1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUMNOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

7 TramadolUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac TromethamineUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

2. tablet 100 mg

3

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen6 supp/kasus

Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

4. suppositoria 100 mgUntuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges

3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg

30 tab/bulan

Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox

Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank

2. tablet 15 mg

30 tab/bulan

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

4. suppositoria 15 mgUntuk nyeri post operatif

10 supp/kasus

Mexpharm

4

NOMOR KELAS TERAPI 1.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

90 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300

Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers

2. tablet 300 mg

30 tab./bln

2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 PiroxicamUntuk artritis berat

Probenid

Dexa

1. tablet 10 mg

30 tab./bln

Piroxicam Piroxicam

Graf Nove

2. kapsul/tablet 20 mgUntuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 7 hr

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Kifa Yari Graf Erli Muti

2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 MidazolamUntuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp/kasus

Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum

Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1 amp/kasus

5

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari 5 amp/hari

Deksametason Kalmethasone

Aptk Kalb

4 amp/hari

Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone

Phap Infa Luca Kalb

2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)

Difenhidramin

Phap

Epinefrine

Ethi

CTM CTM

Glob Mari

5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg

Gabiten Omecidal Interhistin

Ifar Muti Intr

6 LoratadineTidak untuk jangka panjang

1. Kaplet 10 mg

1 tab/hari, maks 5 hari

Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin

Land Nove Infa Hexp Dank Glob

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml

Karbo Adsorben

Aptk

Magnesium Sulfat

Aptk

Ca Gluconas

Ethi

Natrium Tiosulfat

Aptk

6

NOMOR KELAS TERAPI 4.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi

20 vial/minggu

Desferal

Nova

1. tab 250 mg 3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

20-30 mg / kg BB/hari

Exjade

Nova

1.tab 500 mg 2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml 4 MesnaUntuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid

75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus

Ferriprox FCT Ferriprox

Quam Quam

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid

Uromitexan

Tmin

5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

Nokoba

Prat

Neostigmin Hameln Prostigmin

Comb Tmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 DiazepamHanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5 mg

Diazepam Valdimex10 amp/kasus

Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat

2. inj. 10 mg / 2ml

Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang 2 tube/hari, bila kejang

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

7

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

90 kap./bln

Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers Luca Ikap Mers

2. inj 100 mg/2 mlUntuk status konvulsivus

Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari

3. inj 250 mg/5 mlUntuk status konvulsivus

Dilantin

Pfiz

3 Fenobarbital 1. tab.30 mg

Fenobarbital Fenobarbital40 mg/kg/BB

Kifa Infa Comb Mers