiswa,

    (_______________________)

    Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions MMUGM:

    Jl.TeknikaUtara,Yogyakarta55281

    Jl.Dr.SaharjoNo.83Tebet,JakartaSelatan