1

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKomisi Akreditasi Rumah Sakit

“Persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan akreditasi”.

PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

CURRICULUM VITAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)

• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi

Organisasi:• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 • KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang

Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Khusus, 2009-2012• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011

Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM

Lain-lain :• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 • Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 • Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

3

RumahSakit

Standar

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Survei Akreditasi RS

Memenuhi / Menerapkan / Comply

(Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures, or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-quality care, treatment, and service. JCI, 2008)

(Standar : suatu pernyataan yg mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses di RS untuk memberikan pelayanan & asuhan yg bermutu dan aman)

• PCC : Yan Fokus pd Pasien• PS : Keselamatan Pasien• Manajemen• MDG’s

Standar Prosedur

Operasional1 2 3

Standar “Spesifik”Rumah Sakit

Standar Akreditasi

RS

4

Standar

Pelayanan

Rumah

Sakit(UU 44 / 2009 ttg RS)

Terdiri dari 3 kelompok

5

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

Jumlah Bab

6

I. FONDASI AWALa. Evaluasi komitmen dari pimpinan (Pemilik, Dir RS, dan

Pimpinan klinis) thd perjalanan yg tak pernah berakhirb. Asesmen thd kemurnian tujuan : menjadi suatu RS yg

aman, bermutu tinggic. Perlu suatu pemahaman yg jelas bhw proses akan

membutuhkan kepemimpinan yg signifikan. Penugasan akreditasi hanya kepada suatu Komite Mutu tidaklah akan berhasil

d. Buat daftar semua (a) kendala, halangan/barier dan (b) kekuatan, menuju keberhasilan

e. Tentukan strategi utk (a) & (b) masing-masingf. Pahami implikasi sumber daya dana & manusia,

termasuk peningkatan fasilitas, pelatihan, rekrutmen staf baru, dan redesain sistem.Siapkan Champions

g. Susun jadwal/ kerangka wkt yang realistis utk persiapan.

7

II. SUMBER & REFERENSI

Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Panduan Penilaian Survei

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

.....Materi-materi KARS berbasis web.....

UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb

Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Bimbingan Akreditasi

Simulasi Survei

Referensi lain : JCI, JCR, ISQua

Lain-lain

8

III. EDUKASI

Lakukan edukasi/pendidikan bagi pimpinan dan manajer RS dan kemudian untuk semua staf.

Perlu re-edukasi, dan berulang.

Perkenalan kepada falsafah dan pendekatan akreditasi

Diskusi tentang akreditasi sebagai suatu peningkatan mutu berfokus-pasien dan strategi pengurangan risiko

Review standar dan elemen penilaian

Diskusi tentang proses survei dan apa yg diharapkan

Buat rencana kegiatan dan langkah-langkah selanjutnya

9

IV. ASESMEN AWAL / BASELINE Ukur kepatuhan RS thd standar & elemen penilaian. Tugaskan Pokja atau Konsultan Jabarkan temuan dan rekomendasi spesifik Ikut-sertakan / masukkan semua unit/pelayanan dalam

asesmen Pertimbangkan melaksanakan asesmen terhadap budaya

RS terkait mutu dan keselamatan pasien Buat analisis dan kumpulkan data mutu yang disyaratkan

dalam PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) Mulailah mengkombinasikan aktivitas manajemen risiko,

manajemen mutu, keamanan/ safety fasilitas, dsb ke dalam suatu perangkat data yang komprehensif.

Contoh: medication errors, tingkat infeksi nosokomial (hospital associated), penggunaan antibiotik, pasien jatuh, tumpahnya bahan berbahaya, komplikasi bedah, dst

10

V. PERENCANAAN KEGIATAN Gunakan temuan asesmen awal utk menyusun suatu

rencana kegiatan rinci, dgn kejelasan penangungg-jawab, materi yg akan dihasilkan, dan kerangka waktu.

Contoh : Revisi kebijakan informed consent, kembangkan suatu

pernyataan informed consent baru, edukasi staf selesai pd tgl xx bulan yy, Penanggung jwb : cukup satu orang

Para pimpinan& staf dijaga akuntabilitas nya thd rencana

 TIP PERENCANAAN AKSI Gunakan struktur-proses-outcome dlm urutan

implementasi, karenanya kembangkan lbh dulu kebijakan Mulai suatu implementasi yg butuh waktu terlama agar

dapat berfungsi penuh seperti sistem monitoring mutu pd indikator PMKP

Perhatikan “rekam jejak”, persyaratan sistem sudah harus berjalan 4 bulan pada saat survei pertama

11

VII. POKJA

Bentuk 15 pokja sesuai Bab, para Champions menjadi “motor” Pokja, jumlah anggota sesuai dgn kebijakan RS. Bila perlu bentuk Pokja khusus utk Dokumen (Regulasi, Bukti dsb). NB. Bila perlu SKP bisa dg 6 subpokja, juga MDGs.

Tempatkan para Champion /Penggerak/Motor, mereka yg berketrampilan baik, ketrampilan manajemen waktu, ketrampilan membentuk konsensus. Tip: Libatkan mereka yg mungkin skeptis thd proses

Angkat Koordinator, mis. 4 koordinator, sesuai kelompok standar, utk koordinasi-monev. Agar ada kepemimpinan yg signifikan, misalnya para Wakil Direktur

Masing2 Pokja melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci

Fungsi Pokja ........

12

VII. POKJA........

Fungsi Pokja adalah sbg Konsultan/Edukator bagi unit/ komite/ panitia, dan sbg Penilai melakukan Telusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Strk-Pro-Outc thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.

Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb.

Bersiap terhadap perubahan penugasan saat timbul Champion baru dan beberapa staf/anggota drop out

13

VIII. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR• Pimpinan/Manajemen bersama seluruh Pokja mereview

Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.

• Buat kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi.

• Mungkin perlu lebih banyak waktu untuk menyusun, melakukan review organisasi, dan mendapatkan persetujuan atas kebijakan

• Kebijakan RS harus mencerminkan proses aktual RS. Dmk pula yg akan dilakukan Surveior dlm mengevaluasi RS

• Rencanakan waktu untuk edukasi bagi kebijakan baru. Ujilah pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya

• Ciptakan, sempurnakan dan atau ujilah sistem pengelolaan dokumen (Kebijakan atas kebijakan-kebijakan)

14

IX. STRATEGI MID POINT

Lanjutkan monitoring kemajuan dalam memenuhi standar; lakukan evaluasi-kecil untuk setiap bab dengan interval secara teratur

Bila perlu lakukan penyesuaian dalam rencana kegiatan. Perubahan-perubahan dalam proses seringkali perlu lebih banyak waktu

Lanjutkan melibatkan sebanyak mungkin staf dalam proses. Buatlah akreditasi suatu tujuan mutu RS yg diperjuangkan pencapaiannya secara bersama-sama

Pertahankan agar staf tetap termotivasi

15

X. PERSPEKTIF/SUDUT PANDANG DOKTER

Komitmen Dokter terhadap proses akreditasi adalah penting bagi keberhasilan.

Para Dokter harus memandang standar akreditasi sebagai kerangka kerja dimana proses organisasi akan ditingkatkan agar mendukung pelayanan medis yang baik, melalui Good Clinical Governance & Patient Centred Care

Akreditasi bukan suatu proses peer review sebagaimana dicurigai kebanyakan dokter

Akreditasi mendukung penggunaan good clinical science dan best practice

16

XI. STRATEGI Edukasi – reedukasi Implementasi implementasi implementasi Kembangkan/revisi kebijakan dan prosedur serta format-

format yg didasarkan atas standar dan elemen penilaian Libatkan semua staf termasuk para pimpinan dalam

kegiatan rutin Laksanakan periodik (bulanan) Telusur Pasien dan Telusur

Sistem :o Fokus penelusuran pada edukasi standar dan

kembangkan ketrampilan wawancarao Latihlah pertanyaan-pertanyaan kpd staf dlm cara yg

beragam dan bervariasi utk mendapatkan bukti kepatuhan

o Praktekkan penelusuran dengan staf, bukan praktek manajemen

Buat review rekam medis terbuka .........

17

XI. STRATEGI.......... Buat review rekam medis terbuka / open medical

recordo Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsbo Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusuro Gunakan data audit internal utk menunjukkan

perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan

prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS

lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda

18

XII. POTENSI HAMBATAN

Ada pemimpin yg basa-basi /memberikan “lip service” thd proses, tetapi tidak realistis dlm hal apakah yg diperlukan utk memenuhi akreditasi, baik dari segi waktu maupun sumber daya

Staf merasa bahwa akreditasi adalah kerja tambahan, serta tidak akan mendapatkan penghargaan atau pengakuan

Ada manajer yg terlalu bersemangat, namun membuat seluruh proses akreditasi sebagai beban atau hukuman, bukannya sebagai alat untuk memotivasi

19

XIII. BIMBINGAN

Bimbingan Akreditasi

Simulasi Survei

XIV. SURVEI AKREDITASI

Aplikasi

Survei

Kategori dan cakupan Surveior

20

SurveiorSurveior Administrasi : HPK

MPOPMKPTKP

MFK*KPS*MKI

Surveior Medis : APKAPPP

PAB*KPS*MKI

Surveior Perawat : PPKPPISKP

MDGs*KPS*MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

21

XV. PENUTUP

Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir !!

Dengan berfokus pada pasien

Dengan budaya dan semangat Continuous improvement

Sehingga membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan aman (Quality & Safety)

Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan ini.

Diagram Persiapan .....

6 - 24 Bulan

Survei

Mulai

PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Asesmen

Organisasi

Evaluasi kinerja

RS

terhadap standar

akred, Buat re

ncana

perbaikan thd

pemenuhan standar

Tambah ProsesKembangkan-implementasi

kebijakan, SPO, program baru

Monitor – Evaluasi – Perbaiki Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

Review

Dokumen &

Proses

Lakukan asesmen

thd dokumen,

proses, data, th

d

kepatuhan standar

akreditasi

Kembangkan

Kebijakan &

SPO

Kembangkan,

lengkapi

Kebijakan& SPO

sesuai standar

akreditasi

•Bimbingan

•Simulasi S

urvei

- Bim

bingan utk

persistensi proses &

masalah yg sulit

Terima kasih atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS