Lamp Hal

: : Permohonan Izin Praktik Dokter Umum / Gigi / Dokter Spesialis

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Di Brebes

Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama lengkap NIP / NRPTT Tempat / tgl lahir Jenis kelamin Pendidikan dokter Pendidikan Spesialis No. Surat Registrasi/STR Tempat Bekerja Alamat Rumah Anggota Organisasi profesi : : : : : FK : : FK : : : : : IDI

Tahun : Tahun :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik swasta perorangan : Alamat : RSU Allam Medica Jl. P. Diponegoro 609 Bumiayu Hari : Senin Sabtu Jam : Pagi 06:00 07:00 Sore 16:00 21.00 Sesuai undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokter dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, sebagai bahan pertimbanagan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy Ijazah. 2. N.P.W.P. 3. Rekomendasi dari organisasi profesi yang terkait dan Surat Tanda Registerasi Dokter / Dokter Gigi yang di legalisir. 4. Rekomendasi dari Kepala puskesmas setempat. 5. Surat pernyataan tuduk dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku. 6. Foto copy KTP. 7. Foto copy Surat SK Penempatan / SK Pasca PTT / SK Pensiun (Bagi Dokter Pemerintah). 8. Surat Persetujuan dari Atasan (Dekan/Direktur RS/Kepala Instansi). 9. Foto copy SIP lama bagi dokter yang sudah punya SIP. 10. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar (Berseragam IDI/PDGI). 11. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan. 12. Surat Pernyataan lebih mementingkan kedinasan (Bagi Dokter Pemerintah) Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terimakasih.

Brebes, 8 Mei 2012 Pemohon

dr.