Formulir Pendaftaran Siswa Baru

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2012/2013Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi 17411 Telp/Fax 021-84998571

KOMPETENSI KEAHLIAN PILIHAN

KEPERAWATANFARMASI

ANALIS KESEHATANKIMIA ANALISIS

Berikan tanda ()

AKETERANGAN TENTANG SISWA

1Nama Siswa

aNama Lengkap:..............................................................

bNama Panggilan: ..............................................................

2Jenis Kelamin:..............................................................

3Tempat, Tgl Lahir:.................,............................................

4Agama:..............................................................

5Kewarganegaraan:..............................................................

6Anak ke:..............................................................

7Jumlah Saudara Kandung: ..............................................................

8Jumlah Saudara Tiri:..............................................................

9Jumlah Saudara Angkat:..............................................................

10Anak / Yatim / Piatu / Yatim-Piatu:..............................................................

11Bahasa sehari hari di rumah:..............................................................

BKETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12Alamat : ..............................................................

..............................................................

13No Telp dan HP:........................./.....................................

14Tinggal dengan:

Orang Tua, Saudara, Asrama atau Kost:..............................................................

15Jarak tempat tinggal ke sekolah:..............................................................

CKETERANGAN KESEHATAN

16Golongan Darah:..............................................................

17Penyakit yang pernah di derita,

TBC / Cacar / Malaria dll:..............................................................

18Kelainan Jasmani:..............................................................

19Tinggi Badan / Berat Badan:....................cm/ ...........................kg

DKETERANGAN PENDIDIKAN

20Pendidikan Sebelumnya

aLulus dari :SMP / MTs..........................................

bTgl Lulus / No Ijazah:......................../ ...................................

cLama Belajar:..........................tahun.

21Pindahan

aDari sekolah:..............................................................

bAlasan: ..............................................................

EKETERANGAN AYAH KANDUNG

22Nama Lengkap dan Gelar:..............................................................

23Tempat, Tgl Lahir:...................,..........................................

24Agama:..............................................................

25Kewarganegaraan: ..............................................................

26Pendidikan Terakhir:..............................................................

27Pekerjaan:..............................................................

28Penghasilan per bulan: ..............................................................

29Alamat rumah / Telp : ..............................................................

..............................................................

30Masih hidup atau meninggal dunia tahun:..............................................................

FKETERANGAN IBU KANDUNG


32Tempat, Tgl Lahir:...................,..........................................

33Agama:..............................................................



36Pekerjaan:..............................................................



..............................................................

39Masih hidup atau meninggal dunia tahun:..............................................................

GKETERANGAN TENTANG WALI


41Tempat, Tgl Lahir:..............................................................

42Agama:..............................................................



45Pekerjaan:..............................................................



HKEGEMARAN SISWA

48Kesenian:..............................................................

49Olah Raga:..............................................................

50Organisasi

:..............................................................

51Lain-lain:..............................................................

IKETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

52Menerima Beasiswa:Tahun ......... s/d Tahun.............

Mengetahui,

Orang tua/Wali

(________________________)

Bekasi, ............................2012Yang mendaftar

(________________________)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat tanggal lahir: ..

Agama

: ..

Alamat

: ..

Orang Tua / Wali dari:

Nama

: ..

Tempat / tanggal lahir: ..

Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya,:

1. Bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya selama melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam.

2. Bahwa saya bersedia melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.

Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..2012Yang membuat pernyataan

______________________

Nama Jelas & Ttd

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN, BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat / tanggal lahir: ..

Agama

: ..

Alamat lengkap

:

.

Kode pos

: ..

No. telp

: .. / .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan selama mengikuti Program Pendidikan.

2. Bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan.

Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Orang tua / wali

(___________________________)

Nama Jelas

.., .2012Yang membuat pernyataan

(___________________________)

Nama Jelas

KARTU PESERTA UJIAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

NAMA SEKOLAH

NOMOR UJIAN

NAMA LENGKAP

MATERI UJI TULIS : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris

Tanda tangan peserta

KARTU PESERTA UJIAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

NAMA SEKOLAH

NOMOR UJIAN

NAMA LENGKAP

MATERI UJI TULIS : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris

Tanda tangan peserta

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Diisi oleh Petugas Pendaftaran

Nama

Nomor UjianJenis Kelamin1 = Pria , 2 = Wanita

UmurTahun

Pilihan Program Keahlian :Keperawatan { }

Farmasi { }

Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Dokter PemeriksaTgl Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

NOJENIS PEMERIKSAANNORMALKELAINANKETERANGAN

1.FISIK

Tinggi Badan

Berat Badan

Kulit

2.MATA

Visus

Buta Warna

3.TELINGA

Kiri

Kanan

4.HIDUNG

5.LIDAH

6.PHARYNX

7.TONSIL

8.GIGI

9.THYROID

10.JANTUNG

11.PARU-PARU

12.ABDOMEN

13.REFLEK

Pupil

Patela

Achiles

14.THORAX FOTO

Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan Rekomendasi :

Calon peserta :

( Beri tanda )

Dapat

Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

., .2012Tim Pemeriksa Kesehatan

Ketua()Keterangan :

Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT

Bila diperlukan ( ada indikasi )

______________________________

______________________________

Pas foto

3x4

Pas foto 4 x 6

SMK PELITA ALAM

Lembar Peserta

Pas foto

3x4

Pas foto 4 x 6

SMK PELITA ALAM

Lembar panitia

Materai 6000

Formulir Pendaftaran Siswa Baru

Documents

Transcript of Formulir Pendaftaran Siswa Baru