LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIABETES MELITUS DI RUANG: 22 IRNA I RSAA

MALANG.

Pengkajian tanggal : 24 September 2012. Jam 09.15 WIB

1. IDENTITAS PASIENNama : Ny. R / No. Regester : 1227408

Umur : 49 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Ds.Krajan Rt 1 / 3 Purwodadi Pasuruan

Tanggal MRS : 20 September 2012 Jam 19.00 WIB.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSAA Malang

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus + Celulitis

Alasan Dirawat : Adanya benjolan pada kaki kiri

Keluhan Utama : Adanya luka insisi abses pada kaki kiri

Upaya yang telah dilakukan : ke praktek dokter diberi obat tak ada

perubahan

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : insisi abses, tanggal 20 - 09 -

2012

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1) Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 4 tahun yang lalu pasien

terdiagnosa DM, riwayat Hipertensi dan sakit kuning (-).

2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan ada

benjolan dikaki kiri terasa sakit, timbul sejak 5 hari, benjolan mula-

mula kecil kemudian makin lama makin besar dan tak pernah diapa-

apakan dengan tangan, sejak 2 hari yang lalu pecah mengeluarkan

52

nanah, panas sejak 5 hari yang lalu. Turun setelah minum obat dan

kemudian naik lagi. Tidak gatal. Pasien berobat kedokter dan minum

obat tapi tak ada perubahan. Pasien mual dan muntah setelah minum

obat, nafsu makan menurun dan badan terasa lemah, tanggal 13 – 09

– 2012 dilakukan insisi abses pada kaki kiri dengan menggunakan

anestesi local.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu klien punya riwayat penyakit

DM

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan : -

5) Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai : kaca mata

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : lemah, gelisah. Kesadaran : CM, GCS : 4, 5, 6

2) Tanda-tanda vital :

Suhu : 37,6 0C Nadi : 80 X/menit.

Tekanan darah : 140/90 mmHg. Respirasi : 18 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Hidung, trahea : tak ada kelainan

Suara tambahan : wheezing, ronhi (-) Bentuk dada ka/ki :

simetris

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Keluhan : pusing (+) sakit kepala (-), palpitasi, nyeri dada (-),

kram kaki (-) Suara jantung : S1/S2 normal/murni

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Pupil isokor

Refleks tendon : normal, persepsi sensori tak ada

kelainan.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Produksi urine : poliuri (+), frekwensi > 10/hari, warna kuning

muda, kejernihanya : jernih.

53

Bau : biasa. Klien mengatakan sering

Bak

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah/menelan baik,

kebersihan mulut baik.

Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-),

hati/limfa tak teraba.

BAB : 1 x / hari, padat/semi padat, volume biasa.

Diet : B 2100 kalori

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuabn pergerakan sendi : normal/bebas.

Ekstremitas normal terpasang infus PZ pada lengan kiri

Tulang belakang :tak ada kelainan. Nyeri luka insisi abses pada

kaki kiri, luka insisi abses pus (+)

Kulit : warna kulit pigmentasi normal, akral hangat, turgor

baik.

Sistem Endokrin

Terapi hormon : regulasi insulin maintenance 12-12-12 sc

Riwayat pertumbuhan/perkembangan fisik tak ada kelainan.

4. Aspek Psikologis

Aspek Sosial/Interaksi

Dukuingan keluarga : baik

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik

Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif

Aspek Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan.

Sumber kekuatan saat sakit : Tuhan

Ritual agama yang berarti saat ini : melaksanakan shalat.

Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini : melaksanakan shalat.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama tak ada,.

54

Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini : ya.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya.

Persepsi terhadap penyebab penyakit adalah suatu cobaan/peringatan

dari Yang Maha Kuasa. Klien sering bertanya tentang keadaan

penyakitnya.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 20 September 2012

Hb 14,4 g/dl Leukosit : 23,5 x 10 9/L

Trombosit 280 x 109/L PCV : 0,42

Glukosa darah puasa : 225 Glukosa darah 2 jam pp :315

SGOT : 61 U/L

BUN 38 mg/dl Kreatinin serum 2,91 mg/dl

Elektrolit : K : 4,35 meq/L N : 143 meq/L CI : 103

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 20 September 2012

Cholesterol 147 mg/dl Triglserisda 156 mg/dl

HDL Chol. 25 mg/dl LDL Chol. 91 mg/dl

Hb A1 C 9,7 %

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 21 September 2012

LED : 32 mm/j Sakar darah puasa 79,4 mg/dl

Kreatin serum 1,57 mg/dl BUN 18 mg/dl

Bil. Total 0,87 mg/dl Bil. Terikat 0,18 mg/dl SGOT 50

U/I

Prot. Total 6,0 G/dl Albumin 2,7 G/dl Glob. 3,3

G/dl

Asam urat 5,9 mg/dl

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 22 September 2012

Kalium 3,9 meq/dl Natrium 134 meq./dl Clorida 102

meq/dl

Urine profile :tanggal 22 September 2012 ---- CHEM. ANALYSIS

55

S G 1.010 Ph 6, 5 Leu. neg. Nit. neg.

Pro 25 nmg/dl (+) Glu normal Ket. Neg. UBG normal

Bil. Neg Ery 10/ u L

Warna kuning muda Kejernihan : jernih.

6. TERAPI :

- Infus PZ pada tangan kiri - Diet B 2100 kalori

- Regulasi insulin maintenance - Cefriakson 3 x 1 g

- ASA 1 x 1 - ISDN 3 x 1

- Metronidazol 3 x 1 g

56

ANALISA DATA

NO DATA penunjang ETIOLOGI MASALAH

S : Px mengatakan rasa

nyeri luka abses pada

kaki kiri.

O : Luka insisi abses pada

kaki kiri, luka insisi

pus (+), tanda vital :

Suhu : 37,60C, Nadi:

80 X/ menit.Tekanan

darah 160/100

mmHg.RR : 18 x/

menit

Terapi: inj. Cefriakson

3x1 gr, Diet B 2100

kalori, Metronida-zol

3x1 gr, Lab. Leukosit

23,5 x 109/L

Iskemik jaringan Rasa nyaman (nyeri)

S : Px mengatakan rasa

nyeri luka abses pada

kaki kiri.

O : Luka insisi abses pada

kaki kiri, drainase pus

(+), tanda vital : Suhu :

37,60C, Nadi: 80 X/

menit.Tekanan darah

160/ 100 mmHg.RR :

18 x/ menit

Terapi: inj. Cefriakson

Luka insisi abses pada

kaki kiri

Integritas jaringan

57

3x1 gr, Diet B 2100

kalori, Metronidazol 3

x 1 gr, Lab. Leukosit

23,5 x 109/L

S : Px sering bertanya-

tanya tentang keadaan

penyakitnya

O : Px nampak gelisah

Kurangnmya

pengetahuan tentang

penyakitnya

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi

abses pada kaki kiri.

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

58

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTanggal : 24 September 2012

Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas jaringan berhubungan

dengan adanya luka insisi abses pada kaki kiri.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau busuk luka berkurang.

RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji luas dan keadaan

luka serta proses penyembuhan.

2. Rawat luka dengan

baik dan benar : membersihkan

luka secara abseptik menggunakan

larutan yang tidak iritatif, angkat

sisa balutan yang menempel pada

luka dan nekrotomi jaringan yang

mati.

3. Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian insulin,

pemeriksaan kultur pus

pemeriksaan gula darah pemberian

antibiotik.

Pengkajian yang tepat terhadap luka

dan proses penyembuhan akan

membantu dalam menentukan tindakan

selanjutnya.

Merawat luka dengan teknik aseptik,

dapat menjaga kontaminasi luka dan

larutan yang iritatif akan merusak

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi.

Insulin akan menurunkan kadar gula

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

mengetahui jenis kuman dan anti biotik

yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darah untuk

mengetahui perkembangan penyakit.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan

dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

59

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk

mengatasi atau mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S :

36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 120 – 130 mmHg, RR : 18

– 20 x /menit ).

RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji tingkat, frekuensi,

dan reaksi nyeri yang dialami

pasien.

2. Jelaskan pada pasien

tentang sebab-sebab timbulnya

nyeri.

3. Ciptakan lingkungan

yang tenang.

4. Ajarkan teknik

distraksi dan relaksasi.

5. Atur posisi pasien

senyaman mungkin sesuai

keinginan pasien.

6. Lakukan massage dan

kompres luka dengan BWC saat

Untuk mengetahui berapa berat nyeri

yang dialami pasien.

Pemahaman pasien tentang penyebab

nyeri yang terjadi akan mengurangi

ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama dalam

melakukan tindakan.

Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa

nyeri.

Teknik distraksi dan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan

pasien.

Posisi yang nyaman akan membantu

memberikan kesempatan pada otot

untuk relaksasi seoptimal mungkin.

Massage dapat meningkatkan

vaskulerisasi dan

pengeluaran pus

sedangkan BWC sebagai

desinfektan yang dapat

memberikan rasa nyaman.

60

rawat luka.

7. Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian analgesik.

Obat –obat analgesik dapat membantu

mengurangi nyeri pasien

Diagnosa Keperawatan : Cemas berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang penyakitnya

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang

Kriteria hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji tingkat kecemasan

yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada

pasien untuk mengungkapkan rasa

cemasnya.

3. Gunakan komunikasi

terapeutik.

4. Beri informasi yang

akurat tentang proses penyakit dan

anjurkan pasien untuk ikut serta

dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada

Untuk menentukan tingkat kecemasan

yang dialami pasien sehingga perawat

bisa memberikan intervensi yang cepat

dan tepat.

Dapat meringankan beban pikiran

pasien.

Agar terbina rasa saling percaya antar

perawat-pasien sehingga pasien

kooperatif dalam tindakan

keperawatan.

Informasi yang akurat tentang

penyakitnya dan keikutsertaan pasien

dalam melakukan tindakan dapat

mengurangi beban pikiran pasien.

Sikap positif dari timkesehatan akan

61

pasien bahwa perawat, dokter, dan

tim kesehatan lain selalu berusaha

memberikan pertolongan yang

terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga

untuk mendampingi pasien secara

bergantian.

7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan

nyaman.

membantu menurunkan kecemasan

yang dirasakan pasien.

Pasien akan merasa lebih tenang bila

ada anggota keluarga yang menunggu.

Lingkungan yang tenang dan nyaman

dapat membantu mengurangi rasa

cemas.

62

Tindakan KeperawatanTANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

24-09-2012

Dx.Kep.

No.1,2

10.00

10.15

10.20

10.30

10.45

10.50

10.55

10.55

11.00

Observasi keadaan umum penderita

Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

insulin, pemeriksaan kultur pus, pemberian analgesik,

pemeriksaan gula darah, pemberian antibiotik.

Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami

pasien.

Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya

nyeri.

Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah

pengunjung.

Mengukur tanda vital : S, N, T, RR

Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien.

Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

25-09-2012

Dx. Kep

No.1, 3

08.00

08.30

08.45

09.30

09.45

10.00

10.10

10.20

10.30

11.00

Memantau keadaan umum penderita

Mengikuti timbang terima dengan perawat dinas malam.

Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Merawat luka pasien dengan tehnik aseptik

Memberikkan injeksi cefriakson 1 g

Memantau tetesan infus PZ

Mengobservasi tanda vital : S, N, T, RR

Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa

cemasnya.

Menggunakan komunikasi terapeutik setiap melakukan

tindakan.

Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,

dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan

pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

63

11.00

11.00

11.00

Observasi tanda vital : S, N, T, RR

Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi

pasien secara bergantian.

Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

64

EVALUASI

Tanggal & No. DIAGNOSA EVALUASI

24 September 2002

1

Dx. Kep. No. 1 S : Px mengatakan rasa

nyeri agak berkurang

dengan keluarnya cairan

dari luka insisi

O : Terpasang verban pada

luka insisi, luka insisi

nampak kering pada

kaki kiri, pus keluar

lancar bercampur darah.

Tanda vital : S : 37,4 0

C, tensi : 130/90 mmHg,

N : 88 x/mnt RR 18

x/mnt.

A : Masalah teratasi

sebagian.

P:Rencana tindakan

dilanjut -kan.

24 September 2012

2

Dx. Kep. No. 2 S : Px mengatakan rasa

nyeri agak berkurang

dengan keluarnya cairan

dari luka insisi

O : Px dapat melakukan

BAK sendiri dikamar

mandi, penampilan

nampak tenang dan

kooperatif terhadap

tindakan keperawatan.

Tanda vital : S : 37,4 0

C, tensi : 130/90 mmHg,

65

N : 88 x/mnt RR 18

x/mnt.

A :Masalah teratasi

sebagian

P :Rencana tindakan

dilanjutkan sesuai

rencana.

24 September 2012 Dx. Kep. No. 3 S : Px mengatakan dapat

menerima keadaanya

dan semua dipasrahkan

pada Yang Maha Kuasa

atas kesembuhan

penyakit yang diderita.

O:Penampilan pasien

nampak tenang. Tanda

vital : S : 37,4 0 C,

tensi : 130/90 mmHg, N

: 88 x/mnt RR 18 x/mnt.

A : Masalah teratasi

P:Rencana tindakan

dihentikan.

66