STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FISTULA INTESTINALOleh: 1. Margarita Makaho (01.09.00190)2. Serwin Sulla (01.09.00207)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;245) Fistula intestinal adalah kondisi abnormal antara dua struktur tubuh, yang dikategorikan sebagai internal atau eksternal dan tinggi atau rendahnya output. Fistulas internal berada antara dua organ internal, tanpa drainase eksternal (misalnya, fistula antara dua bentuk dari usus kecil). Fistula eksternal mengalir ke luar tubuh: fistula antara usus halus dan kulit merupakan fistula eksternal. Output fistulas yang tinggi adalah lebih 500 ml dari drainase per 24 jam sedangkan output fistula yang rendah adalah kurang dari 500 ml dari drainase per 24 jam.

2. Epidemologi Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;245)Dalam fistula terakhir dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan, terutama karena dihasilkan cairan dan kelainan elektrolit dan kekurangan gizi. Dengan munculnya pemantauan hemodinamik, danya pergantian cairan dan elektrolit, dan nutrisi parenteral total, komplikasi ini dapat dikelolah lebih efektif. Sehingga mortalitas telah berkurang dari 54% menjadi sekitar 6%, dan kontributor utama morbiditas dan kematian adalah sepsis intraabdominal.3. Etiologi Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;245)Fistulas paling umum disebabkan oleh proses infeksi atau peradangan yang melibatkan usus dari perforasi dinding usus oleh trauma, luka bedah, atau invasi tumor. Obstruksi distal dapat menjadi faktor dalam pembentukan fistula, dan untuk mencegah penutupan fistula.Proses infeksi seperti abses fistula dapat menyebabkan erosi langsung oleh dinding usus; proses peradangan menyebabkan fistula karena peradangan usus menjadi padat terhadap struktur yang berdekatan, dan degenerasi dinding usus menyebabkan pembentukan fistula. Proses inflamasi yang sering menyebabkan kerusakan radiasi, inflamasi tumor yang diinduksi dan adhesi, penyakit Crohn, dan penyakit divertikular. Penyakit Crohn adalah penyebab fistulas paling umum dan berdekatan dengan usus (fistula enteroenteric). Fistula antara usus dan kandung kemih atau usus dan vagina yang paling sering disebabkan oleh penyakit baik Crohn atau penyakit diverticular; untungnya, fistula tersebut tidak umum.Jenis yang paling umum dari fistula usus kecil adalah fistula enterocutancous, dan sebagian besar ini dipicu oleh pembedahan perut. Fistula bisa berkembang sebagai akibat dari trauma intraoperatif dengan kerusakan anastomotic atau pasca operasi usus. Meskipun teknik bedah memainkan peran dalam pembentukan fistula pascaoperasi, kondisi usus itu sendiri merupakan faktor penting. Sebagai contoh, usus diiradiasi atau iskemik lebih rentan terhadap pembentukan fistula, dan daerah fistula juga lebih umum dengan sepsis intraabdominal. Enteroeutaneous fistula juga bisa terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn yang telah menjalani operasi perut. Penyakit Crohn meningkatkan potensi untuk kepatuhan usus ke dinding perut, dan selanjutnya dapat membentuk fistula, baik awal, sebagai akibat dari kerusakan anastomotic, atau lambat, sebagai akibat dari peradangan berulang.Tumpul atau penetrasi trauma pada usus kecil dapat menyebabkan perforasi dari usus dan pembentukan fistula berikutnya, karena menelan objek seperti Tulang lkan atau tusuk gigi namun penyebab ini jarang terjadi. Faktor lain yang tidak umum yaitu penempatan intraoperative mesh tantalum atau polypropylene, yang kadang-kadang menyebabkan erosi dinding usus.

4. Patofisologi pathway dan respon masalah keperawatan Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993: 245-246) Kumpulan manifestasi dan komplikasi dengan berbagai macam fistulas intestinal, tergantung stuktur dan fistulas internal atau eksternal. Perbedaan antara fistula internal (fistula antara saluran usus). Fistula eksternal antara dua saluran organ (misalnya, antara usus dan kandung kemih atau usus dan vagina), dan fistula antara usus dan kulit.Fistula internal dan usus besar saling berkaitan (fistula enterokuterik) atau usus besar dan kolon (fistula enterokolik). Fistula internal antara ileum dan vecum. Kekurangan cairan eksternal tidak terjadi dan perforasi intestinal tapi terjadi pada manifestasi. untuk fistula internal sering tampak pada pasien dengan laparatomi. Manifestasi berhubungan dengan nutrisi penyebanya adalah kurangnya nutrisi yang diabsorpsi ke dalam tubuh (berat badan menurun dan diare) dan pembentukan abses didaerah fistula ( nyeri tekan dan demam). Penyebab fistula internal biasanya disebabkan oleh kondisi inflamasi kronik, mungkin sulit membedakan manifestsi fistula dan penyakit yang mendasarinya. Penatalaksanaan biasanya melibatkan reseksi usus dengan saluran fistolus; prosedur yang bertahap diperlukan untuk peradangan dan pembentukan abses. Kontroversi baru yang telah berkembang selama pembentukan fistula internal yaitu reseksi yang konservatif dibandingkan dengan manajemennya. Namun sebagian besar kasus menunjukkan reseksi. Fistula antara usus besar dan organ berongga termasuk fistula enteroveikal dan colovesikal. Fistula ini tidak umum, dan berhubungan dengan morbiliti. Fistula antara usus dan kandung kemih biasanya terjadi infeksi saluran kemih berulang dan flatus, disuria dan flatus melalui uretra, mungkin terjadi sepsis akut. Manajemen mencakup pengontrolan tindakan diikuti dengan reseksi usus dan kandung kemih. Jika ada peradangan dilakukan prosedur dengan pengalihan tinja sementara. Fistula antrara usus dan vagina biasanya menyebabkan drainase purulen atau vagina keruh, mengakibatkan kerusakan kulit perineum dan ketidak seimbangan cairan elektrolit, dukungan nutrisi, pengendalian melalui system drainase fistula output yang sesuai. Jika fistula gagal menutup pendekatan yang sesui adalah pengalihan tinja sedangkan reseksi bedah tidak bisa di gunakan. Fistula antara usus halus dan kulit (fistula enterocutaneous) adalah jenis yang paling umum dari fistula usus, mereka dapat berasal mana saja di usus kecil tapi paling sering berasal dari ileum. Manifestasi klinis termasuk drainase purulen persisten atau melalui drainase usus. Patway dan respon masalah keperawatan (Monifikasi dari Doughty, D.B. & Jackson D.B.)

Diare Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan melalui saluran fistulaResiko tinggi infeksi b.d pembuangan dari fistula ke rongga perut. rongga perut.Nyeri pada pembedahan diperut dan demamResiko tinggi gangguan integritas kulit b.d drainase dari fistula Erosi langsung pada diding usus, kerusakan radiasi, inflamasi tumor yang diinduksi dan adhesi, penyakit Crohn, dan penyakit divertikular.Berat badan menurun Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan nutrisi melalui saluran fistula.Infeksi dan peradangan pada dinding usus(trauma, luka bedah dan invaginasi tumor)

5. Komplikasi

Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;248)a. Intraabdomen, saluran kemih, atau sepsis panggulb. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolitc. Malnutrisi d. Perifistular kerusakan kulit

6. Gejala klinis

Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993:245) Manifestasi dan komplikasi yang terkait dengan Fistula intestinal bervariasi, tergantung pada struktur yang terlibat dan apakah fistula adalah internal atau eksternal, ini membedakan antara fistula internal (fistula antara dua bentuk dari usus), fistula eksternal antara dua organ berongga lainnya (misalnya, usus dan kandung kemih atau usus dan vagina), dan fistula antara usus dan kulit. Manifestasi berhubungan dengan nutrisi penyebanya adalah kurangnya nutrisi yang diabsorpsi ke dalam tubuh (misalnya berat badan menurun dan diare) dan kemungkinan pembentukan abses didaerah fistula (seperti nyeri tekan dan demam).

7. Pemeriksaan diagnostik dan hasil Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;248)Tes diagnostik Temuan

Serum elektrolitDapat menunjukkan kelainan, seperti hipokalemia dan hiponatremia.

Oral arang aktif atau sinar XSinar X di drainase luka menunjukkan adanya fistula enterocutaneous; dalam urin menunjukkan adanya fistula enterovesical.

Fistulogram

Menggambarkan lokasi anatomi saluran fistulous; menetapkan visualisasi usus bagian distal untuk mendiagnosa atau fungsi luar obstruksi distal dan untuk menentukan apakah ada kontinuitas antara saluran fistulous dan usus bagian distal, juga melaporkan adanya abses basah berdekatan dengan saluran fistulousCatatan: Agen kontras yang larut dalam air biasanya dianjurkan untuk fistulogram.

Studi kontras untuk seluruh usus (susus kecil dan kolon)

Dapat mengungkapkan obstruksi distal; penyedia informasi tentang lokasi fistula dan penyakit yang mendasariCatatan: Pelarut (air) biasanya dianjurkan pada saluran fistulous.

Ultrasound

Dapat digunakan untuk menentukan batas-batas rongga abses

computed tomography (CT) scan

Dapat dilakukan evaluasi abses intraabdominal

Cytoscopy

Mengungkapkan adanya fistula enterovesical atau colovesical

Analisis kultur urin Menggungkapkan adanya infeksi pada saluran urin karena adanya organism pada intestinal (pasien dengan fistula enterovesical)

8. Penatalaksanaan /Medikal Manejemen Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;248-249)Manajemen umuma. NPO untuk status pasien dengan fistula usus proksimal kecil; intubasi nasogastrik dan penyedot mungkin diperlukan untuk fistula tinggi-output dari usus halus proksimal.b. Cairan IV dan elektrolit untuk mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit.c. Asupan dan catatan output; yang akurat pemasangan tekanan vena sentral (CVP) atau kateter Swan-Ganz untuk monitoring invasif pada pasien dengan inatability hemodynamic.d. Dukungan nutrisi:1. NPO dan TPN untuk pasien dengan fistula pada usus kecil, fistula ileum terletak di proksimal atau midileum, atau dengan obstruksi distal diketahui.2. Pemberian makanan sesering melalui (oral atau enteral) untuk pasien dengan Fistula di ileum distal atau usus besar (Catatan: harus memantau dampak dari pemberian makanan oral atau enteral pada output fistula.3. NPO dan makan enteral melalui tabung jejunostomy ditempatkan di bagian distal fistula pada pasien dengan fistula jejunum proksimal.Catatan: sebagian besar pasien memerlukan kalori nonprotein 3,000-5,000 per hari, di samping 100-200 gr asam amino,dapat menyembuhkan drainase fistulous.

Terapi Pembedahana. Perkutan drainase abses intraabdominal (petunjuk oleh CT atau USG).b. Laparatomi mungkin diperlukan untuk drainase abses intraabdominal terbuka atau untuk memperbaiki obstruksi distal.c. Reseksi saluran fistulous dengan anastomosis untuk pasien dengan infeksi intraabdominal. Anastomosis primer dianggap tidak aman.d. Anastomoses usus untuk pasien dengan operasi fistula. Prosedur yang direkomendasikan kecuali prosedur bilateral, defungsinalis yang secara efektif pada saluran fistula. (bentuk dari saluran fistulous dibagi dan tidak termasuk anastomosed, fistula. Ujung-ujung saluran dapat dijahit ke dinding abdomen. kemudian prosedur selanjutnya tidak dipakai Atau, memasukan alat anastomosed ke usus distal, melewati fistula. Segmen usus yang mengandung saluran fistulous akan di potong pada prosedur kedua, jika mungkin).Terapi ObatAntibiotik spektrum luas (IV): untuk manajemen komplikasi infeksi:a. Gentamicin (Garamycin) atau tobramycin (Nebcin): 3-5 mg / kg IV setiap hari dalam dosis terbagi, dan b. Clindamycin (Cleocin): 1,2-2,7 gr IV setiap hari dalam dosis terbagi (dapat memberikan sampai 4,8 gram setiap hari untuk infeksi yang mengancam kehidupan) untuk infeksi intrabdominal parah.c. Metronidazol (): 16 mg / kg IV selama 1 jam sebagai dosis awal: kemudian 7,6 mg / kg setiap 6 jam IV, tidak melebihi 4 gr setiap hari.Analog Somatostatin (Sandostatin): 8Q tawaran atau tid untuk mengurangi output fistulous oleh seretions yang menghambat usus.

B. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian keperawatan Menurut Doughty, D.B. & Jackson D.B. (1993;250)Pengkajian Objektif

Riawayat Medis

Dapat melaporkan Penyakit Crohn, iradiasi perut sebelumnya, penyakit divertikular, kanker perut atau panggul, trauma tumpul atau penetrasi, pembedahan perut terakhir.

Karakteristik fistula

Melaporkan Drainase melalui dinding perut (sayatan, situs menguras, atau cacat kulit), melalui urethra, atau melalui vagina; drainase muncul bernanah atau terang keruh; hiliran tinggi - output (> 500 ml / 24 jam) atau keluaran rendah (