LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia .............. dengan ..................................

di .................................................................. tanggal .....................................

A. Identitas Pasien

Nama : ...................................

Umur : ........ tahun

Jenis Kelamin : L / P

No. RM : ......................................

Tgl MRS : ......................................

Dx Medis : ......................................

B. Keadaan umum

Keadaan umum : ...................................................................................................................

TTV (Tanda-tanda Vital)

TD : ...................................................................................................................

Nadi : ...................................................................................................................

RR : ...................................................................................................................

Suhu : ...................................................................................................................

Kesadaran : ...................................................................................................................

GCS : ...................................................................................................................

Keluhan Utama : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

C. Data Fokus

1. Data Subyektif

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Data Obyektif

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

D. Diagnosa Keperawatan yang muncul

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

E. Rencana Keperawatan

NoDiagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

Nama/

TTD

F. Implementasi

No Tgl/JamDiagnosa

KeperawatanImplementasi Respon Klien

Nama/

TTD

G. Evaluasi

No Tgl/JamNomor

Diagnosa Evaluasi

Nama/

TTD

Mengetahui,

Pembimbing

(…………………………………......)NIK.

Denpasar, Desember 2015

Mahasiswa

(Ni Wayan Eka Santi Peratiwi)NIM. 15.901.1268

A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL1. Psikososial

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Identifikasi masalah emosionalPertanyaan tahap 1 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Apakah klien sering merasa gelisah? Apakah klien sering murung dan menangis sendiri Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Pertanyaan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ada atau banyak pikiran? Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. SpiritualKaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-harapan

klien, dan lain-lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. ADL (Activity Daily Living)Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ

Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-

hari/Activity Daily Living

1. INDEKS KATZ

Termasuk/katagori manakah klien?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ketoilet,

berpindah dan mandi

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas

C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas

E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain

F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain

G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai A,

B, C, D, E, F & G)

Keterangan:

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang

yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun

diadianggap mampu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKSTermasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA Skor Nilai1 Makan(Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,dll2 = Mandiri

2 Mandi(Bathing) 0 = Tergantung dengan orang lain1 = Mandiri

3 Perawatandiri(Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur

4 Berpakaian(Dressing) 0 = Tergantung dengan orang lain 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)2 = Mandiri

5 Buang air kecil(Bladder) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol1 = Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)2 = Kontinensia (teratur)

6 Buang air besar(Bowel) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)2 = Kontinensia (teratur)

7 Penggunaan toilet 0 = Tergantungbantuan orang lain1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri2 = mandiri

8 Transfer 0 = Tidak mampu1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 = Bantuan kecil (1orang)3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidakmampu)1 = menggunakan kursi roda2 = Berjalan dengan bantuan satu orang3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu

seperti tongkat)10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu

1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)2 = Mandiri

Keterangan :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status

Questioner (SPMSQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

SkoreNo PERTANYAAN Jawaban

+ -1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini?

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telepon anda?

Alamat anda ?

(tanyakan bila tidak memiliki

telepon)

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama ibu anda?

10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu

seterusnya sampai bilangan terkecil)

Penilaian SPMSQ:

Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nilai

maksimum

Nilaipasien Pertanyaan

Orientasi

5 Menyebutkan dengan benar ?

o Tahun

oMusim

o Tanggal

oHari

o Bulan

5 Dimana kita sekarang ?

oNegara.............................

oWilayah............................

oKota.................................

o Rumahsakit....................

o Lantai........

Registrasi

3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk

mengatakan masing-masing. Beri 1 poin untuk

setiap jawaban yang benar

Perhatiandankalkulasi

5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti

setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”

kebelakang

Mengingat

3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.

Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa

9 Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau

tetapi (1 poin)

Nilai total

Keterangan:

Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang

memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. PENGKAJIAN RESIKO JATUH Pengkajian resiko jatuh pada klien dewasa/ lansia menggunakan Skala Morse

No Item PenilaianTglJamSkor IA 1 2 3

1 Usiaa. Kurang dari 60b. Lebih dari 60c. Lebih dari 80

012

2 DefisitSensoria. Kacamata bukan bifocalb. Kacamata bifocalc. Gangguan pendengarand. Kacamata multifocale. Katarak/ glaucomaf. Hampir tidak melihat/ buta

011223

3 Aktivitasa. Mandirib. ADL dibantu sebagianc. ADL diban tupenuh

023

4 Riwayat Jatuha. Tidak pernahb. Jatuh< 1 tahunc. Jatuh< 1 buland. Jatuh pada saat dirawat sekarang

0123

5 Kognisia. Orientasi baikb. Kesulitan mengerti perintahc. Gangguan memorid. Kebingungane. Disorientasi

02233

6 Pengobatandan Penggunaan Alat Kesehatana. > 4 jenis pengobatanb. Antihipertensi/ hipoglikemik/ antidepresanc. Sedative/ psikotropika/ narkotikad. Infuse/ epidual/ spinal/ dower catheter/

traksi

12

22

7 Mobilitasa. Mandirib. Menggunakanalat bantu berpindahc. Kordinasi/ keseimbangan memburukd. Dibantu sebagiane. Dibantu penuh/ bedrest/ nirse assistf. Lingkungan dengan banyak furnitur

012344

8 Pola BAB/BAKa. Teraturb. Inkontinensia urine/fesesc. Nokturiad. Urgensi/ frekuensi

0123

9 Komorbiditasa. Diabetes/ penyakitjantung/ stroke/ ISKb. Gangguan saraf pusat/ Parkinsonc. Pasca bedah 0-24 jam

223

Total skorKeteranganResiko Rendah 0-7Resiko Tinggi 8-13Resiko Sangat Tinggi ≥ 14

Nama/ paraf

Catatan:1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Dituliskan

pada kolom IA (Initial Assessment)

2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:

a. Setelah pasien jatuh(post Falls)dengankode: PF

b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT

d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK

e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC

Kode ini dituliskan pada kolom keterangan