Format Sip 2013

SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO

REGISTER KEMATIAN BALITA SERTA KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN & NIFAS

NAMA POSYANDU

DUSUN

DESA

KECAMATAN

:

:

:

:

FORMAT 1

PENJELASAN FORMAT 1 :

PENGISIAN CATATAN KEMATIAN BALITA SERTA KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS

KOLOM

Nomor Urut

Diisi nama ibu yang mempunyai balita meninggal apabila yang meninggal balita, tetapi jika yang meninggal ibu hamil, ibu nifas atau ibu menyusui, maka diisi nama ibu yang meninggal tersebut

Diisi nama bapak balita yang meninggal apabila yang meninggal tersebut

yang meninggal balita, tetapi jika yang meninggal ibu hamil, ibu nifas atau ibu menyusui, maka diisi nama suami ibu

Diisi RT/RW tempat tinggal ibu yang mempunyai balita yang meninggal, contoh : Ibu bertempat tinggal di RT 25 maka tulis 25

Diisi nama balita yang meninggal. Apabila belum mempunyai nama, maka kolom ini ditulis nama bayi Ny. ........................... sesuai kolom 2

Diisi tanggal, bulan & tahun lahirnya balita jika balita berjenis kelamin laki-laki. tanggal 4 Februari 2011, maka pada kolom 6 ditulis 04-02-2011 .

Contoh : jika balita yang meninggal berjenis kelamin laki - laki lahir pada

Diisi tanggal, bulan & tahun lahirnya balita jika balita berjenis kelamin perempuan. Contoh : jika balita yang meninggal berjenis kelamin perempuan lahir padatanggal 4 Februari 2011, maka pada kolom 7 ditulis 04-02-2011

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya bayi (0 - 11 bln 29 hr), jika bayi yang meninggal berjenis kelamin laki-laki.Di dalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggalnya.

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya , jika yang meninggal berjenis kelamin perempuan.Di dalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggalnya.

bayi (0 - 11 bln 29 hr) bayi

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya anak balita (12 - 59 bln 29 hr), jika yang meninggal berjenis kelamin laki-laki .Di dalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggalnya.

anak balita

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya anak balita , jika yang meninggal berjenis kelamin perempuan .Di dalam kolom keterangan disebutkanusia meninggal dan sebab meninggalnya.

(12 - 59 bln 29 hr) anak balita

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya ibu jika ibu meninggal pada saat sedang hamil

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya ibu jika ibu meninggal pada saat melahirkan

Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya ibu jika ibu meninggal pada saat masa nifas

Diisi dengan catatan beberapa hal sebagai kelengkapan informasi yang perlu diketahui :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Usia meninggal

Penyebab meninggalnya

Berat bayi ketika lahir

Usia kehamilan ibu

Keguguran dan lain-lain

PENJELASAN

FORMAT 1 : CATATAN KEMATIAN BALITA SERTA KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS

NAMA

IBU

Jumlah

BAPAKNO

1 2 3 54 6 7 8 9

RT/RW

NAMABALITA

TANGGAL LAHIRTANGGAL KEMATIAN

BAYI ANAK BALITA

L LP PL P

POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................

10 11 1412 1513

IBUKET

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS

TAHUN : ...............


NAMA POSYANDU

DUSUN

DESA

KECAMATAN

:

:

:

:

REGISTER BALITA DI WILAYAH KERJA POSYANDU

FORMAT 2

PENJELASAN FORMAT 2PENGISIAN REGISTER BALITA DI WILAYAH KERJA POSYANDU

KOLOM PENJELASAN

Nomor urut

Diisi nama balita yang ada di wilayah kerja Posyandu saat ini

Diisi RT tempat tinggal balita

Diisi tanggal, bulan & tahun kelahiran balita jika balita berjenis kelamin laki-laki.Apabila tidak mengetahui tanggal, bulan, tahun kelahiran balita, dapat diisi dengan umur.

Diisi tanggal, bulan & tahun kelahiran balita jika balita berjenis kelamin perempuan. Apabila tidak mengetahui tanggal, bulan, tahun kelahiran balita, dapat diisi dengan umur.

Diisi angka 1 : apabila balita hanya punya KMS,Diisi angka 2 : apabila balita mempunyai buku KIA

Diisi berat badan ketika lahir dalam ukuran gr

Diisi nama ayah balita

Diisi nama ibu balita

Diisi kepemilikan Jamkes :

- diisi angka 1 a- diisi angka 1 b- diisi angka 2- diisi angka 3- diisi angka 4- diisi angka 5- diisi angka 6- diisi angka 7- diisi angka 8

Diisi tanggal, bulan, tahun apabila pemberian imunisasi Hb 0 < 7 hari

Diisi tanggal, bulan, tahun apabila pemberian imunisasi Hb 0 ≥ 7 hari

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi BCG

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Combo I (DPT& Hb)

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Polio I

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Combo II (DPT& Hb)

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Polio II

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Combo III (DPT& Hb)

Mohon perhatian untuk kolom 11 s/d 40 :

- Jika Balita berjenis kelamin laki-laki maka data diisikan pada kota bagian kiri atas

- Jika Balita berjenis kelamin perempuan maka data diisikan pada kota bagian kanan bawah

: jika dijamin Jamkesda & mempunyai kartu: Jika dijamin Jamkesda, namun tidak mempunyai kartu: Jika dijamin Jamkesmas: Jika dijamin Jamkesos: Jika dijamin Askes PNS: Jika dijamin Askes TNI: Jika dijamin Jamsostek: Jika dijamin Jamkesta: Jika dijamin asuransi kesehatan lainnya, contoh : bumiputra dll

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

KOLOM PENJELASAN

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Polio III

Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Campak

Diisi umur balita pada saat penimbangan dengan ukuran bulan

Diisi tanda centang apabila bayi baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain kecuali obat dan vitamin

Diisi berat badan hasil penimbangan dalam Kg pada saat penimbangan bulan itu.

Diisi tinggi/panjang badan hasil pengukuran dalam cm pada saat penimbangan bulan itu.

Diisi hasil pengukuran lingkar kepala balita dalam ukuran cm

Diisi :N : Apabila hasil penimbangannya naik dari penimbangan bulan lalu sesuai KBMT : Apabila hasil penimbangan tetap atau turun atau naik tetapi tidak sesuai KBMO : Apabila bulan sebelumnya tidak datang menimbangB : Apabila bayi baru datang dan di timbang untuk pertama kalinyaÄ : Apabila hasil penimbangan berada di bawah garis merah.

Diisi status gizi balita pada bulan itu :Lebih : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada pada pita warna kuning bagian atas atau di atasnyaBaik : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada pada pita warna hijau Kurang : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada pada pita warna kuning bagian bawahBuruk : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada di bawah garis merah

Diisi tanda centang apabila balita diberi PMT pemulihan

Diisi tanda centang ( V ) apabila balita pernah diare pada bulan tersebut, Diisi tanda ( - ) apabila bayi/balita tidak pernah diare pada bulan tersebut.

Diisi tanda centang apabila balita mendapatkan sirup Fe pada bulan tersebutSirup besi diberikan dua kali setahun (Dua bulan berturut-turut) pada usia balita

Diisi tanda centang apabila balita mendapatkan oralit pada bulan tersebut

Diisi tanda centang apabila balita mendapatkan Zink pada bulan tersebut

KOLOM

33

34

35

36

37

38

39

40

41

PENJELASAN

Diisi tanda centang jika bayi (6 s/d 11 bulan) diberikan vitamin A pada bulan yang bersangkutan

Diisi tanda centang jika anak balita (12 s/d 60 bulan) diberikan vitamin A pada bulan yang bersangkutan

Diisi hasil penilaian Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Anak :diisi angka 1 : jika hasil penilaian deteksi sesuai dengan kelompok umurnyadiisi angka 2 : jika hasil penilaian meragukandiisi angka 3 : jika hasil penilaian menunjukkan adanya penyimpangan

Diisi hasil Test Daya Dengar :diisi angka 1 : Normaldiisi angka 2 : Curiga ada gangguan

Diisi hasil Test Daya Lihatdiisi angka 1 : Normaldiisi angka 2 : Curiga ada gangguan

Diisi hasil Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosionaldiisi angka 1 : Normaldiisi angka 2 : Curiga ada gangguan

Diisi hasil pemeriksaan Deteksi Dini Autis :diisi angka 1 : Batas Normaldiisi angka 2 : Gangguan laindiisi angka 3 : Resiko rendahdiisi angka 4 : Resiko tinggi

Diisi hasil pemeriksaan Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) :diisi angka 1 : Bukan GPPHdiisi angka 2 : Kemungkinan GPPH

Diisi Penjelasan/keterangan yang ada dan belum tertampung pada kolom-kolom yang tersedia

FORMAT 2 : REGISTRASI BALITA

POSYANDU : .................................................. DUSUN : ...................................................... DESA : ............................................ KECAMATAN : ........................................

TANGGAL LAHIR NAMA PEMBERIAN IMUNISASI

COMBO(DPT & HB) - POLIO

CAMPAK

BCG>7Hr<7Hr

TANGGALHB O

IBUAYAH

NAMA BALITA

Jumlah

NO

PL

BBL(gr)

RT/RW

KMS/BUKU

KIA POLIODPT &

HBPOLIO

DPT &HB

POLIODPT &

HB

I II IIIJAMKES

2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 17161514 2019181 10

DATA HASIL KEGIATAN

TANGGAL : ........... / ......................................... / .................

ASI Eksklusif

BB(Kg)

PB/TB(cm)

STATUS GIZI

LIKA(cm)

BAYI ANAK BALITA

PERKEM-BANGAN

DD DL ME AUTIS GPPHVIT A

24 25 27 28

PMT PEMULIHAN

29 30 31 32 3326 3422 23 35 36 37 38 39 40

PELAYANAN YGDIBERIKAN

ZinkoralitFe

DIARE

N/T/O/B/Umur (bln)

NOKET.

21 41


NAMA POSYANDU

DUSUN

DESA

KECAMATAN

:

:

:

:

REGISTRASI WUS-PUS DI WILAYAH KERJA POSYANDU

FORMAT 3

PENJELASAN FORMAT 3PENGISIAN REGISTER WUS-PUS DI WILAYAH KERJA POSYANDU

KOLOM PENJELASAN

1

2

3

4

5

6

7

8 Diisi tahapan keluarga sejahtera sesuai klasifikasinyadiisi angka 1 : jika tahapannya Prasejahteradiisi angka 2 : jika tahapannya KS Idiisi angka 3 : jika tahapannya KS IIdiisi angka 4 : jika tahapannya KS IIIdiisi angka 5 : jika tahapannya KS III +

Nomor urut

Diisi nama WUS/PUS di wilayah kerja Posyandu

Diisi alamat RT dimana WUS/PUS bertempat tinggal

Diisi umur WUS/PUS tersebut (tahun)

Diisi nama suami dari PUS yang ada di kolom 2. Apabila kolom 2 yang bersangkutan WUS, maka pada kolom ini diberi tanda garis kecil (-)

Diisi tanda centang untuk WUS/PUS yang sedang hamil

Diisi tanda centang untuk WUS/PUS yang sedang menyusui

Diisi tanggal, bulan & tahun pernikahan

Diisi jumlah anak yang hidup

Diisi jumlah anak yang meninggal, serta umur anak saat meninggalContoh :2 orang - 3 bulan - 2 tahun

Diisi angka :

Diisi hasil pengukuran Hb

Diisi hasil pengukuran lingkar lengan atas (LILA) WUS

Diisi jenis penyakit kronis / menahun yang diderita PUS contoh : Jantung, DM/ Gula, Asma, Epilepsi / Ayan, dll

Diisi jenis penyakit infeksi yang diderita PUScontoh : Malaria, TBC, HIV-AID, Infeksi menular seksual, dll.

1.2.3.4.

Jika hamil terlalu muda ( < 20 th )Jika hamil terlalu tua ( > 35 th)Jika terlalu sering melahirkan ( > 4x)Jika jarak melahirkan terlalu dekat ( < 2th)

9

10

11

12

13

14

15

16

17 - 21 Diisi tahun pemberian imunisasi TT I, II, III, IV dan VPUS/WUS yang lahir sebelum tahun 1979 maka :a.TT I adalah waktu imunisasi catenb.TT II adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 1c.TT III adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 2d.TT IV adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 3e.TT V adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 4

KOLOM PENJELASAN

22

23

24

25

26

27

28

29

30

-PUS/WUS yang lahir tahun 1979 s/d 1993 yang ingat pada waktu SD diimunisasi maka :a.TT I adalah waktu imunisasi di klas I b.TT II adalah waktu imunisasi di klas IIc.TT III adalah waktu imunisasi catend.TT IV adalah waktu imunisasi pertama pada saat hamil,e.TT V adalah waktu imunisasi kedua pada saat hamil-Bagi PUS/WUS yang lahir tahun 1979 s/d 1993 namun tidak ingat pada waktu SD diimunisasi atau tidak maka :a. TT I adalah waktu imunisasi caten yang pertamab. TT II adalah satu bulan setelah TT Ic. TT III adalah waktu imunisasi pertama pada saat hamild. TT IV adalah waktu imunisasi kedua pada saat hamil-PUS/WUS yang lahir tahun 1993 ke atas yang tidak punya KMS balita dan tidak punya kartu TT di SD maka :a.TT I adalah waktu imunisasi caten yang pertamab.TT II adalah satu bulan setelah TT Ic.TT III adalah waktu imunisasi pertama pada saat hamild.TT IV adalah waktu imunisasi kedua pada saat hamil-PUS/WUS yang lahir tahun 1993 ke atas yang tidak punya KMS balita tapi punya kartu TT di SD maka :a.TT I adalah waktu imunisasi di klas Ib.TT II adalah waktu imunisasi di klas IIc.TT III adalah waktu imunisasi caten yang pertamad.TT IV adalah waktu imunisasi I pada saat hamile.TT V pada waktu imnunisasi ke II pada saat hamil-PUS/WUS yang lahir tahun 1993 ke atas yang punya KMS balita dan punya kartu TT di SD maka :a.status TT I s/d TT IV dilihat di KMS & kartu TTb.TT V ketika imunisasi yang I pada waktu hamil.

Diisi jenis kontrasepsi apabila ada pergantian jenis kontrasepsi yang dipakaidiisi angka 1 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu kondomdiisi angka 2 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu pildiisi angka 3 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu suntikdiisi angka 4 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu implandiisi angka 5 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu IUDdiisi angka 6 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu MOPdiisi angka 7 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu MOW

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah kondom

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah pil

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah suntik

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah Implan

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah IUD

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah MOP (operasi steril pada pria)

Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah MOW (operasi steril pada wanita)

Diisi tanggal pergantian kontrasepsi apabila ada pergantian jenis kontrasepsi yang dipakai

Diisi penjelasan-penjelasan catatan yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada.Catatan :- WUS adalah Wanita Usia Subur, dimulai dari saat pertama kali mendapatkan haid sampai dengan terakhir kali mendapatkan haid- PUS adalah Pasangan Usia Subur, suami istri pada usia produktif untuk mempunyai anak.- Apabila terjadi perubahan status dari WUS ke PUS maka tuliskan nama suami pada kolom 6, tanggal pernikahan pada kolom 9, lalu pada kolom keterangan tulis WUS PUS- Apabila terjadi perubahan status dari PUS ke WUS, maka coret nama suami, lalu pada kolom keterangan tuliskan penyebabnya, misal : cerai atau meninggal

31

FORMAT 3 : REGISTRASI WUS DAN PUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1211 151413 16 17 232221201918 24 25 26 27 28 29 30 31

NAMA WUS / PUS RT

/RW

BU

TE

KI

STATUS IBU

HA

MIL

TAH

APA

N K

S

TANGGALPERNIKAHAN

IMUNISASI TT (LONG LIFE)JUMLAH

ANAKPENGGANTIAN

TAN

GG

AL KET

JENI

S KO

NTRA

SEPS

I YA

NG D

ULU

DIPA

KAI

JENIS KONTRASEPSI YANGDIPAKAI SEKARANG

I II III IV V

KO

ND

OM

PIL

SU

NTI

K

IMP

LAN

IUD

MO

P

MO

WHID

UP 4 T

Hb

LILA

(C

m)

PE

NYA

KIT

KR

ON

IS

PE

NYA

KIT

INF

EK

SI

ME

NIN

GG

AL

UM

UR

(th

)

NAMA SUAMINO

POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................ TAHUN : ...............


NAMA POSYANDU

DUSUN

DESA

KECAMATAN

:

:

:

:

REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU

FORMAT 4

PENJELASAN FORMAT 4PENGISIAN REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU

KOLOM PENJELASAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Nomor urut

Diisi nama ibu hamil yang ada di wilayah kerja Posyandu

Diisi nama ibu nifas yang ada di wilayah kerja Posyandu

Diisi umur ibu hamil/nifas bersangkutan

Diisi alamat RT dimana ia tinggal

Diisi tanda centang apabila ibu memiliki buku KIA

Diisi tanda centang apabila ibu memiliki stiker P4K

Diisi urutan kehamilan (yang ke berapa) termasuk dihitung juga anak yang meninggal

Diisi hari perkiraan lahir.Cara menghitung : hari pertama menstruasi terakhir ditambah 7 hari dikurangi 3 bulan di tambah 1 tahunContoh : Hari pertama menstruasi terakhir tanggal 21 April 2006 (21-04-2006) 21+7 = 28, 04-03 = 01 2006+1=2007 Maka Hari Perkiraan lahir adalah tanggal 28 Januari 2007 Maka kolom 8 diisi 28-01-2007

Diisi tanda centang apabila ibu memiliki faktor resiko atau komplikasi.

Diisi tanda centang apabila ibu diberi PMT pemulihan

Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya

Diisi dengan hasil penimbangan dalam ukuran kg ketika ibu datang memeriksakan kehamilan yang pertama kali.

Diisi hasil pengukuran lingkar lengan atas ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya

Diisi Golongan darah ibu

Diisi hasil pemeriksaan Hb ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester I

Diisi tanda centang apabila ibu diberi asam folat ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya

Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester II

KOLOM

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

PENJELASAN

Diisi dengan hasil penimbangan dalam ukuran kg ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester II

Diisi dengan jumlah berapa bungkus tablet tambah darah diterima pada trismester II

Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester III

Diisi berat badan saat ibu datang pertama memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III

Diisi dengan jumlah berapa bungkus tablet tambah darah diterima pada trismester III Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester III

Diisi berat badan saat ibu datang yang kedua memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III

Diisi hasil pemeriksaan Hb ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III

Diisi dengan jumlah berapa bungkus tablet tambah darah diterima pada trismester III

Diisi tanggal persalinan

Diisi tanda centang apabila ibu nifas diberi FE

Diisi tanda centang apabila ibu nifas diberi vitamin A

Diisi penjelasan-penjelasan yang belum tertampung dalam kolom yang ada.

FORMAT 4 : REGISTRASI IBU HAMIL DAN NIFAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 29 30 31

NO

NAMA IBU

HAMIL NIFAS UM

UR

(T

H)

RT

/RW

BU

KU

KIA

ST

IKE

R P

4K

HA

MIL

KE

HP

L

FAK

TO

R R

ES

IKO

PM

T P

EM

ULI

HA

N

VIT

A B

UFA

S

CA

TATA

N

FE

BU

FAS

TAN

GG

AL

PE

RS

ALI

NA

N

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

UK

(B

ln)

BB

(K

g)

UK

(B

ln)

BB

(K

g)

UK

(B

ln)

BB

(K

g)

UK

(B

ln)

BB

(K

g)

FE

FE

HB

FE

LILA

GO

L D

AR

AH

HB

AS

AM

FO

LAT

K1 K2 K3 K4

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Jumlah



NAMA POSYANDU

DUSUN

DESA

KECAMATAN

:

:

:

:

REKAPITULASI DATA POSYANDU

FORMAT 5

KOLOM PENJELASAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

PENJELASAN FORMAT 5PENGISIAN REKAPITULASI DATA POSYANDU

Nomor urut

Diisi bulan saat Posyandu tersebut melaksanakan kegiatan

Diisi jumlah bayi umur 0 - 5 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah bayi umur 0 - 5 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah bayi umur 6 - 11 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah bayi umur 6 - 11 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah balita umur 12 - 23 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah balita umur 12 - 23 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah balita umur 24 - 59 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah balita umur 24 - 59 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu

Diisi jumlah WUS di wilayah Posyandu

Diisi jumlah PUS di wilayah Posyandu

Diisi jumlah ibu hamil baru di wilayah Posyandu

Diisi jumlah ibu nifas baru di wilayah Posyandu

Diisi jumlah ibu menyusui di wilayah Posyandu

Diisi jumlah bayi berjenis kelamin laki-laki yang lahir pada bulan tersebut

Diisi jumlah bayi berjenis kelamin perempuan yang lahir pada bulan tersebut

Diisi jumlah bayi berjenis kelamin laki-laki yang meninggal pada bulan tersebut

Diisi jumlah bayi berjenis kelamin perempuan yang meninggal pada bulan tersebut

Diisi jumlah anak balita berjenis kelamin laki-laki yang meninggal pada bulan tersebut

Diisi jumlah anak balita berjenis kelamin perempuan yang meninggal pada bulan tersebut

Diisi jumlah ibu hamil yang meninggal pada bulan tersebut

Diisi jumlah ibu melahirkan yang meninggal pada bulan tersebut

KOLOM

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

PENJELASAN

Diisi jumlah ibu nifas yang meninggal pada bulan tersebut

Diisi jumlah kader Posyandu berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader Posyandu berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader PKK berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader PKK berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader PLKB berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader PLKB berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader Tenaga Kesehatan berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah kader Tenaga Kesehatan berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah pembina lintas sektoral berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah pembina lintas sektoral berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu

Diisi jumlah pengunjung berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H Posyandu

Diisi jumlah pengunjung berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H Posyandu

Diisi penjelasan-penjelasan yang belum tertampung dalam kolom ada

FORMAT 5 : REKAPITULASI DATA POSYANDU

1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH

NO BULANBAYI 0 - 5

BULANBAYI 6 - 11

BULANANAK 12 - 23

BULANANAK 24 - 59

BULAN

WUS

11

IBU LAHIR

L P

16 17

L P

9 10

L P

7 8

L P

5 6

L P

3 4

L

23

L

25

L

27

L

29

L L

31 33

P

24

P

26

P

28

P

30

P P

32 34 35 36 37

L P L P

18 19 20 21 22

MATI KADER PKK PLKB NAKES LS

JUMLAHPENG

UNJUNGKET

BU

MIL

ME

LAH

IRK

AN

NIF

AS

PUS

12

HAMILBARU

13

NIFASBARU

14

JUMLAH SASARAN POSYANDU JUMLAH BAYI

ANAKBALITA

JUMLAHKEMATIAN

PETUGAS YANG HADIR

MENYUSUI

15



NAMA POSYANDU

DUSUN

DESA

KECAMATAN

:

:

:

:

DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

FORMAT 6

KOLOM

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

PENJELASAN

PENJELASAN FORMAT 6PENGISIAN DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

Nomor urut

Diisi bulan saat posyandu tersebut melaksanakan kegiatan

Diisi jumlah ibu yang datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya (yaitu pada umur kehamilan s/d 3 bln)

Diisi jumlah ibu hamil yang pengukuran lingkar lengan atas <23,5 cm

Diisi jumlah ibu hamil yang hasil pemeriksaan hb <11 mm/hg

Diisi jumlah ibu yang datang memeriksakan kehamilan pada saat kehamilan trisemester II ( 3 - 6 bln)

Diisi jumlah bumil yang mendapat fe pada trisemster II

Diisi jumlah ibu hamil yang datang pertama memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III ( 6 - 9 bln)

Diisi jumlah ibu hamil yang mendapat fe pada pemeriksaan kehamilan yang pertama pada kehamilan trisemster III

Diisi jumlah ibu hamil yang datang kedua kalinya memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III ( 6 - 9 bln)

Diisi jumlah ibu hamil yang hasil pemeriksaan hb <11 mm/hg

Diisi jumlah bumil yang mendapat fe pada pemeriksaan kehamilan yang ke II pada kehamilan trisemster III

Diisi jumlah ibu nifas yang mendapatkan Fe

Diisi jumlah ibu nifas yang mendapatkan vitamin A

Untuk Kolom 15 s.d 21 hanya diisi pada saat bulan pendataan saja.

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa kondom.

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa pil.

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa suntikan.

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa Implan

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa IUD/spiral

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa operasi steril pada pria

Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa operasi steril pada wanita

KOLOM

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

PENJELASAN

Diisi jumlah semua balita berjenis kelamin laki-laki di wilayah kerja Posyandu yang menjadi sasaran pelayanan Posyandu (S)

Diisi jumlah semua balita berjenis kelamin perempuan di wilayah kerja Posyandu yang menjadi sasaran pelayanan Posyandu (S)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang punya KMS (K)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang punya KMS (K)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang datang dan ditimbang (D)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang datang dan ditimbang (D)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang ditimbang dan naik timbangannya (N)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang ditimbang dan naik timbangannya (N)

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi lebih

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi lebih

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi baik

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi baik

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi kurang

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi kurang

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi buruk

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi buruk

Diisi jumlah bayi umur 0 - 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin

Diisi jumlah bayi umur 0 - 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin

Diisi jumlah bayi umur 1 - 1 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin

Diisi jumlah bayi umur 1 - 1 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin

KOLOM

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

PENJELASAN









Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan PMT Pemulihan

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan PMT Pemulihan

Diisi jumlah bayi (6-11 bulan) berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Vitamin A

Diisi jumlah bayi (6-11 bulan) berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Vitamin A

Diisi jumlah balita (12-60 bulan) berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Vitamin A

Diisi jumlah balita (12-60 bulan) berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Vitamin A

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang menderita diare

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang menderita diare

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Fe I dan II

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Fe I dan II

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki diare yang mendapatkan oralit

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan diare yang mendapatkan oralit

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki diare yang mendapatkan zink

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan diare yang mendapatkan zink

KOLOM

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

PENJELASAN

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Hb0 < 7 hari

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Hb0 < 7 hari

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Hb0 > 7 hari

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Hb0 > 7 hari

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi BCG

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi BCG

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb I

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb I

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Polio I

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Polio I

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb II

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb II

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Polio II

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Polio II

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb III

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb III

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Polio III

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Polio III

Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Campak

Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Campak

Diisi penjelasan-penjelasan/keterangan yang belum tertampung dalam kolom yang ada

FORMAT 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH

NOBULAN

K1 K2 K3 K4 JUMLAH PESERTA KB

JUM

LAH

IBU

NIF

AS

YA

NG

ME

ND

APA

TFE

JUM

LAH

IBU

NIF

AS

YA

NG

ME

ND

APA

TV

IT A

KO

ND

OM

PIL

SU

NTI

K

IMP

LAN

IUD

MO

P

MO

W

KEK ANEMIA DAPATFE

DAPATFE

ANEMIA DAPATFE

2119 2017 1815 16141311 121097 85 63 41 2

∑ ∑ ∑ ∑


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH

DATA BALITA

STATUS GIZI

BULAN NO

YAN

G N

AIK

(N)

JUM

LAH

BA

LITA

DI T

IMB

AN

G (D

)

YAN

G P

UN

YA K

MS

(K)

JUM

LAH

BA

LITA

SA

SA

RA

N P

OS

YAN

DU

(S

)

ASI EKSLUSIF

5 - 6 (bln)

L

48

P

49

4 - 5 (bln)

L

46

P

47

3 - 4 (bln)

L

44

P

45

2 - 3 (bln)

L

42

P

43

1 - 2 (bln)

L

40

P

41

0 - 1 (bln)

L

38

P

39

BURUK

L

36

P

37

KURANG

L

34

P

35

BAIK

L

32

P

33

LEBIH

L

30

P

31

L

28

P

29

L

26

P

27

L

24

P

25

L

22

P

23

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH

BULAN

DATA BALITA

DIARE DAPAT FE DAPAT ORALIT DAPAT ZINCPMT PEMULIHAN

L P

50 51

L P

56 57

L P

58 59

L P

60 61

L

62

P

63

DAPAT VIT A

BAYI BALITA

L P

54 55

L P

52 53

NO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH

BULAN Hb0 < 7 HR Hb0 > 7HR BCGI II III

COMBO (DPT & HB)-POLIO

JUMLAH BALITA DIIMUNISASI

DPT & HB POLIO DPT & HB POLIO DPT & HB POLIO

CAMPAK KETERANGANNO

L P

68 69

L P

70 71

L P

72 73

L P

74 75

L P

76 77

L P

78 79

L P

80 81

L P

82 83 84

L P

66 67

L P

64 65

Format Sip 2013

Documents

Transcript of Format Sip 2013