Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKomisi Akreditasi Rumah Sakit

1

“Persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaianperjalanan akreditasi”.

Workshop ke Standar Akreditasi RS v. 2012 ke VIIHotel Twin Plaza 5 – 6 Maret 2013

Persiapan AkreditasiRumah Sakit

Getting Started…

CURRICULUM VITAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anakAlamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (PerhimpunanNefrologi Indonesia)

• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-HipertensiOrganisasi:

• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995

• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) - PERSI 2012-2015• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina

Yan Med, 2010-2011Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMLain-lain :

• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

"Accreditation is a public recognition by a nationalhealthcare accreditation body of the achievement of itsaccreditation standards by a healthcare organisation,demonstrated through an independent external peer

assessment of that organisation’s level of performance inrelation to the standards.”

2001Definisi Akreditasi

ISQua - Accreditation Federation

Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melaluisuatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas

prestasi Rumah Sakit dalam memenuhi standarakreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen

pakar sebaya (peer) eksternal yang independen

RumahSakit

Standar

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Survei Akreditasi RS

Memenuhi / Menerapkan / Comply

(Standard : a statement that defines theperformance expectations, sructures, orprocesses that must be in place for anorganization to provide safe and high-qualitycare, treatment, and service. JCI, 2008)

(Standar : suatu pernyataan ygmendefinisikan harapan terhadapkinerja, struktur, proses di RS untukmemberikan pelayanan & asuhanyg bermutu dan aman)

• PFP (Pelayanan Fokus Pasien - PCC)

• KP (Keselamatan Pasien)

• Manajemen• MDG’s

Standar Akreditasi Rumah Sakitv.2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

# Std # EPI. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien

Bab 1 s/d Bab 7 161 436II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1 s/d Bab 6 153 569III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I s/d Sasaran III 3 19Total 323 1237

314 598Std Akreditasi v.2007 :

Standar AkreditasiRumah Sakit v.2012323

standar1237

elemen penilaian

Pokja Akreditasi - 15• Mempelajari, menguasai Standar & EP• Tentang dokumentasi, regulasi, proses• Edukator, “Konsultan”

Implementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen

Persiapan AkreditasiPengelompokan Pokja Akreditasi

dan KoordinasinyaPe

nang

gung

Jaw

abD

irut

Koordinator kelompokManajemen

Dir Um

1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. KPS6. (MKI)

Koordinator kelompokMedis

Dir Med

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. MKI6. (KPS)

KoordinatorKelompok

keperawatanDir Keprwt

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. (KPS)7. (MKI)

* Bab Dasar

6 - 24 Bulan

PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah ProsesKembangkan-implementasi

kebijakan, SPO, program baru

Monitor – Evaluasi – PerbaikiEvaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

I. FONDASI AWALa. Evaluasi komitmen dari pimpinan (Pemilik, Dir RS, dan

Pimpinan klinis) thd “perjalanan yg tak pernah berakhir”b. Asesmen thd kemurnian tujuan : menjadi suatu RS yg

aman, bermutu tinggic. Perlu digarisbawahi bhw proses keseluruhan akreditasi

membutuhkan kepemimpinan yg signifikan. Penugasanakreditasi hanya kepada suatu Komite Mutu tidaklahakan berhasil

d. Buat daftar (I) kendala, halangan/barier dan (II)kekuatan, menuju keberhasilan

e. Tentukan strategi utk masing-masing (I) & (II)f. Pahami implikasi sumber daya dana & manusia,

termasuk peningkatan fasilitas, pelatihan, rekrutmen stafbaru, dan redesain sistem. Siapkan Champions

g. Susun jadwal / kerangka wkt yang realistis utkpersiapan. 9

II. SUMBER & REFERENSI Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Pedoman Tata Laksana Survei

Instrumen Akreditasi RS, Standar Akreditasi RS v.2012

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

.....Materi-materi KARS berbasis web.....

UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb

Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Bimbingan Akreditasi

Simulasi Survei

Referensi lain : JCI, JCR, ISQua

Lain-lain10

III. EDUKASI Lakukan edukasi bagi pimpinan dan manajer RS dan

kemudian untuk semua staf.

Perlu re-edukasi, dan berulang.

Perkenalan kepada falsafah & paradigma akreditasi yangbaru

Diskusi tentang akreditasi sebagai suatu peningkatanmutu berfokus-pasien dan strategi pengurangan risikosafety

Review ( baca, diskusi, pendalaman) standar dan elemenpenilaian

Diskusi tentang apa-bagaimana proses survei dan apayg diharapkan

Buat rencana kegiatan dan langkah-langkah selanjutnya11

IV. ASESMEN AWAL / BASELINE Ukur kepatuhan RS thd standar & elemen penilaian. Tugaskan Pokja atau Konsultan Jabarkan temuan dan rekomendasi spesifik Ikut-sertakan / masukkan semua unit/pelayanan dalam

asesmen Sebaiknya lakukan asesmen budaya RS terkait mutu dan

keselamatan Lakukan pengumpulan dan analisis data mutu yang

disyaratkan dalam PMKP (Peningkatan Mutu &Keselamatan Pasien) Mulailah mengkombinasikan data aktivitas manajemen

risiko, manajemen mutu, keamanan/ safety fasilitas, dsbke dalam suatu perangkat data yang komprehensif. Contoh: medication errors, tingkat infeksi nosokomial

(hospital associated), penggunaan antibiotik, pasien jatuh,tumpahnya bahan berbahaya, komplikasi bedah, dst 12

V. PERENCANAAN KEGIATAN Gunakan temuan asesmen awal utk menyusun suatu

Rencana kegiatan yg rinci, dgn materi yg akan dihasilkan/output/outcome, kerangka waktu, kejelasan penanggung-jawab,.

Contoh : Revisi kebijakan informed consent, susun pernyataan

informed consent baru, edukasi staf selesai pd tgl xxbulan yy, Penanggung jwb : cukup satu orang

Perlu dijaga akuntabilitas para pimpinan & staf thd rencanaTIPS PERENCANAAN AKSI Gunakan struktur-proses-outcome dlm urutan

implementasi, karenanya kembangkan lbh dulu kebijakan Mulai suatu implementasi yg butuh waktu terlama agar

dapat berfungsi penuh seperti sistem monitoring mutu pdindikator PMKP

Perhatikan “rekam jejak”, persyaratan sistem sudah harusberjalan 4 bulan, pada saat survei pertama 13

VII. POKJA Bentuk 15 pokja sesuai Bab, para Champions menjadi

“motor” Pokja, jumlah anggota sesuai dgn kebijakan RS. Bilaperlu bentuk Pokja khusus utk Dokumen (Regulasi, Buktidsb). NB. Bila perlu SKP bisa dg 6 subpokja, juga MDGs.

Tempatkan para Champion /Penggerak/Motor, mereka ygberketrampilan baik, ketrampilan manajemen waktu,ketrampilan membentuk konsensus. Tip: Libatkan mereka ygmungkin skeptis thd proses

Angkat Koordinator, mis. 3 koordinator, sesuai kelompok/kategori Surveior : Manajemen, Medis, Keperawatan, utkkoordinasi-monev. Sebaiknya diiisi oleh Direksi

Masing2 Pokja melakukan pendalaman, penguasaan materiBab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif &rinci

Fungsi Pokja ........ 14

VII. POKJA........ Fungsi Pokja adalah sbg Konsultan/Edukator bagi unit/dep/

komite/panitia, dan kemudian sbg Penilai/Asesor melakukanTelusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment).Pokja tidak disiapkan menghadapi Surveior di “lapangan”. Surveior bertanya kpdStaf di lapangan, tidak akan bertanya ke Pokja. Pokja membantu Surveior saatpengkajian dokumen

Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gapStrk-Pro-Outc thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgnunit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi,IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. KemudianPokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.

Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi ygdiperlukan sesuai standar2 tsb.

Bersiap terhadap perubahan penugasan saat timbulChampion baru dan beberapa staf/anggota drop out

15

VIII. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR• Pimpinan/Manajemen bersama seluruh Pokja mereview

Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi,mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.

• Buat kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan proseduryg dipersyaratkan, termasuk yg butuh pengembangan ataurevisi.

• Antisipasi kemungkinan perlu lebih banyak waktu untukmenyusun, melakukan review organisasi, dan mendapatkanpersetujuan atas kebijakan

• Kebijakan & prosedur RS harus mencerminkan prosesaktual RS. Dmk pula yg akan dilakukan Surveior dlmmengevaluasi RS

• Rencanakan waktu untuk edukasi bagi kebijakan baru• Ujilah pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya• Ciptakan, sempurnakan dan atau ujilah sistem pengelolaan

dokumen (Kebijakan atas kebijakan-kebijakan)16

IX. STRATEGI MID POINT Lanjutkan monitoring – evaluasi kemajuan dalam

memenuhi standar; lakukan evaluasi-kecil untuk setiapbab dengan interval secara teratur, makin mendekatihari-H, perpendek interval

Bila perlu lakukan penyesuaian dalam rencanakegiatan. Perubahan-perubahan dalam proses seringkaliperlu lebih banyak waktu

Lanjutkan pelibatan sebanyak mungkin staf dalamproses. Buatlah akreditasi suatu tujuan mutu RS ygdiperjuangkan pencapaiannya secara bersama-sama

Pertahankan agar staf tetap termotivasi

17

X. PERSPEKTIF/SUDUT PANDANG DOKTER Komitmen Dokter terhadap proses akreditasi adalah

penting bagi keberhasilan mudah / sulit.

Para Dokter harus memandang standar akreditasisebagai kerangka kerja dimana proses organisasi akanditingkatkan agar mendukung pelayanan medis yang baik,melalui Good Clinical Governance & Patient CentredCare

Akreditasi bukan suatu proses peer reviewsebagaimana dicurigai kebanyakan dokter

Akreditasi mendukung penggunaan good clinical sciencedan best practice

18

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 19

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

Successful Strategies:Physician Perspective

Physician commitment to the accreditation process iscritical to success.Physicians must see accreditation standards as a

framework by which organizational processes willbe improved in order to support good medicalcare.Accreditation is not a peer review process as many

physicians suspect.Accreditation supports the use of good clinical

science and best practices.

XI. STRATEGI Edukasi – reedukasi Implementasi implementasi implementasi Kembangkan/revisi kebijakan dan prosedur serta format-

format yg didasarkan atas standar dan elemen penilaian Libatkan semua staf termasuk para pimpinan dalam

kegiatan rutin Laksanakan periodik (bulanan) Telusur Pasien dan Telusur

Sistem :o Fokus penelusuran pada edukasi standar dan

kembangkan ketrampilan wawancarao Latihlah pertanyaan-pertanyaan kpd staf dlm cara yg

beragam dan bervariasi utk mendapatkan buktikepatuhan

o Praktekkan kegiatan Telusur dengan staf, bukan praktekmanajemen

Buat review rekam medis terbuka ......... 20

XI. STRATEGI.......... Lakukan telaah rekam medis terbuka / open medical

record (pasien sedang dirawat)o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusuro Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsbo Gunakan data audit internal utk menunjukkan

perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan

prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS

lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda Sebaiknya setelah sistem berjalan, lakukan telaah

rekam medis tertutup ( pasien sudah tidak ada di RS)

21

XII. PENATAAN – PENYESUAIAN ORGANISASI & TATAKELOLA

Dengan pemahaman yang komprehensif tentang StandarAkreditasi Rumah Sakit v.2012, lakukan penyesuaian –penataan kembali Organisasi, Tata kelola, Sistem dsb, biladiperlukan.

Prioritaskan pada peningkatan mutu dan safety

Pada sistem manajemen : elemen yang relatif baru adalahManajemen Risiko

Pada sistem pelayanan klinis : payungnya adalahManajemen Risiko Klinis & Pelayanan Fokus Pasien (PCC)

Pada komponen safety, perhatikan penempatan ManajemenRisiko yang sesuai dengan kondisi, kemampuan RS.Manajemen risiko adalah filter dari insiden dan sumber darikeselamatan.

22

SistemManajemen

Sistem PelayananKlinis

Asuhan Pasien / Patient Care

Quality & Safety

PASIEN

StandarManajemenPMKP, PPI,TKP, MFK,KPS, MKI

Sasaran KP Sasaran

MDG’s

Std YanFokus Pasien

APK, HPK,AP, PP,

PAB, MPOPPK

Regulasi :• Kebijakan• Pedoman,• Panduan• SPO• Program Indikator :• Ind. Area

Klinis• Ind Klinis• Ind SKP• Ind Upaya

Manajemen

DokumenImplementasi

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012UU 44/2009 ttgRS, PeraturanPer UU anlainnya

4 FondasiAsuhan pasien

PelayananFokus Pasien(Patient Centered

Care)

ManajemenRisiko RS Risiko Klinis

• Asuhan Medis• Asuhan Keperawatan• Asuhan Gizi• Asuhan Obat

• Evidence Based Medicine• Value Based Medicine

“Safety is afundamental principleof patient care and acritical component ofQuality Management.”

(World Alliance for PatientSafety, Forward Programme,

WHO, 2004)

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien….

EBMVBM

Etik

KebutuhanPasien

• Mutu• PatientSafety

XIII. POTENSI HAMBATAN Ada pemimpin yg basa-basi /memberikan “lip service”,

tetapi tidak realistis dlm hal keperluan utk memenuhiakreditasi, baik dari segi waktu maupun sumber daya

Staf merasa bahwa akreditasi adalah kerjatambahan, merasa tidak akan mendapatkanpenghargaan atau pengakuan

Ada manajer yg terlalu bersemangat, namunmembuat seluruh proses akreditasi sebagai bebanatau hukuman, bukannya sebagai alat untukmemotivasi

25

XIV. BIMBINGAN Bimbingan Akreditasi

Survei Simulasi

26

XV. SURVEI AKREDITASI Aplikasi

Survei

Kategori dan cakupan Surveior

27

XVI. PENUTUP Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa

akhir !!

Yang berfokus pada pasien

Dengan budaya dan semangat Continuous improvement

Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu danaman (Quality & Safety)

Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagiandari rangkaian perjalanan ini.

Diagram Persiapan .....

6 - 24 Bulan

PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah ProsesKembangkan-implementasi

kebijakan, SPO, program baru

Monitor – Evaluasi – PerbaikiEvaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

29

Surveior

Surveior MJ -Manajemen

1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. KPS6. *MKI

Surveior MD -Medis :

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. MKI6. *KPS

Surveior PW -Perawat :

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. *KPS7. *MKI

JUMLAH

TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH HARI

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN

(MJ)

MEDIS

(MD)

PERAWAT

(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Kegiatan Survei

Kriteria Kelulusan danCara Penilaian Skor – Nilai

I. Setiap Elemen Penilaian diberi Skor1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 102. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 53. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 04. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh

EP X 10)

Kriteria KelulusanStatus Kriteria Bab (15)

TingkatDasar

(4)

Bab 4D (Dasar)@ > 80%Bab 11L (Lain)@ > 20%

1. Sasaran Keselamatan Pasien RS2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)

TingkatMadya

(8)

Bab 4D + 4L@ > 80%Bab 7L@ > 20%

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)

TingkatUtama

(12)

Bab 4D + 8L@ > 80%Bab 3L@ > 20%

TingkatParipurna

(15)

Bab 4D + 11L@ > 80%

Kriteria Penilaian Ulang :1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab

Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengannilai minimal 60 %.

2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3bulan, paling lambat 6 bulan

3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biayadari RS.

Peningkatan Akreditasi paling cepat 1tahun

Kriteria Kelulusan

Terima kasih atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS