Laporan Kasus dan Refrate

Fistula Ani

Pembimbing : dr. Bajuadji, Sp.B, MARS

Disusun oleh :

Meldina Sari Simatupang

11.2014.329

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOJA, JAKARTA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah diterima dan disahkan, laporan kasus ILMU BEDAH yang berjudul

Fistula Ani

Yang disusun oleh :

Nama :

Meldina Sari Simatupang

Sebagai salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Jakarta,

Tertanda,

Dr. Bajuadji, Sp.B, MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU BEDAH

RSUD KOJA

Nama : Meldina Sari Simatupang Tanda Tangan

NIM : 11.2014.329

Dokter pembimbing :dr. Bajuadji, Sp.BU, MARS

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. C

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jalan Cipucang II no. 14, RT/RW: 008/012, Koja-Jakut

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Tgl MRS : 19 Agustus 2015

Tgl Periksa : 20Agustus 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

OS mengeluh ada nyeri dan benjolan serta keluar nanah di anus ±5 bulan SMRS.

RPS: OS mengeluh ada nyeri benjolan serta keluar nanah di anus ±5 bulan SMRS. Nyeri

dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri di anus setiap saat dan bertambah jika bergerak, batuk

dan saat BAB. Selain nyeri anus dirasakan ada panas, perih sehingga pasien lebih nyaman

posisi tidur miring. BAB mencret, ampas (-), darah (-), nanah (+). Kalau BAB terkadang

tidak bisa ditahan langsung keluar sendirinya, OS merasakan pinggiran anus keluar cairan

(nanah) seperti berojol. Pingguran anus terasa gatal. Selain itu OS juga mengeluh adanya

demam, mata terasa panas, badan terasa pegal-pegal, mual dan muntah, pusing akhirnya tidak

bisa tidur.

Lima tahun yang lalu OS pernah seperti ini sebelumnya. Berobat ke dokter umum

sudah sembuh, 2 tahun kemudian OS mengaku sakit yang sama kambuh lagi dan sudah

kembali berobat ke dokter yang sama tapi tidak ada perbaikan. OS mengaku untuk hilangin

rasa nyerinya OS membeli anti nyeri sendiri di apotek. Lima bulan terakhir SMRS, OS

mengaku dari pinggiran anus keluarlah nanah. Satu hari SMRS untuk hilangin rasa nyerinya

OS minum jamu godok pepaya, setelah minum jamu OS mengaku muntah teru-terusan dan

akhirnya di bawa ke IGD RSUD koja. OS mengaku benjolan yang berisi nanah di pinggirin

anus di pencet oleh dokter IGD dan merujuk ke poli bedah.

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Hepatitis

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Tumor (+) Fistel Ani

(-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Penyakit Prostat (-) Struma tiroid

(-) Hernia (-) Diare Kronis (-) Penyakit jantung

bawaan

(-) Typhoid (-) DM (-) Perdarahan otak

(-) Batu empedu (-) Kelainan kongenital (-) Gastritis

(-) Tifus abdominalis (-) Colitis (-) Hipertensi

(-) Ulkus ventrikuli (-) Tetanus (-) Penyakit pembuluh darah

(-) ISK (-) Volvulus (-) Abses hati

(-) Patah tulang (-) Luka bakar

Lain-lain : (-) Operas (-) Kecelakaan

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 76x/menit

Suhu : 36,5 ºC

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Mata : Exophtalmus (-)

Kepala : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Kelj. Getah bening : Tidak membesar

Kelj. Thyroid : Tidak membesar

JVP : Tidak meningkat

Thorax : Jantung: HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-),

Paru: vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, BU (+) / N

Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Ani

I :Tampak

P :

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 12 Agustus 2015

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 14.2 g/dl 12.5-16.0

Leukosit 10.07X1000/µL 4.00-10.50

Hematokrit 42.0% 37.0-47.0

Tombosit 255X1000/µL 182-369

Eritrosit 4.90 juta/µL 4.20-5.40

MCV 86fl 78-100

MCH 29pg 27-31

MCHC 34g/dl 32-36

RDW-CV 14.8% 11.5-14.0

LED 41mm/jam 0-20

Hitung Jenis

Basofil 0.1% 0.1-1.2

Eosinofil 0.3% 0.7-5.8

Neutrofil 73.8% 34.0-71.1

Limfosit 14.4% 19.3-51.7

Monosit 11.4% 4.7-12.5

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) 64 u/L < 32

SGPT (ALT) 63 u/L < 33

Ureum 40.4 mg/dl 16.6-48.5

Kreatinin 1.26 mg/dl 0.51-0.95

Glukosa Sewaktu 108 mg/dl

Neonatus 1 hari : 40-60

Neonatus lebih dari 1 hari : 50-80

Anak-anak : 60-100

Dewasa : 70-99 : bukan Diabetes Melitus

100-199 : belum pasti Diabetes Melitus

≥200 : Diabetes Melitus

E. Resume

F. Diagnosa Banding

G. Diagnosa Kerja

H. Penatalaksanaan

I. Prognosis