DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan...

53
DIKTAT DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITA Oleh : Endang Buda Setyowati, S.Pd.,M.Kes AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA SURABAYA 2011

Transcript of DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan...

Page 1: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

DIKTAT

DOKUMENTASI KEBIDANAN

pada BBL dan BALITA

Oleh :

Endang Buda Setyowati, S.Pd.,M.Kes

AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA

SURABAYA

2011

Page 2: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

PENGESAHAN

DIKTAT

DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA BBL dan BALITA

Oleh : Endang Buda Setyowati, S.Pd., M.Kes

Telah digunakan di Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya pada semester III tahun

2011.

Surabaya, September 2011

Direktur,

Hermina Humune, S.Kp., M.Kes

ii

Page 3: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kasih atas rahmat

dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan diktat Dokumentasi

Kebidanan.

Diktat ini disusun untuk memudahkan mahasiswa mengikuti proses belajar

mengajar mata kuliah Dokumentasi kebidanan khususnya pendokumentasian

dalam menerapkan managemen kebidanan pada bayi baru lahir dan anak balita.

Penulis berharap diktat ini dapat berguna bagi mahasiswa terutama dalam

proses belajar mengajar dan proses belajar mandiri.

Akhir kata penulis sangat mengaharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaan

diktat ini.

Surabaya, September 2011

Penyusun

I

Page 4: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar ............................................................................................. i

Pengesahan ……………………………………………………………………… ii

Daftar isi ........................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

1.1. Latar belakang .................................................................... 1

1.2. Tujuan …………………………… ........................................ 1

BAB II KONSEP DOKUMENTASI ……..................................................... 2

Kompetensi Dasar ……………………………...................... 2

Uraian Materi ………………………………………………...... 2

- Pengertian dokumentasi ........................................... 2

- Tujuan dan fungsi dokumentasi ............................... 4

- Aspek legal dalam dokumentasi …… ...................... 6

- Manfaat Dokumentasi Kebidanan ........................... 7

- Prinsip-prinsip pendokumentasian ........................

- Rangkuman Materi .................................................

8

9

- Latihan / Tugas ...................................................... 12

BAB III METODE PENDOKUMENTASIAN ............................................. 14

Kompetensi Dasar …………………………………………. 14

Uraian Materi ……………………………………………….. 14

- SOAPIER …………………………………………….. 14

- SOAPIE ………………………………………………. 16

- SOAPIED …………………………………………….. 18

- SOAP ………………………………………………………… 19

- Rangkuman Materi …………………………………………….. 21

- Latihan / Tugas ………………………………………………… 23

BAB IV PRINSIP PENDOKUMENTASIAN dalam MANAJEMEN

KEBIDANAN ..................................................................................

24

Kompetensi Dasar .............................................................. 24

Uraian Materi ......................................................... 24

- Proses Manajemen menurut H. Varney …………… 27

- Pendokumentasian menurut SOAP ………………… 29

- Rangkuman Materi …………………………………….. 32

- Latihan / Tugas ………………………………………… 33

BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN .. 36

Daftar Pustaka ............................................................................................... 49

iii

Page 5: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Dalam rangka mempercepat Angka Kematian Ibu (AKI) dan

Angka Kematian Bayi (AKB) baru lahir perlu diperhatikan beberapa

kegiatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan dan keselamatan ibu

dan bayi baru lahir melalui pelayanan kebidanan yang integral yaitu

pelayanan yang dilaksanakan oleh tenaga bidan yang difokuskan pada

pelayanan kesehatan perempuan, bayi baru lahir dan anak balita.

Pelayanan kebidanan yang bermutu adalah pelayanan yang

sesuai standar, mengikuti kode etik bidan serta mampu menjalin

interpersonal yang adekuat. Bidan dalam memberikan pelayanan

kebidanan yang sesuai standar kebidanan, harus menggunakan metode

atau pendekatan managemen asuhan kebidanan. Managemen asuhan

kebidanan adalah suatu metode pengaturan, pengorganisasian pikiran dan

tindakan dalam urutan yang logis, efektif baik bagi pasien maupun bidan.

Dalam rangka melaksanakan asuhan kebidanan maka diperlukan

pendokumentasiaan yang benar,oleh karena itu dokumentasi kebidanan

merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan

yang memuat tanggung jawab dan tanggung gugat bagi seorang bidan.

1.2. Tujuan

1. Mampu melaksanakan pendokumentasiaan manajemen kebidanan

dengan benar

2. Mampu menjelaskan bemacam-macam pendokumentasian

3. Mampu merancang pendokumentasian manajemen kebidanan pada

bayi baru lahir dan anak balita.

Page 6: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

2

BAB II

KONSEP DOKUMENTASI

a. KOMPETENSI DASAR

- Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dokumentasi

- Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan fungsi dokumentasi

- Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip – prinsip dokumentasi

- Mahasiswa mampu menjelaskan aspek legal dalam pendokumentasian

- Mahasiswa mampu menjelaskan manfaat dokumentasi

b. URAIAN MATERI

Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan

kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan

kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan

pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam

upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan

Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah

tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan secara sah; oleh karena itu,

bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

Pengertian Dokumentasi

Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau digunakan untuk

membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang tertulis atau yang tercetak

yang dapat dipakai sebagai buku keterangan (Purwodarminto). Dokumentasi adalah

semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada

persoalan hukum. Tungpalan mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan

pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek

maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Page 7: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

3

Dokumentasi merupakan :

- Tulisan yg berisi komunikasi ttg kenyataan yg esensial unt menjaga kemungkinan2

yg bisa terjadi unt suatu periode tertentu

- Menyiapkan & memelihara kejadian2 yg diperhitungkan melalui lembaran

catatan dokumen.

- Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhan pelayanan, mengidentifikasi

masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan

dan mengevaluasi.

- Memantau cattn profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan perkembangan

pasien mnjd sehat/ sakit & hasil kegiatan pasien

- Melaksanakan kegiatan keperawatan, misl:

a. pencegahan penyakit

b. peningkatan kesehatn

c. perawatan penurunan penderitaan

d. perawatan pd manajemen sekarat

Dokumentasi kebidanan merupakan

- keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang

menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.

- Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien,

tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas,

kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan

klien.

- Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes –

pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan

(rawat jalan & rawat inap)

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang

harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi

merupakan suatu informasi lengkap meliputi en, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan

kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian

dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang

Page 8: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

4

menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.

Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar

profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta

actual untuk dipertanggung jawabkan.

Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang

dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam

menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga

kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada

saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, respons pasen terhadap asuhan

kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi

beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik

berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama

perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban

kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk

tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan

kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah

bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan

kebidanan, antara lain :

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna

untuk:

a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan

atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk

mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan

kebidanan pada pasien.

Page 9: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

5

c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Melalui

dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak

dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan

kebidanan.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan

yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan

tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan

terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap

ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan

aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat

digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara

hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan

kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan

membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses

belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik

teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data

penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan

yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan

kebidanan yang aman, efektif dan etis.

Page 10: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

6

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan

kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan

bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak

dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang

dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan

kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam

mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten

mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan

proses keperawatan

Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat

mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh

bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan

berbagai kasus gugatan dan menjasi alat membela diri bagi bidan dan institusi

pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah

diberikan oleh bidan.

1. Komunikasi

- Koordinasi Asuhan Kebidanan

- Mencegah informasi yang berulang

- Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan

- Penggunaan waktu yang efisien

2. Mekanisme pertanggunggugatan

- Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya

- Secara hukum dapat melindungi bidan

Page 11: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

7

3. Metoda pengumpulan data

- Kemajuan klien yang dapat dipercaya

- Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi

- Bahan penelitian

- Data statistik

4. Sarana keperawatan secara individual

5. Sarana untuk evaluasi

6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan

7. Sarana pendidikan lanjutan

8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan

asuhan kebidanan.

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Aspek Administrasi

Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Berguna untuk :

a. Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang

b. Menghindari / mencegah info yang berulang

c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan

d. Menggunakan waktu sebaik-baiknya

e. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih

2. Aspek Hukum

Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan

terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi

medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan

maupun pasien.

Page 12: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

8

3. Aspek pendidikan

Data/informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan

dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesi

kesehatan.

4. Aspek Ekonomi

Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.

5. Aspek manajemen

a. Untuk memantau kualitas pelayanan

b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan pengembangan

lebih lanjut

Prinsip – Prinsip Pendokumentasian

Isi Pencatatan

1. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan

alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan

hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya

perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan

sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di

masa lalu.

5. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau

bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

Page 13: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

9

c. RANGKUMAN MATERI

Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan

kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan

kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan

pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam

upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan

Bidan Praktek Swasta.

Dokumentasi kebidanan merupakan

- keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang

menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.

- Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien,

tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas,

kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan

klien.

- Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes –

pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan

(rawat jaln & rawat inap)

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam pertanggungjawaban

kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk

tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan

kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di

rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari

kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama

sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan

asuhan kebidanan.

Page 14: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

10

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan

yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan

tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap

pasien.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan

kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan

membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses

belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik

teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data

penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan

yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan

kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan

kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan

bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan Dengan

dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh

kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses

keperawatan.

Page 15: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

11

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Aspek Administrasi

Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.

2. Aspek Hukum

Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan

terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi

medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan

maupun pasien.

3. Aspek pendidikan

Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan

dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi siswa / profesi

kesehatan.

4. Aspek Ekonomi

Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.

5. Aspek manajemen

Page 16: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

12

d. LATIHAN / TUGAS

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan?

2. Sebutkan tujuan dari dokumentasi kebidanan?

3. Jelaskan manfaat dari dokumentasi kebidanan?

e. RAMBU – RAMBU JAWABAN SOAL

1. Dokumentasi kebidanan adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang

diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan

kegawatdaruratan.

Dokumentasi kebidanan adalah data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya

tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang

menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam

memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien.

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg

kondisi dan perkembangan kes – pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam

memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap)

2. Tujuan dokumenatsi kebidanan

a. Sebagai sarana komunikasi

b. Sebagai sarana tangguang jawab dan tanggung gugat

c. Sebagai sarana informasi statistic

d. Sebagai sarana pendidikan

e. Sebagai sumber data penelitian

f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

3. Manfaat dokumentasi kebidanan

a. Aspek administrasi

b. Aspek hukum

c. Aspek pendidikan

d. Aspek manajemen

Page 17: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

13

f. DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.

3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta

4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Fitramaya. Yogyakarta

5. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

Page 18: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

14

BAB III

METODE PENDOKUMENTASIAN

a. KOMPETENSI DASAR

- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER

- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE

- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAP

b. URAIAN MATERI

Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang

dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam

menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga

kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada

saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan

yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi

masalah, diagnosa kebidanan, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan

dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih

lanjutan. Keberadaa dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat

membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana

pengobatan.

Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk

mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain :

1. SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang

akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S ( Subjective) --------- Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan/masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat

sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan

diagnosis.

Page 19: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

15

Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini

menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan

dibuat.

O (Objective) --------- Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil

pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain.

Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan

dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti

gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini

memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa.

Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil

laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari

keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat

diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang

akan ditegakkan.

A (Assessment) - Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap

saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data

subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat

dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan

menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan

diambil keputusan/tindakan yang tepat.

P (Planning)--- Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga

/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari

kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas

waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan

dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I (Implementation)--- Bagaimana dilakukan

Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan

pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien

Page 20: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

16

kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin

menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga

harus berubah atau disesuaikan.

E (Evaluation)-- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting

untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai

menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,

proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif

sehingga mencapai tujuan.

R (Revised)-- Apakah rencana kebidanan akan dirubah

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari

perubahan interrvensi dan tindakan atau menunjukkan

perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.

Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan.

Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa

2. SOAPIE

S ( Subjective)--- Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat

sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan

diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0”

atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang

akan dibuat.

O (Objective)---- Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil

pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain.

Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam

data objektif ini sebagai data penunjang.

Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi

kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain)

Page 21: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

17

dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini.

Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari

diagnosa yang akan ditegakkan

A (Assessment)-- Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap

saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan

informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data

akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti

perkembangan data pasien akan menjamin cepat

diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil

keputusan/tindakan yang tepat.

P (Planning)--- Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga

/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari

kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas

waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan

dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I (Implementation)------ Bagaimana dilakukan

Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai

tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh

pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak

mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi

mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E (Evaluation)---------- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting

untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai

menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,

proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif

sehingga mencapai tujuan.

Page 22: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

18

3. SOAPIED

S ( Subjective)--------- Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang

pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai

kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan

diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0”

atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang

akan dibuat.

O (Objective)---- Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang

jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan

diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat

dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan

memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan

diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian

teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan

informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa

yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari

diagnosa yang akan ditegakkan.

A (Assessment)--- Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap

saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data

subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat

dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan

menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan

diambil keputusan/tindakan yang tepat.

P (Planning)----- Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga

/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari

Page 23: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

19

kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas

waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan

dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I (Implementation)--- Bagaimana dilakukan

Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan

pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien

kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin

menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga

harus berubah atau disesuaikan.

E (Evaluation)--- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting

untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai

menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,

proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif

sehingga mencapai tujuan.

D (Dokumentation)--- Dokumentasi tindakan yang dilakukan

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan

yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER,

SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian

sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang.

Page 24: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

19

4. SOAP

Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan kebidanan sesuai

dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian harus akurat, lengkap,

sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu

diagnosa kebidanan dan memberikan pelayanan kebidanan sesuai dengan respon

individu sebagaimana yang telah ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan

dalam keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002 tentang

Registrasi dan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan . Penyusunan

data sebagai indicator dari data yang mendukung diagnose kebidanan adalah suatu

kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan pengelompokkan data focus adalah

sesuatu yang sulit.

S ( Subjective)--------- Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat

sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan

diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0”

atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang

akan dibuat.

O (Objective)------------ Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil

pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain.

Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam

data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala

klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti

gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis,

hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,

rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain

dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan

menjadi komponen yang berarti dari diagnosa

yang akan ditegakkan.

Page 25: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

20

A (Assessment)-------- Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap

saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data

subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat

dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan

menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan

diambil keputusan/tindakan yang tepat.

P (Planning)----------- Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga

/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari

kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas

waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan

dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan :

1. Diakui dan telah disyahkan oleh profesi

2. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan

3. Memiliki ciri khas kebidanan

4. Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan

5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan

Page 26: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

21

c. RANGKUMAN MATERI

Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang

dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam

menerapkan standar dengan baik

merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat

dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.

Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk

mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien

antara lain :

1. SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan

dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S ( Subjective)

O (Objective)

A (Assessment)

P (Planning)

I (Implementation)

E (Evaluation)

R (Revised)

2. SOAPIE

S ( Subjective)

O (Objective)

A (Assessment)

P (Planning)

I (Implementation)

E (Evaluation)

Pernyataan atau keluhan pasien

Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah

Bagaimana dilakukan

Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Apakah rencana kebidanan akan dirubah

Pernyataan atau keluhan pasien

Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah

Bagaimana dilakukan

Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Page 27: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

22

3. SOAPIED

S ( Subjective)

O (Objective)

A (Assessment)

P (Planning)

I (Implementation)

E (Evaluation)

D (Dokumentation)

4. SOAP

S ( Subjective)

O (Objective)

A (Assessment)

P (Planning)

Pernyataan atau keluhan pasien

Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah

Bagaimana dilakukan

Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Dokumentasi tindakan yang dilakukan

Pernyataan atau keluhan pasien

Data yang diobservasi

Diagnosa kebidanan

Apa yang dilakukan terhadap masalah

Page 28: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

23

d. LATIHAN / TUGAS

1. Jelaskan tentang langkah ketiga dari SOAP!

2. Jelaskan apa yang dimaksud dengan D dalam pendokumentasian SOAPIED!

3. Jelaskan diagnosis nomenklatur kebidanan!

e. RAMBU – RAMBU JAWABAN SOAL

1. A (Assessment) Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap

saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data

subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat

dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan

menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan

diambil keputusan/tindakan yang tepat.

2. D (Dokumentation)

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang

sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER, SOAPIE,

dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien

datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang.

3. Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan :

Diakui dan telah disyahkan oleh profesi.

Berhubungan langsung dengan praktisi kebidanan.

Memiliki ciri khas kebidanan.

Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan

Page 29: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

24

f. DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit

3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta

4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya

5. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

Page 30: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

25

BAB IV

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN

a. KOMPETENSI DASAR

- Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian manajemen kebidanan dengan

metode SOAP

b. URAIAN MATERI

Konsep Manajemen Kebidanan

Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang bertujuan untuk

memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi.

Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah berfokus pada

masalah klien.

Proses penataksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan

proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk

mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah.

Penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkainan atau tahapan logis untuk

pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses penatalaksanaan asuhan

kebidanan atau manajemen kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan

dimulai dari pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi.

Seorang bidan harus memahami beberapa pengertian berkaitan dengan praktek

pelayanan kebidanan, antara lain :

1. Pelayanan kebidanan merupakan seluruh tugas yang menjadi tanggung jawab

praktek profesi bidan dalam system pelayanan kesehatan yang bertujuan

meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan

keluarga dan masyarakat. Pelayanan kebidanan merupakan bagian integral dari

pelayanan kesehatan dan bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dan

dalam rangka tercapainya keluarga kecil bahagia sejahtera. Pelayanan

kebidanan diberikan sesuai dengan wewenangan bidan :

Page 31: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

27

a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan sepenuhnya menjadi

tanggung jawab bidan

b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh bidan

sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau

sebagai urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan.

c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan

dalam rangka rujukan ke system pelayanan yang lebih tinggi (rujukan

dari dukun bersalin) layanan rujukan secara horizontal maupun vertical

ke profesi kesehatan yang lain.

2. Praktek kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan dalam memberikan

pelayanan / asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen

kebidanan.

3. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam

menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari

pengkajian sampai evaluasi.

4. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi

tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang

mempunyai kebutuhan / masalah di bidang kesehatan ibu pada masa

kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, KB

Proses manajemen kebidanan menurut Helen Varney (1997)

Varney (1997), menjelaskan bahwa manajemen merupakan proses

pemecahan masalah dengan pengorganisasian, pemikiran dan tindakan –

tindakan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga

kesehatan. Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti urutan yang

logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan,

dan penilaian yang terpisah – pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada

manajemen klien.

Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang

berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai

dari pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh

langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan

dalam situasi apapun. Langkah – langkah tersebut :

1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan

dengan kondisi klien. Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan

mengumpulkan semua data yang diperlukan

untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu :

- Identitas pasien

Page 32: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

28

- Riwayat kesehatan

- Pemeriksaan fidik sesuai dengan kebutuhan

- Meninjau data laboratorium

2. Langkah 2 Interpretasi Data

Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien

berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data- data yang telah

dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan

sehingga ditemukan masalah / diagnosis yang spesifik.

Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan oleh profesi (bidan)

dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur (tata

nama) diagnosis kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan

tersebut adalah :

a. Diagnosis dan telah disyahkan oleh profesi

b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan

c. Memiliki cirri khas kebidanan

d. Didukung oleh Clinical Judgement dalam praktek kebidanan

e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial Mengidentifikasi

masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan

diagnosis yang telah diidentifikasi.

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan

pencegahan, bidan dapat bersiap – siap bila diagnosis / masalah potensial

benar – benar terjadi.

4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang

Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera

oleh bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan

anggota tim kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien. Data baru

dikumpulkan dan dievaluasi kemungkinan bisa terjadi kegawatdaruratan

dimana bidan harus bertindak segera untuk

kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak.

Page 33: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

29

5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari

manajemen terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi /

diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa

yang sudah teridentifikasi dari kondisi pasien / masalah yang berkaitan

tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut,

apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien atau

masalah yang lain.

6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan

Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman. Pada

saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang

mengalami komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap terlaksanaannya

rencana asuhan yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan

menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari suhan klien.

7. Langkah 7 Evaluasi

Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi

pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah

teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis.

Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP Menurut Thomas,

dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien,

keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan,

pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua

asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian yang benar adalah

pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang

pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi

seorang pasien sesuai langkah – langkah manajemen lainnya. Pendokumentasian

manajemen kebidanan dengan metode SOAP

Page 34: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

30

S (Data Subjektif)

Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan

masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai

kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung /

ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis, data akan

menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang ditulis hanya yang

mrndukung dari diagnose saja.

O (Data Objektif)

Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik

pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya.

Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat

dimasukkan dalam data objektif, data ini akan memberikan bukti gejala

klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

A (Assessment / Analysis)

Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data

subjektif dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti

perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan

pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat.

Analisi / assessment merupakan pendokumentasian manajemen

kebidanan menurut Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat yang

menyangkut diagnosis/masalh potensial serta perlunya mengidentifikasi

kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis / masalah potensial

dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan

bidan (tindakan mandiri, kolaborasi, dan rujukan)

P (Planning)

Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan

disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan

untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan

mempertahankan kesejahteraannya. P menurut Helen Varney masuk

pada langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai

rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka

mengatasi masalah pasien.

Page 35: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

31

7 langkah Varney 5 langkah

(Kompetensi

Bidan)

SOAP NOTES

1. Pengumpulan Data

Dasar Data Subjektif

(hasil

anamnesis)

Objektif

(pemeriksaan)

2. Interpretasi Data Assessment /

Diagnosa Assessment

(analisis dan

interpretasi data)

Diagnosis

dan masalah

Diagnosis

atau masalah

potensial

Kebutuhan

tindakan

segera

3. Identifikasi

Diagnosa / masalah

Potensial

4. Identifikasi

Kebutuhan yang

Memerlukan

Penanganan Segera

5. Perencanaan Planning Planning

(dokumentasi

implementasi

dab evaluasi)

Asuhan

mandiri

Kolaborasi

Tes

diagnostic /

tes lab

Konselling

Follow up

6. Pelaksanaan Implementasi

7. Evaluasi Evaluasi

Page 36: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

32

c. RANGKUMAN MATERI

Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang bertujuan untuk

memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi.

Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah berfokus pada masalah

klien. Proses penataksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan

masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan

berdasarkan teori ilmiah. Proses penatalaksanaan asuhan kebidanan atau manajemen

kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan dimulai dari pengumpulan data

dasar dan diakhiri dengan evaluasi.

Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah

disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari pengumpulan data dasar sampai

evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat

diaplikasikan dalam situasi

apapun. Langkah – langkah tersebut :

1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar

2. Langkah 2 Interpretasi Data

3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial

4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan

Penanganan Segera

5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan

7. Langkah 7 Evaluasi

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan

yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir

bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien sesuai langkah – langkah

manajemen lainnya. Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP

S (Data Subjektif)

O (Data Objektif)

A (Assessment / Analysis)

P (Planning)

Page 37: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

33

d. LATIHAN / TUGAS

1. Jelaskan urutan pendokumentasian kebidanan secara Varney?

2. Jelaskan metode pendokumentasian secara SOAP?

e. RAMBU – RAMBU JAWABAN SOAL

1. Langkah – langkah tersebut :

Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan

dengan kondisi klien.

Langkah 2 Interpretasi Data

Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien

berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data – data yang telah dikumpulkan.

Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah

/ diagnosis yang spesifik.

Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial Mengidentifikasi

masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis

yang telah diidentifikasi.

Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang

Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh

bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim

kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien.

Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari manajemen

terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi / diantisipasi.

Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan

Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman. Pada saat

bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami

komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap terlaksanaannya rencana

asuhan yang menyeluruh tersebut.

Langkah 7 Evaluasi

Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi

pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah

teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis.

Page 38: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

34

2. Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP

S (Data Subjektif)

Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan masalah

dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya

yang dicatat sebagai kutipan langsung / ringkasan yang akan berhubungan langsung

dengan diagnosis, data akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang

ditulis hanya yang mrndukung dari diagnose saja.

O (Data Objektif)

Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,

pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan medik dan

informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif, data

ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan

diagnosis.

A (Assessment / Analysis)

Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif

dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien

akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pasien, dapat terus diikuti dan

diambil keputusan / tindakan yang tepat.

(Planning)

Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan disusun

berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk mengusahakan

tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan

kesejahteraannya.

Page 39: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

35

f. DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.

3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta

4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya

5. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

Page 40: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

37

BAB V

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

. KOMPETENSI DASAR

- Mahasiswa mampu merancang format pendokumentasian manajemen kebidanan

pada BBL

- Mahasiswa mampu merancang format pendokumentasian manajemen kebidanan

pada tumbuh kembang balita

Page 41: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

37

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL / MASALAH

PADA BAYI NY. X UMUR … JAM/ HARI

DI BPS NY … SURABAYA

a. PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

Tempat :

A. Data Subyektif

1. Identitas Klien :

Nama Bayi :

Tanggal lahir :

Jam :

Nama ibu :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Alasan datang :

3. Keluhan utama :

Nama ayah :

Umur :

Suku Bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

4. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat kesehatan bayi

……………………………………………

b. Riwayat kesehatan keluarga / ibu

1) Penyakit kardiovaskular

2) Hipertensi

3) Diabetes Mellitus

4) Malaria

5) Asma

6) HIV/ AIDS

7) Keturunan kembar

8) Penyakit jiwa

Page 42: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

39

Hamil

ke Usia

kehamil

an

Jenis

Persalin

an

Penol

ong Penyu

lit

BBL

/PB

Jenis

Kelamin

Nifas Keadaan

anak

Ket

5. Riwayat Obstetri

a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

b. Riwayat kehamilan sekarang

1. Frekuensi ANC Trimester I

a. ANC dimana,berapa kali …

b. PP test +, tgl ?

c. Keluhan/ masalah

d. Obat/ suplementasi

e. Imunisasi TT

f. Nasehat/ penkesh yang didapat

2. Trimester II

a. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan? Sehari

berapa kali bergerak?

b. Keluhan / masalah

c. Obat / suplementasi

d. Nasehat/ penkesh yang didapat

3. Trimester III

a. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan? Sehari

berapa kali bergerak?

b. Keluhan / masalah

c. Obat / suplementasi

d. Nasehat/ penkesh yang didapat

1) Alasan datang :

2) Mulai kenceng-kenceng (tanggal & jam) :

3) Hasil pemeriksaan dalam :

4) Ketuban pecah (tanggal & jam), warna, jernih/

keruh :

5) Tanggal persalinan :

6) Penolong :

7) Jenis persalinan :

8) Penyulit/ komplikasi :

9) Lama persalinan :

a) Kala I :

b) Kala II :

c) Kala III :

Page 43: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

39

d) Kala IV :

10) Banyaknya perdarahan :

a) Kala I :

b) Kala II :

c) Kala III :

d) Kala IV :

11) Keadaan plasenta :

a) Jumlah kotiledon :

b) Ukuran :

c) Keadaan tali pusat :

6. Riwayat perkawinan :

a. Status perkawinan :

b. Usia kawin :

c. Lama perkawinan :

7. Riwayat imunisasi : imunisasi yang pernah diberikan pada bayi

8. Pola kebutuhan sehari – hari

a. Pola intake nutrisi

Minum ASI/ PASI

a. Frekuensi

b. Jenis minuman

c. Jam

d. Volume

b. Pola eliminasi

1. BAB :

a. Pertama kali jam :

b. Frekuensi :

c. Konsistensi :

d. Warna & bau :

2. BAK :

a. Pertama kali jam :

b. Frekuensi :

c. Konsistensi :

c. Pola aktivitas

Aktifitas bayi : (saat terbangun)

d. Pola istirahat

Tidur : jam

Page 44: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

41

e. Lingkungan yang berpengaruh

a. Kondisi tempat tinggal :

b. Hewan peliharaan :

a. Data Obyektif

1. Keadaan umum :

2. Tingkat kesadaran :

3. Tanda Vital

a. Bunyi jantung :

b. Suhu :

c. RR :

4. Antropometri :

a. Berat badan :

b. Panjang badan :

c. Lingkar kepala :

d. Lingkar dada :

e. Lingkar perut :

f. Lila :

x/ menit

ºC

x/ menit

kg

kg

cm

cm

cm

cm

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk : ……..

Rambut : ….., Distribusi : …..

Benjolan : …., Batas : …., letak benjolan : ….

Luka : ……, Perdarahan : ….

Sutura : ……, Fontanela : Mayor/Minor (rata/tidak)

b. Muka

Warna : …….

Oedema : ….., Resus Sardonicus : ………

Tanda lahir : ….

Simetris : ….

c. Mata

Simetris : ….

Konjungtiva : .....

Kelenjar air mata : ….

Sklera : …..

Kelainan Bentuk Mata : …

Reflek mengedip : ……

Page 45: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

41

d. Telinga

Simetris : ….

Serumen/ kotoran : ….

Kelainan : ….

e. Mulut

Bibir simetris : …………..

Warna bibir : …………

Langit – langit : ……….

Celah :………….

Lidah :…………

f. Hidung

Bentuk : …………….

Secret : ………..

Gerakan cuping hidung : ……………

Kelainan : …………

g. Leher

Pembesaran kelenjar Limfe : ………….

Pembesaran kelenjar Tyroid: …………

Kaku kuduk : …………

Bendungan vena jugularis : …………

Kelainan : ………

h. Dada

Retraksi otot dada : ……………

Simetrisitas dada : ………..

i. Abdomen

Bentuk : …………..

Kembung : ………….

Peristaltic usus : …….

Kondisi tali pusat : ……

Pembesaran lien dan limpa : ………..

Kelainan : ………..

j. Punggung

Integritas kulit : Utuh/tidak Bentuk

tulang belakang : .................. Kelainan :

ada/tidak, bila ada : .......

k. Ekstremitas

- Ekstremitas atas

Keutuhan jumlah jari

Gerakan fleksi

Warna kuku

: ….

: …..

: ……..

Page 46: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

43

- Ekstremitas bawah

Keutuhan jumlah jari : ………

Gerakan : ………

Warna kuku : ………

l. Genetalia

Jenis kelamin : laki – laki/perempuan

Laki – laki : testis turun/belum, lubang uretra

Perempuan : labia mayora, labia minora,lubang uretra

m. Anus

Lubang anus : ……

Reflek anal : ……

Kelainan : ........

n. Kulit

Warna kulit : ………

Vernic Caseosa : ………

Elastisitas : …….

Tipis (transparan) : …..

Lanugo : …….

Tanda lahir : ……

o. Refleks

Morro : ada/tidak, kuat/lemah ........

Rooting : ada/tidak, kuat/lemah ........

Sucking : ada/tidak, kuat/lemah ........

Walking : ada/tidak, kuat/lemah ........

Grasping : ada/tidak, kuat/lemah ........

Tonic neck : ada/tidak, kuat/lemah ........

Swallowing : ada/tidak, kuat/lemah ……

Babinski : ada/tidak, kuat/lemah ……

b. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa

Bayi Ny. X, umur ... jam/ hari, normal/masalah

Data Dasar :

Dasar Subjektif :

Dasar Objektif :

B. Masalah

Dasar

Page 47: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

43

c. DIAGNOSA POTENSIAL

d. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

e. PERENCANAAN

1. Terapi dan asuhan

2. Pendidikan kesehatan

3. Konseling

4. Kolaborasi (bila diperlukan)

5. Rujukan (bila diperlukan)

6. Tindak lanjut

- Menggunakan kata perintah, misalnya : berikan, anjurkan

f. PELAKSANAAN :

Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan

pada langkah V

- Menggunakan

menganjurkan

perencanaan

kata

dan

kerja aktif,

menjelaskan

misalnya memberikan,

secara lengkap pada

g. EVALUASI

Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan

- Berisi umpan balik dari pelaksanaan yang dilakukan

Page 48: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

44

ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BALITA

PADA ANAK X DENGAN ……………..

DI BPS NY … SURABAYA

I. PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

Tempat :

A. Subyektif

1. Biodata

Nama bayi :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Nama ibu :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Alasan datang :

Nama ayah :

Umur :

Suku Bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Page 49: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

48

3. Keluhan utama (anak / orang tua):

4. Riwayat penyakit sekarang :

5. Respon keluarga :

6. Riwayat kesehatan yang lalu :

a. Riwayat prenatal

Masa Kehamilan : minggu

Lahir tanggal : jam

Jenis persalinan : spontan/tindakan ……………..

Atas indikasi ………………….

Komplikasi

- Ibu : hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan

obat, infeksi/suhu badan naik, KPD, perdarahan

- Janin : premature/postmatur, malposisi/malpresentasi,

gawat janin, ketuban campur mekonium, prolap tali

pusat

Keadaan bayi baru lahir

BB/PB lahir :

Nilai APGAR score : 1 menit/5 menit/10 menit : …./ …/

b. Riwayat pemberian nutrisi

ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI ….. bulan/tahun

PASI sejak umur ………….. bulan/tahun, jenis

………………

Keluhan ………………………………………………………..

7. Riwayat kesehatan

terakhir a. Riwayat

alergi

Jenis

makanan :

Debu :

Obat :

Page 50: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

48

b. Imunisasi dasar

Jenis

imunisasi Pemberian ke/Tanggal pemberian keterangan

I II III IV BCG

HEPATITIS B

POLIO DPT

CAMPAK

Imunisasi ulang :…………………… tanggal ……………………………..

: …………………… tanggal …………………………….

c. Uji skrining :

d. Riwayat penyakit yang lalu

:

B. Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :

b. Tingkat kesadaran :

c. Tanda Vital

- TD :

- Nadi :

- Suhu :

- RR :

d. Status Gizi : TB : …….. cm, BB ……… kg

e. Kulit :

f. Kuku :

g. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal)

2. Pemeriksaan

Fisik

a. Kepala

Rambut

: Ubun –

ubun : Wajah

: Mata: Telinga

:

Hidung

: Mulut :

Faring dan Laring :

b. Leher :

Page 51: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

48

c. Dada

Bentuk dan besar

:

Gerakan :

Payudara :

Paru :

Jantung :

d. Abdomen

Ukuran dan bentuk

:

Gerakan :

Dinding perut

: Auskultasi :

Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup

Palpasi : hepar, limpa,

ginjal e. Anus dan Rektum :

f. Genitalia

Laki – laki :

Perempuan

:

g. Tulang belakang:

h. Ekstremitas :

i. Neurologis : (kejang, kekuatan, tonus otot)

j. Pemeriksaan Penunjang :

II. INTERPRETASI

DATA A.

Diagnosa

By. X , umur … hari/tahun, dengan / suspek

………………………………..

Data Dasar : Dasar Subjektif :

Dasar Objektif :

B. Masalah

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

Page 52: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

48

V. PERENCANAAN

1. Terapi dan asuhan

2. Pendidikan kesehatan

3. Konseling

4. Kolaborasi (bila diperlukan)

5. Rujukan (bila diperlukan)

6. Tindak lanjut

- Menggunakan kata perintah, misalnya : berikan, anjurkan.

VI. PELAKSANAAN :

Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah V

- Menggunakan

menganjurkan

perencanaan

VII. EVALUASI

kata

dan

kerja aktif,

menjelaskan

misalnya memberikan,

secara lengkap pada

Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan Berisi umpan

balik dari pelaksanaan yang dilakukan

Page 53: DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITAgriyahusada.id/files/bahan-ajar/Dokumentasi Bayi dan Balita.pdf · BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ... Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi

49