PowerPoint Presentation

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN Standar Akreditasi Rumah Sakit v. 2012

BabAP1Assessmen pasienPelayanan LaboratoriumPelayanan Radiologi dan diagnostik imaging44 standar, 184 ELEMEN PENILAIANBab 3. ASSESSMEN PASIEN(AP)

3BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)NoStandarElemen Penilaian1AP.132AP.1.143AP.1.244AP.1.355AP.1.3.136AP.1.437AP.1.4.148AP.1.549AP.1.5.1210AP.1.6611AP.1.7312AP.1.8213AP.1.9314AP.1.10215AP.1.11216AP.2617AP.3518AP.4219AP.4.1320AP.5521AP.5.1622AP.5.2523AP.5.3324AP.5.3.1525AP.5.4726AP.5.5527AP.5.6628AP.5.7529AP.5.8630AP.5.9631AP.5.9.1232AP.5.10433AP.5.11234AP.6335AP.6.1236AP.6.2737AP.6.3638AP.6.4339AP.6.5740AP.6.6541AP.6.7642AP.6.8643AP.6.9444AP.6.10244 Std184 EPMaksud dan Tujuan Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan pengobatan Pasien yg segera dan kontinuAsesmen pasien terdiri dari :Pengumpulan informasi pasienAnalisis informasi yang diperolehPengembangan rencana asuhanTiga Area FokusPengumpulan dan Analisis Data dan Informasi PasienPelayanan LaboratoriumPelayanan Radiologi dan Diagnostik ImajingDiskusi Apakah peran pribadi Anda dalam AP / asesmen-ulang di RS Anda?Buat daftar tugas spesifik yang Anda kerjakanBuka manual, dan temukan sekurangnya tiga standar yang menjelaskan apa yang menjadi tanggung jawab Anda, untuk dikerjakan maupun didokumentasikan

Pengumpulan dan Analisis Informasi Pasien Bagaimana cakupan dan isi dari AP pasien yang Anda lakukan?Rawat Inap, Rawat JalanSeberapa cepat asesmen harus dilengkapi dan didokumentasikan?Siapa yg dianggap kompeten untuk melakukan asesmen dan asesmen-ulang?Pelayanan LaboratoriumBagaimana penyediaan Yan Lab : on-site atau berdasar kontrak?Bila on-site, apa kualifikasi dari kepala dan staf laboratorium?Bagaimanakah safety dari laboratorium?Bagaimanakah proses kendali mutu diterapkan di laboratorium? Utk pemeriksaan bed-side? Utk pemeriksaan yg dikirim ke laboratorium yg direferensikan/rujukan?Bagaimana kita memastikan bhw Lab tanggap thd kebutuhan para praktisi dan Px?Pelayanan Radiologi dan Diagnostik ImajingApakah RS menyediakan Yan radiologi dan imajing secara on-site atau berdasar kontrak?Bagaimanakah safety dari radiasi?Bila on-site, apakah kualifikasi dari kepala yan dan staf?Bagaimana proses kendali mutu diterapkan?Bagaimana kita memastikan bahwa pelayanan radiologi dan imajing tanggap thd kebutuhan praktisi dan pasien?BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

GAMBARAN UMUMProses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan pasien.Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-jwb atas pasien bekerja sama6Para Pemberi Asuhan(PPA)Asesmen Pasien (Skrining, Periksa Pasien)Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsbAnalisis informasi : dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi, identifikasi Kebutuhan Yan PasienSusun Rencana Pelayanan/Care Plan : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien*Implementasi Rencana *MonitoringAsuhan PasienPatient CareAsesmen UlangSOAP2 blokkegiatan*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1 Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien rawat inap. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien rawat jalan. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.8Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012TelusurDokumen

Skor : 0 / 5 / 10 Nilai : %StdSasaran(Wawancara)MateriStd.AP.1EP. 1Pimpinan RSKepala Unit RaJalKepala Unit RaNapPelaksana keperawatanKebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap, dan implementasinyaAcuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien RaJaldan RaNap yang harus diperolehDokumen:Hasil asesmen pada rekam medisEP. 2Kebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien RaJal, dan implementasinyaEP. 3..DokumenRegulasi :A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :Asesmen giziAsesmen nyeriAsesmen risiko jatuhAsesmen individualAsesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)Asesmen rencana pemulangan pasienAsesmen ulangB. SPO :Asesmen giziAsesmen nyeriAsesmen risiko jatuhAsesmen individual pada pasien yang rentanAsesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)Asesmen rencana pemulangan pasienAsesmen ulangDokumenII. Dokumen implementasi :Formulir asesmen yang ada di berkas rekam mediSPelatihan dan sertifikasi stafIII. Unit laboratorium : Kebijakan RS tentang pelayanan laboratoriumPedoman pengorganisasianPedoman pelayanan laboratoriumProgram kerjaIV. Unit radiologi :Kebijakan RS tentang pelayanan radiologiPedoman pengorganisasianPedoman pelayanan radiologiProgram kerja

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1 Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1) Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen Isi minimal dari asesmen pasien Ranap ditetapkan dalam kebijakan (lih.juga AP.1.2, EP 1) Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam kebijakan 12Formulir Asesmen Awal: Medis & Keperawatan13*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2 Semua pasien Ranap dan Rajal mendapat assessmen awal yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3) Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn kebutuhannyaSetiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai kebutuhannyaAsesmen awal menghasilkan diagnosis awal 14*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya. Elemen Penilaian AP.1.3 1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi 2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. 3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis 4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis 5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam semua bidang 15*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.Elemen Penilaian AP.1.3.1 1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.Elemen Penilaian AP.1.4 Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan untuk semua jenis & tempat pelayanan. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap (lih.juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang bagian2 dari asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari; lih.juga MKI.1.6, EP 1)16*Standar AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk Ranap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS. Elemen Penilaian 1.4.1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau seblm tindakan pada Rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd saat masuk Ranap

17*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5 Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga MKI.1.9.1, EP 1)Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2) Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap. *Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.Elemen Penilaian AP.1.5.1 Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2) Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

CPPT: Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi18*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.Elemen Penilaian 1.6 Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen gizi. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh) Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2) Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb. Kriteria skrining19*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.Elemen Penilaian 1.7 Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1) Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien Skrining & Asesmen20*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.Elemen Penilaian 1.8RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien

21Standar 1.8 M&T..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :Anak-anakDewasa MudaLanjut usia yang lemahSakit terminalPasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intensWanita dalam proses melahirkanWanita dalam proses terminasi kehamilanPasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwaPasien diduga ketergantungan obat atau alkoholKorban kekerasan atau terlantarPasien dengan infeksi atau penyakit menularPasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasiPasien yang daya imunnya direndahkanDapat memakai : Form tersendiri/khusus22 *Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka

Elemen Penilaian 1.9 Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg diidentifikasi. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg diberikan (lih. juga AP.2, EP 2) Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

23 *Standar AP.1.9 M&TAsesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasanFaktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisikManajemen gejala saat ini dan hasil respon pasienOrientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agamaUrusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunanStatus psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lainKebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.Padukan dgn Std PP 7 & 7.1. 24 *Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.25*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)Elemen Penilaian 1.11 Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2) Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4) a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen khusus. Elemen Penilaian 1.10 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1) Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasienKonsultasi medis ke DrSp lain26*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien. Elemen Penilaian AP.2 Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3) Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9,, EP 2) Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt iniAsesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.27*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Elemen Penilaian AP.3 Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang ditetapkan oleh RS. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1)*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.Elemen Penilaian AP.4 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga PP.2, EP 1)Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses. Pasien,KeluargaKoordinasi-Integrasi-Kontinuitas PelayananPada Tim Asuhan InterdisiplinFisioterapisPerawatApotekerAhliGiziLainnyaAnalisRadiografer>>Team LeaderKoordinasi & ReviewMengintegrasikan asuhanDPJPPatient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayananProfesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, kompetensi memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,, Pasien adalah bagian dari tim, merupakan model Tim InterdisiplinPeran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhanPCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan RSPatientCenteredCare29*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan & pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)Catatan Perkembangan Pasien TerintegrasiNama pasien(Semua Pemberi Asuhan menulis ttg perkembangan pasien disini, &semua membaca semua)TanggalJam(Tepi utk)Dokter(Tepi utk)Staf Klinis lainnya10/5/137.30

8.15

9.10

SOAPS aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn..O ddd eeee ..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq ttd, nama Perawat

SOAPTtttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy Eee ddddd xxxxxAaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm dddddddddddRrrrr llll hhhh wwww ttd, nama Dokter

Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy Eee ddddd xxxxxAaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr ccc.Rrrrr llll hhhh wwww ttd, nama Ahli GiziPendokumentasian hasilasuhan pasien(perkembangan / progress)LabPusatLabIGDLabICULabAnakLabPALabBag XPelayananLab di RuangKa YanLabPelayanan Laboratorium TerintegrasiTerintegrasi :Kepala Pelayanan AP 5.8Program Safety AP 5.1Program Mutu AP 5.9 5.9.1Kompetensi Staf AP 5.2Program Pemeliharaan Alat AP 5.4Analog untukPelayanan Radiologi-Diagnostik ImagingPelayanan Anestesi32PELAYANAN LABORATORIUM

*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU & peraturan.

Elemen Penilaian AP.5 1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan. 2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja. 4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan. 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)3233*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.1 Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan MFK 5)Program ini adalahbagian dari program manajemen keselamatan / keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. (lih.juga MFK.4, EP 2)Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2) Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)(Program K3)Program Safety( MSDS)34*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2. Elemen Penilaian AP.5.2 Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan mensupervisi tes ditetapkan. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes. (lih.juga KPS.4, EP 1)Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (KPS 6 Perencanaan)Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS. Elemen Penilaian AP.5.3 RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)35*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis

Elemen Penilaian AP.5.3.1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis dr pem. diagnostik harus dilaporkan Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis pasienProses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Hasil tes kritis36*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.4 Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan. (lih.juga MFK.8, EP 1)Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2) inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3) kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4) monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

Program Pengelolaan Alat37*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP 1)Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan presisi. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)

Sistem Logistik SPO Audit Reagen38*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.Elemen Penilaian AP.5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS. *Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.Elemen Penilaian AP.5.7 1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yg dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. 3. dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar. 4. sesuai dengan geografi dan demografi RS. 5. dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 39*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi. Elemen Penilaian AP.5.8 Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1) Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan & dilaksanakan utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2) utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3., EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)Ka Pelayanan LabYan terintegrasi40*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikanElemen Penilaian AP.5.9 Ada program kontrol mutu utk lab klinis Program termasuk validasi metode tes -- surveilens harian atas hasil tes. -- koreksi cepat utk kekurangan. -- dokumentasi hasil & tindakan koreksi. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). Elemen Penilaian AP.5.9.1 Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. PMI & PME41*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh lab luar. Elemen Penilaian AP.5.10 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RSStaf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RSStaf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Elemen Penilaian AP.5.11 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

UnitRadUSGPoliEndoskopiC-ArmUSGVKCatLabKa YanRadPelayanan Radiologi Terintegrasi(+ Diagnostik Imajing)Terintegrasi :Kepala Pelayanan AP 6.7Program Safety AP 6.2Program Mutu AP 6.8Kompetensi Staf AP 6.3Program Pemeliharaan Alat AP 6.5Analog untukPelayanan Radiologi-Diagnostik ImagingPelayanan Anestesi43PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING *Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku. Elemen Penilaian AP.6 Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam kerja.*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar. Elemen Penilaian AP.6.1 Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)44*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi. Elemen Penilaian AP.6.2 Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5) Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2). Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4) Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis) (lih.juga MFK.5, EP 5) Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2) Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)(Program K3)45*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.Elemen Penilaian AP.6.3 Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg mengarahkan atau yg mensupervisi. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1) Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem (lih. juga KPS.4, EP 1) Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pem. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai. *Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan RS.Elemen Penilaian AP.6.4 1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)46*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5 Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1) Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2) inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3) kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4) monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan & kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

47*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Elemen Penilaian AP.6.6 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1) X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2) dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya diberi label secr lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.Elemen Penilaian AP.6.7 Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1) Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4) memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 1)Sistem LogistikSPOKa Pelayanan Rad-Diag ImajingYan terintegrasiAudit Film,Kontras48*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.Elemen Penilaian AP.6.8 Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, & dilaksanakan.Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. pengetesan reagensia dan larutan. pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan. *Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS. Elemen Penilaian AP.6.9 Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar RS ditetapkan oleh RSStaf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu atau individu yg kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS. 3. Staf yg....49Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutuLaporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.Standar AP.6.10.RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.Elemen Penilaian AP.6.10.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.(BAB 3. AP)(44 standar, 184 ELEMEN PENILAIAN)Terima kasihatas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS