FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Umum

Nama : ……………………Umur : …………………...Jenis Kelamin : ……………………Agama : ……………………Suku : ……………………Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..Telp : ……………………Tanggal masuk panti : ……………………Alamat : …………………...

Riwayat Kesehatan

Diagnosis medis (bila ada) : ……………………Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)…………………………………………...........................................................................................................................................................................................................……………………......................................................................................................................................................Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………….....Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Riwayat Keluarga

- Genogram

- Orang terdekat dengan klien

Riwayat Pekerjaan

- Pekerjaan saat ini : ..................................................................- Alamat pekerjan : ....................................................................- Jarak dari rumah : ....................................................................- Alat transportasi : .....................................................................- Pekerjaan sebelumnya:......................................................................

B. PengkajianFisik

1. Data Klinik :

Tinggi badan : …… cm BB : …… Kg

Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)

Tekanan darah : ………mmHg

2. Pernafasan dan Sirkulasi :

Frekuensi nafas : …….. Kualitas :normal dangkal cepat

Batuk :ya tidak, jelaskan : ……………………………………... Auskultasi : Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal

Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal

Lobus kanan bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal

Lobus kiri bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal

3. Metabolik Integumen Kulit : Warna : normal, pucat, cianosis, kuning, lainnya!

…………….. Turgor : normal, menurun

Lecet : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………….

Bengkak : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………

Bercak : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………...

Mulut : Gusi : normal, putih, lecet, lainnya,

…………………………….… Gigi : normal, lainnya. Sebutkan !

……………………………………. Abdomen : …………………..... Peristaltik usus : ada, tidak ada

4. Persarafan Sensori: Pupil : sama, tidak sama. Sebutkan !

………………………………….

Reaksi terhadap cahaya : Kiri : ya, tidak,

Kanan : ya, tidak

Mata : jelas, berair kabur, lainnya. Sebutkan ! …..……………….

5. Muskuloskeletal Range of Motion : penuh, tidak. sebutkan ! .…………………………….

Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan ! …………………………. Menggenggam Kanan : kuat, lemah

Kiri : kuat, lemah Kekuatan otot kaki : Kanan : kuat, lemah

Kiri : kuat, lemah

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisia. Frekuensi makan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Jenis makanan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Nafsu makan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Eliminasia. Berkemih- Frekuensi : ………………………- Warna : ………………………- Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

…………………………………………………….b. Defekasi- Frekuensi : …………………………….- Warna, konsistensi : …….………………………- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi :

…………………………..........................................3. Hygiene personala. Mandi (frekuensi) : ………………………………………………b. Sikat gigi : …………………………………………………c. Cuci rambut : …………………………………………………..d. Gunting kuku : …………………………………………………..e. Ganti pakaian : …………………………………………………..

4. Istirahat dan tidura. Lama tidur : ………………………………………………………b. Tidur siang (ya/tidak) : ………………………………………………………

5. Aktivitas dan latihana. Olahraga (ya/tidak) : ………………………………………………..b. Kegiatan waktu luang : ………………………………………………..c. Keluhan dalam beraktivitas : ……………………………………………….

D. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

MandiBerpakaianMobilisasi di tempattidurPindahAmbulasiNaiktanggaBelanjaMemasakMerapikanrumah

IndeksKemandirianKatz: ……………………

E. Kognitif dan Perseptual

Status mental : Tingkat kesadaran : ………………………………………………………. Afasia :

…………………………………………………………… Dimensia : ya, tidak

Orientasi : normal, bingung, tidak ada respon

Bicara : normal, gagap, afasia, bloking Bahasa yang digunakan : ………………………………………..……………… Kemampuan membaca : bisa, tidak

Kemampuan interaksi : sesuai, tidak. Sebutkan ! ………………………...

Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat bantu

pendengaran, tinitus

Penglihatan : normal, kacamata, lensa kontak, terganggu kanan/kiri,

buta kanan/kiri, kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan ! …………………………

Vertigo : ya, tidak

F. Lingkungan

Jenis lantai rumah : tanah, tegel, porselin, lainnya. Sebutkan ! ……….

Kondisi lantai : licin, lembab, kering, lainnya. Sebutkan! …………… Tangga rumah : Tidak ada

Ada : aman (ada pegangan), tidak aman

Penerangan : cukup, kurang

Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman

Alat dapur : berserakan, tertata rapi WC : Tidak ada

Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)

Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

G. Pengetahuan

Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Alamat : Pewawancara :

SkorNO Pertanyaan Jawaban+ -1 Tanggal berapa hari ini?2 Hari apa sekarang ini?3 Apa nama tempat ini?4 Dimana alamat anda?5 Berapa umur anda?6 Kapan anda lahir?7 Siapa presiden Indonesia

sekarang?8 Siapa presiden sebelumnya?9 Siapa nama kecil ibu anda?10 Kurang 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun !

Jumlah Kesalahan Total

Skor :-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Alamat :

NO U r a i a n Fungsi Skor1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman – teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

Adaptation

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

Partnership

3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru

Growth

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

Affection

5 Saya puas dengancarateman – teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama

Resolve

Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0

Total

Skor :Nilai<3 : disfungsi keluarga sangat tinggiNilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Kesimpulan :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INVENTARIS DEPRESI BECK

MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Alamat :

Skor U r a i a nA. Kesedihan

3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya1 Saya merasa sedih atau galau0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat

membaik2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang kedepan1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)2 Bila melihat kehidupan kebelakang semua yang dapat saya lihat hanya

kegagalan1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan3 Saya tidak puas dengan segalanya2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga2 Saya merasa sangat bersalah1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri

H. Menarik diri dari social3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli

pada mereka2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai

sedikit perasaan pada mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambil keputusan0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan

ini membuat saya tidak tertarik1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesuliankerja3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

sesuatu1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan3 Sayasangatlelahuntukmelakukansesuatu2 Sayamerasalelahuntukmelakukansesuatu1 Sayamerasalelahdari yang biasanya0 Sayatidamerasalebihlelahdaribiasanya.

M. Anoreksia3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Skor :0-6 Depresi tidak ada atau minimal7-13 Depresi ringan14-21 Depresi sedang22-39 Depresi berat

Kesimpulan :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan penunjang :

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Diagnosa keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PROBLEM

Hari/Tgl

Intervensi Keperawatan Waktu

Tujuan/kriteria

HasilIntervensi Rasional

Hari/Tgl

Intervensi Keperawatan Waktu

Tujuan/kriteria

HasilIntervensi Rasional

Hari/Tgl

Intervensi Keperawatan Waktu

Tujuan/kriteria

HasilIntervensi Rasional

IMPLEMENTASI & EVALUASINO HARI/

TGL/JAMDX. Implementasi Evaluasi TTD

NO HARI/TGL/JAM

DX. Implementasi Evaluasi TTD