Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS

Bab :1.APK3.AP4.PP5.PAB

CURRICULUM VITAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anakAlamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (PerhimpunanNefrologi Indonesia)

Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-HipertensiOrganisasi:

KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995

Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012 Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015 Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015 Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015 Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina

Yan Med, 2010-2011Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMLain-lain :

Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996 Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993 Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

3Surveior

Surveior MJ -Manajemen

MPOPMKPTKP

MFKKPS*MKI

Surveior MD -Medis :

APKAPPP

PABMKI*KPS(Medis)

Surveior PW -Perawat :

HPKPPKPPISKP

MDGs*KPS(Perawat)*MKI

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM

Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

DataTelusur MPO

Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Kedua08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur APK, AP,

PP, PABTelusur

HPK, PPK, SKP, PPI14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, ManajemenRisiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

Dihadiri oleh seluruh Surveior15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)10.0011.15 Telusur Lanjutan

MKI11.15- 11.30 REHAT KOPI11.3013.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.0014.00 ISHOMA14.0015.00 Penyusunan Laporan15.0016.00 Exit Conference

Penutupan

7Metode Telusur terdiri dari Telusur individual/pasien Telusur sistem

a. penggunaan datab. manajemen obatc. pencegahan pengendalian infeksi

Telusur program spesifik kelanjutan temuan pd telusur fokus pada masalah atau topik spesifik,

terkait keselamatan integrasi laboratorium

Telusur lingkungan : menilai kepatuhanmelaksanakan standar manajemen lingkungan,manajemen kedaruratan

8Susunan Jadwal Survei Telusur PasienTelaah Dokumen

Telaah Rekam Medis Tertutup

Melalui proses ini Surveior1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi darisistem pelayanan klinis / asuhan pasien2. Memperoleh gambaran tentang Penerapanstandar yang telah dilakukan oleh para staf3. Merupakan bahan yang membantu Surveioruntuk telusur

9Apa itu Telusur?

Telusur adalah metode asesmen penting Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RSmenggunakan rekam medisnya sebagaipenuntun/panduan Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilaipemenuhan (compliance) terhadap standar Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektifpasien

10

Mengapa perlu Telusur ?

RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dansubsistem, berbagai profesi pemberi asuhan

Telusur merupakan cara yang efektif untukmempelajari sistem yang kompleks

Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan ataupenyimpangan dalam sistem, maka surveior dapatmemahami bagaimana cara memperbaiki error yangdapat mencederai pasien

11

Metode Telusur Kegiatan integral dari proses survei akreditasi Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasiprimer

Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya Validasi kepatuhan thd standar, perbaikan-berkelanjutan sistem

Waktu lebih banyak melakukan dialog langsungdengan pasien

Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintasprogram

Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis(terbuka) serta observasi

12

Telusur bagi Rumah Sakit Metode telusur dapat digunakan RS utk

memahami berfungsinya sistem di unit2 Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan,

perbaikan berkelanjutan Meningkatkan kepatuhan thd standar Lebih memahami proses survei Cara terbaik adalah dgn praktek

13

Metode Telusur terdiri dari Telusur individual/pasien Telusur sistem

a. penggunaan datab. manajemen obatc. pencegahan pengendalian infeksi

Telusur program spesifik kelanjutan temuan pd telusur fokus pada masalah atau topik spesifik,

terkait keselamatan integrasi laboratorium

Telusur lingkungan : menilai kepatuhanmelaksanakan standar manajemen lingkungan,manajemen kedaruratan

14

Telusur PasienTelusur pasien secara individual : Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan

standarTetapkan Tujuan Telusur

Apakah tujuan penelusuran?oMenilai pemenuhan standar secara umumoMenilai pemenuhan kebijakan RSoMempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik

Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akandilakukan

15

Persiapan Telusur

Pertama, jangan merencanakan untuk melakukanpenelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal)

Pahami dan interpretasi standar secara benar Pahami maksud dan tujuan standar Consider pre-determining types of questions (i.e. a

focused topic area) until you are proficient at free-flowing

Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokuspada topik tertentu) sambil Anda mengembangkanberbagai pertanyaan secara mengalir

16

Tips Telusur yang Efektif Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya

bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan riwayatpasien

Jangan melakukan peer review Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus

pada apa yang diminta standar (stick to standar) Potret/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi

asuhan pasien Tetap sadar waktu dan topik Selalu fleksibel Jaga kerahasiaan data pasien Gunakan nada suara yang memadai, sopan

17

Ciptakan suasana yg kondusif Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman Jelaskan tujuan Telusur Berpakaianlah secara profesional Gunakan pendekatan yang serius namun tetap

ramah Edukasi dan evaluasi Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang

diwawancarai (internal) Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf

18

Debrief dan Analisis Pada Telusur kita memotret bagaimana seorang pasien menjalanipelayanan dalam sistem, atau bagaimana suatu proses berlangsungpada hari tsb Masalah yang dicatat dapat berupa kejadian yang terisolasi, ataudapat mengindikasikan suatu masalah sistemik. Lakukan validasiterhadap temuan2 sebelum menganalisis data Pada kesimpulan aktivitas telusur, semua staf yang melakukanpenelusuran harus bertemu untuk membagi (share) temuan2nya. Cari temuan2 yang umum :

Untuk keseluruhan RS Untuk seluruh waktu (berdasarkan informasi dari telusursebelumnya)

Telusur tunggal adalah Telusur Tunggal ! Telusur yang multipelmungkin diperlukan untuk menunjukkan suatu masalah yangsistemik

19

Pokok penting Analisis(Internal)

Alokasikan cukup tenaga2 terlatih untuk menganalisisdan mengumpulkan data

Pastikan komitmen pimpinan dengan memberikaninformasi yang tegas dan dapat dijalankan

Ciptakan-terapkan konsep Tim

20

Pertanyaan untuk Telusur ProsesPikirkan pertanyaan yang dapat membantu Andamengetahui hal2 sbb :

1. Apakah langkah/proses ini terstandardisir? Bilatidak, mengapa?

2. Apakah langkah ini dilakukan secara konsisten?3. Apakah langkah ini perlu perbaikan?4. Apakah langkah ini tidak penting atau tidak

praktis?5. Apakah ada yang kurang yang seharusnya ada?6. Apakah butir / daftar risikonya?7. Bagaimana risiko tsb dimitigasi?

21

Strategi Bertanya Dengarkan secara aktif Gali-dalam / Drill down, gali sampai masalah

tergambarkan secara penuh Jangan hanya bertumpu pada satu standar; fokus pada

beberapa standar yang terkait Hindari pertanyaan2 yang cenderung mengarah kepada

hipotesis sekitar pasien yang sedang ditelusur (apaadanya)

Pertanyaan dan temuan2 agar hanya berdasarkan padastandar

Bertanyalah pada staf, TIDAK kepada manajemen Bertanyalah juga kepada pasien

22

Wawancara Pasien Ajukan pertanyaan2 berdasar telaah yang Anda lakukan

terhadap rekam medis pasien (diet, edukasi) Bicarakan dengan pasien/keluarga tentang masalah /

pengalaman yang relevan; bersikaplah hati2 terhadappasien, jangan beri kesan alarm /tanda bahaya

Amati lingkungan asuhan dalam kamar pasien Jangan menguji pasien, jadi jaga percakapan yang

nyaman

23

Bagaimana cara mengajukan Pertanyaan? Gunakan pernyataan Saya

Saya lihat bahwa pasien diberi Aspirin Bukan : Anda memberikan Aspirin kepada pasien

Hindarkan nada yang konfrontatif; tujuannya adalah untukmengumpulkan informasi, bukan menangkap seseorang

Gunakan pertanyaan pembuka diikuti dengan Gali-dalam(drill-downs)

Pertanyaan yang sama, bila ditanyakan dengan cara yangsedikit berbeda, bisa memperdalam pemahaman akanpemenuhan standar

24

Setelah Bertanya

Pastikan pertanyaan dimengerti Ulangi jawaban untuk klarifikasi Jeda sebentar setelah suatu jawaban, untuk

mendorong lebih banyak informasi Give positive feedback for well-thought out answers. Berikan feedback positif bagi jawaban yang benar2

dipikirkan (bukan asal jawab) Minta informasi lebih bila Anda memerlukannya agar

memahami jawaban yang sudah diberikan

Telusur Individu/Pasien

25

KEGIATAN :Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, ReviewRekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam MedisTertutup

SASARAN : STAF PELAKSANA DI LAPANGAN DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga Perawat yg menangani pasien Perawat Kepala Ruangan Farmasi Dietisen Petugas Admisi Petugas Kebersihan Petugas Keamanan PASIEN & KELUARGA : Daftar diminta setiap hari High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan MATERI

SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs

Telusur Individu / PasienTujuan :Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk menilai kinerja RSmelaksanakan standar.Proses :1.Surveior melakukan pembicaraan dengan staf RS terkait dengan asuhan pasienybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan staflainnya2.Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada pasien olehRS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik.3.Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen, program,layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya memberikan layanan, perlakuanatau asuhan, termasuk kontuniutas pelayanan.

Telusur Individu / PasienRincian proses & elemennya :1. Telaah Rekam Medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap

asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang bertanggung jawab tidak ada,surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalampembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akanbertemu dengan surveior pada waktu telusur dilakukan.

2. Observasi langsung asuhan pasien.3. Observasi proses pengobatan.4. Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi.5. Observasi proses perencanaan asuhan.6. Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digunakan dalam

menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang sudahterlaksana menggunakan data dan deseminasi data.

7. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan.8. Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.9. Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.10. Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (minta izin pasien atau

keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien danmencocokkan masalah yang diketahui selama telusur.

11. Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentangmanajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien jugadapat diamati di area pelayanan penunjang atau di tempat lain. Sebagai contoh,jika pasien menerima transfusi darah, surveior mengunjungi bank darah.

12. Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk mencocokkan masalahyang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan meminta bantuan staf di unit,program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik tambahan. Kriteria berikutini digunakan surveior untuk memilih rekam medik tambahan :a. Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip.b. Pasien yang akan pulang.c. Diagnosis sama tetapi dokter berbeda.d. Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda.e. Umur atau kelamin sama.f. Lama dirawat.

13. Wawancara staf.14. Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.

Telusur Individu / Pasien

29

KEGIATAN :Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien

SASARAN :I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu

Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cucitangan, Kantin, Fire Safety.

II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaanAPD, cara kerja petugas kebersihan

MATERIMFK, PPI, SPK

Observasi Lapangan

30

KEGIATAN :Observasi di ruang pasien

SASARAN :I. LINGKUNGAN : Tata ruang, sarana cuci tangan, lantai dan

langit2, tempat tidur, kamar mandiII. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan

obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan MATERI

MFK, PPI, MKI, SPK

Observasi Di Ruang Pasien

Tips Wawancara Perkenalkan diri nama, jabatan, dgn nada ramah Jelaskan Maksud & Tujuan kegiatan survei/telusur Cairkan suasana (Ice breaking), buat Sasaran tenang Mintakan penjelasan ttg posisi, peran, kewenangan

ybs Review Rekam Medis Terbuka bersama ybs Hindari pertanyaan tertutup dan mengarah Sedapatnya hanya satu orang pada setiap saat

wawancara, tanpa didampingi

31

Contoh Wawancara1. Perawat yang langsung menangani pasien Bagaimana proses pasien masuk keruangan perawatan Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolongdiceritakan. Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semuatindakan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi Jika ada keluhan nyeri pertanyaan agar di arahkan kepadamanagemen nyeri (assesmen nyeri meliputi intensitas,penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, asemenulang) (APK,HPK,AP,PP,PPK)

32

2. Dokter ruangan Tolong ceritakan tugas anda, kewenangan, dan apa

yang anda kerjakan untuk pasien ini Bagaimana anda melaporkan kondisi pasien kepada

DPJP dan dimana anda dokumentasikan. Diskusikan /cermati Catatan Terintegrasi

Apakah anda dapat menjelaskan pain manajemen padapasien ini (assesmen nyeri meliputi intensitas,penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen,reassemen)

Apabila jawaban berbeda dgn nurse, dicari regulasi RS (APK,HPK,AP,PP,PPK,PAB,MPO)

33

Contoh Wawancara

3.Kepala Ruang Rawat Klarifikasi kebijakan terkait pasien Bagaimana kebijakan RS untuk pasien dengankasus ini,

Sistem pelatihan bagi perawat TKP, KPS, MKI

34

Contoh Wawancara

4. DPJP Bagaimana dokter menyampaikan kondisi pasien ini

kepada pasien serta dimana mendokumentasikannya Bagaimana dokter menyampaikan hak / kewajiban

pasien? Dan bagaimana mendokumentasikannya Bagaimana dokter mengkomunikasikan kondisi

pasien dan rencana perawatan dan terapi kepadapasien / keluarganya

Bagaimana dokter dapat memastikan bahwa obatdan persiapan tindakan sudah dilaksanakan

Sebagai DPJP Utama 35

Contoh Wawancara

5. Farmasi Klinik Bagaimana sistem pemberian obat kepadapasien ini? Dan ceritakan prosedur yangdilakukan untuk mencegah medication error.

Dapat kah dijelaskan bagaimana caranyamendapat laporan kejadian medication error

Bagaimana pasien mendapat penjelasantentang obat-obat yang diterima (MPO)

36

Contoh Wawancara

Contoh pertanyaan Diruang admisi

6. Petugas Admisi (Pendaftaran Pasien) Mohon agar dijelaskan kepada kamibagaimana cara pasien proses admisi /skrining di RS ?

Bagaimana cara saudara mendokumentasikanidentitas pasien dan menghubungi ruanganuntuk meminta tempat ?

APK37

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

Petugas Rumah Tangga7. Petugas Linen Bagaimana proses penggantian danpembersihan linen ?

Tolong dijelaskan alur linen dari ruang linen keruangan pasien/tindakan

PPI

38

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

8. Petugas kebersihan Dapatkah diperlihatkan kepada kami caramembersihkan tumpahan darah

Bagaimana cara penanganan limbah medisdan limbah rumah tangga

Dapatkah diperlihatkan kepada kami caramencuci tangan

PPI39

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

9. Petugas teknisi Jelaskan kepada kami apa yang saudara

kerjakan apabila ada masalah denganperalatan medis diruangan?

Dapatkah dijelaskan kepada kami jadwalperawatan alat dan pelaksanaannya?

MFK

40

MDGs SASARAN 1: Tim Ponek1. Bagaimana RS menjalankan program Ponek?2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS

dalam mendukung Ponek?3. Bagaimana Panitia Ponek dibentuk dan fungsi

apa saja yang dimiliki?4. Sertifikat apa saja yang dimiliki oleh Tim

Ponek?

41

MDGs

SASARAN 2:TIM HIV / AIDS RS1. Ceritakan bagaimana langkah-langkah RS

dalam melaksanakan penanggulangan HIV /AIDS.

2. Ceritakan tentang pelaksanaan universalprecaution di RS ini.

42

MDGs

SASARAN 3: TIM DOTS TB RS1. Ceritakan bagaimana proses / mekanisme RS

menjalankan program DOTS TB, termasukpelaporannya?

2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RSdalam mendukung program DOTS TB?

3. Sertifikat pelatihan apa saja yang dimilikioleh Tim DOTS TB?

Terima kasihatas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS