LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
DIABETES MELITUS DI RUANG: 22 IRNA I RSAA
MALANG.
Pengkajian tanggal : 24 September 2012. Jam 09.15 WIB
1. IDENTITAS PASIENNama : Ny. R / No. Regester : 1227408
Umur : 49 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Ds.Krajan Rt 1 / 3 Purwodadi Pasuruan
Tanggal MRS : 20 September 2012 Jam 19.00 WIB.
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSAA Malang
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus + Celulitis
Alasan Dirawat : Adanya benjolan pada kaki kiri
Keluhan Utama : Adanya luka insisi abses pada kaki kiri
Upaya yang telah dilakukan : ke praktek dokter diberi obat tak ada
perubahan
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : insisi abses, tanggal 20 - 09 -
2012
2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1) Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 4 tahun yang lalu pasien
terdiagnosa DM, riwayat Hipertensi dan sakit kuning (-).
2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan ada
benjolan dikaki kiri terasa sakit, timbul sejak 5 hari, benjolan mula-
mula kecil kemudian makin lama makin besar dan tak pernah diapa-
apakan dengan tangan, sejak 2 hari yang lalu pecah mengeluarkan
52
nanah, panas sejak 5 hari yang lalu. Turun setelah minum obat dan
kemudian naik lagi. Tidak gatal. Pasien berobat kedokter dan minum
obat tapi tak ada perubahan. Pasien mual dan muntah setelah minum
obat, nafsu makan menurun dan badan terasa lemah, tanggal 13 – 09
– 2012 dilakukan insisi abses pada kaki kiri dengan menggunakan
anestesi local.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu klien punya riwayat penyakit
DM
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan : -
5) Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai : kaca mata
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : lemah, gelisah. Kesadaran : CM, GCS : 4, 5, 6
2) Tanda-tanda vital :
Suhu : 37,6 0C Nadi : 80 X/menit.
Tekanan darah : 140/90 mmHg. Respirasi : 18 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Hidung, trahea : tak ada kelainan
Suara tambahan : wheezing, ronhi (-) Bentuk dada ka/ki :
simetris
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Keluhan : pusing (+) sakit kepala (-), palpitasi, nyeri dada (-),
kram kaki (-) Suara jantung : S1/S2 normal/murni
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Pupil isokor
Refleks tendon : normal, persepsi sensori tak ada
kelainan.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Produksi urine : poliuri (+), frekwensi > 10/hari, warna kuning
muda, kejernihanya : jernih.
53
Bau : biasa. Klien mengatakan sering
Bak
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah/menelan baik,
kebersihan mulut baik.
Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-),
hati/limfa tak teraba.
BAB : 1 x / hari, padat/semi padat, volume biasa.
Diet : B 2100 kalori
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuabn pergerakan sendi : normal/bebas.
Ekstremitas normal terpasang infus PZ pada lengan kiri
Tulang belakang :tak ada kelainan. Nyeri luka insisi abses pada
kaki kiri, luka insisi abses pus (+)
Kulit : warna kulit pigmentasi normal, akral hangat, turgor
baik.
Sistem Endokrin
Terapi hormon : regulasi insulin maintenance 12-12-12 sc
Riwayat pertumbuhan/perkembangan fisik tak ada kelainan.
4. Aspek Psikologis
Aspek Sosial/Interaksi
Dukuingan keluarga : baik
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik
Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif
Aspek Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan.
Sumber kekuatan saat sakit : Tuhan
Ritual agama yang berarti saat ini : melaksanakan shalat.
Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini : melaksanakan shalat.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama tak ada,.
54
Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini : ya.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit adalah suatu cobaan/peringatan
dari Yang Maha Kuasa. Klien sering bertanya tentang keadaan
penyakitnya.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 20 September 2012
Hb 14,4 g/dl Leukosit : 23,5 x 10 9/L
Trombosit 280 x 109/L PCV : 0,42
Glukosa darah puasa : 225 Glukosa darah 2 jam pp :315
SGOT : 61 U/L
BUN 38 mg/dl Kreatinin serum 2,91 mg/dl
Elektrolit : K : 4,35 meq/L N : 143 meq/L CI : 103
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 20 September 2012
Cholesterol 147 mg/dl Triglserisda 156 mg/dl
HDL Chol. 25 mg/dl LDL Chol. 91 mg/dl
Hb A1 C 9,7 %
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 21 September 2012
LED : 32 mm/j Sakar darah puasa 79,4 mg/dl
Kreatin serum 1,57 mg/dl BUN 18 mg/dl
Bil. Total 0,87 mg/dl Bil. Terikat 0,18 mg/dl SGOT 50
U/I
Prot. Total 6,0 G/dl Albumin 2,7 G/dl Glob. 3,3
G/dl
Asam urat 5,9 mg/dl
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 22 September 2012
Kalium 3,9 meq/dl Natrium 134 meq./dl Clorida 102
meq/dl
Urine profile :tanggal 22 September 2012 ---- CHEM. ANALYSIS
55
S G 1.010 Ph 6, 5 Leu. neg. Nit. neg.
Pro 25 nmg/dl (+) Glu normal Ket. Neg. UBG normal
Bil. Neg Ery 10/ u L
Warna kuning muda Kejernihan : jernih.
6. TERAPI :
- Infus PZ pada tangan kiri - Diet B 2100 kalori
- Regulasi insulin maintenance - Cefriakson 3 x 1 g
- ASA 1 x 1 - ISDN 3 x 1
- Metronidazol 3 x 1 g
56
ANALISA DATA
NO DATA penunjang ETIOLOGI MASALAH
S : Px mengatakan rasa
nyeri luka abses pada
kaki kiri.
O : Luka insisi abses pada
kaki kiri, luka insisi
pus (+), tanda vital :
Suhu : 37,60C, Nadi:
80 X/ menit.Tekanan
darah 160/100
mmHg.RR : 18 x/
menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori, Metronida-zol
3x1 gr, Lab. Leukosit
23,5 x 109/L
Iskemik jaringan Rasa nyaman (nyeri)
S : Px mengatakan rasa
nyeri luka abses pada
kaki kiri.
O : Luka insisi abses pada
kaki kiri, drainase pus
(+), tanda vital : Suhu :
37,60C, Nadi: 80 X/
menit.Tekanan darah
160/ 100 mmHg.RR :
18 x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
Luka insisi abses pada
kaki kiri
Integritas jaringan
57
3x1 gr, Diet B 2100
kalori, Metronidazol 3
x 1 gr, Lab. Leukosit
23,5 x 109/L
S : Px sering bertanya-
tanya tentang keadaan
penyakitnya
O : Px nampak gelisah
Kurangnmya
pengetahuan tentang
penyakitnya
Cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi
abses pada kaki kiri.
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya
58
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTanggal : 24 September 2012
Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas jaringan berhubungan
dengan adanya luka insisi abses pada kaki kiri.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji luas dan keadaan
luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan
baik dan benar : membersihkan
luka secara abseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat
sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian
antibiotik.
Pengkajian yang tepat terhadap luka
dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
Merawat luka dengan teknik aseptik,
dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
Insulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti biotik
yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darah untuk
mengetahui perkembangan penyakit.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan
dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
59
Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S :
36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 120 – 130 mmHg, RR : 18
– 20 x /menit ).
RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji tingkat, frekuensi,
dan reaksi nyeri yang dialami
pasien.
2. Jelaskan pada pasien
tentang sebab-sebab timbulnya
nyeri.
3. Ciptakan lingkungan
yang tenang.
4. Ajarkan teknik
distraksi dan relaksasi.
5. Atur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan
kompres luka dengan BWC saat
Untuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami pasien.
Pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
Rangasangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
nyeri.
Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
Posisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin.
Massage dapat meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai
desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.
60
rawat luka.
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian analgesik.
Obat –obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
Diagnosa Keperawatan : Cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang
Kriteria hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji tingkat kecemasan
yang dialami oleh pasien.
2. Beri kesempatan pada
pasien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
3. Gunakan komunikasi
terapeutik.
4. Beri informasi yang
akurat tentang proses penyakit dan
anjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan.
5. Berikan keyakinan pada
Untuk menentukan tingkat kecemasan
yang dialami pasien sehingga perawat
bisa memberikan intervensi yang cepat
dan tepat.
Dapat meringankan beban pikiran
pasien.
Agar terbina rasa saling percaya antar
perawat-pasien sehingga pasien
kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
Informasi yang akurat tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien
dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
Sikap positif dari timkesehatan akan
61
pasien bahwa perawat, dokter, dan
tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang
terbaik dan seoptimal mungkin.
6. Berikan kesempatan pada keluarga
untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
membantu menurunkan kecemasan
yang dirasakan pasien.
Pasien akan merasa lebih tenang bila
ada anggota keluarga yang menunggu.
Lingkungan yang tenang dan nyaman
dapat membantu mengurangi rasa
cemas.
62
Tindakan KeperawatanTANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
24-09-2012
Dx.Kep.
No.1,2
10.00
10.15
10.20
10.30
10.45
10.50
10.55
10.55
11.00
Observasi keadaan umum penderita
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus, pemberian analgesik,
pemeriksaan gula darah, pemberian antibiotik.
Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami
pasien.
Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya
nyeri.
Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah
pengunjung.
Mengukur tanda vital : S, N, T, RR
Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien.
Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
25-09-2012
Dx. Kep
No.1, 3
08.00
08.30
08.45
09.30
09.45
10.00
10.10
10.20
10.30
11.00
Memantau keadaan umum penderita
Mengikuti timbang terima dengan perawat dinas malam.
Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Merawat luka pasien dengan tehnik aseptik
Memberikkan injeksi cefriakson 1 g
Memantau tetesan infus PZ
Mengobservasi tanda vital : S, N, T, RR
Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
Menggunakan komunikasi terapeutik setiap melakukan
tindakan.
Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,
dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
63
11.00
11.00
11.00
Observasi tanda vital : S, N, T, RR
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.
Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
64
EVALUASI
Tanggal & No. DIAGNOSA EVALUASI
24 September 2002
1
Dx. Kep. No. 1 S : Px mengatakan rasa
nyeri agak berkurang
dengan keluarnya cairan
dari luka insisi
O : Terpasang verban pada
luka insisi, luka insisi
nampak kering pada
kaki kiri, pus keluar
lancar bercampur darah.
Tanda vital : S : 37,4 0
C, tensi : 130/90 mmHg,
N : 88 x/mnt RR 18
x/mnt.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P:Rencana tindakan
dilanjut -kan.
24 September 2012
2
Dx. Kep. No. 2 S : Px mengatakan rasa
nyeri agak berkurang
dengan keluarnya cairan
dari luka insisi
O : Px dapat melakukan
BAK sendiri dikamar
mandi, penampilan
nampak tenang dan
kooperatif terhadap
tindakan keperawatan.
Tanda vital : S : 37,4 0
C, tensi : 130/90 mmHg,
65
N : 88 x/mnt RR 18
x/mnt.
A :Masalah teratasi
sebagian
P :Rencana tindakan
dilanjutkan sesuai
rencana.
24 September 2012 Dx. Kep. No. 3 S : Px mengatakan dapat
menerima keadaanya
dan semua dipasrahkan
pada Yang Maha Kuasa
atas kesembuhan
penyakit yang diderita.
O:Penampilan pasien
nampak tenang. Tanda
vital : S : 37,4 0 C,
tensi : 130/90 mmHg, N
: 88 x/mnt RR 18 x/mnt.
A : Masalah teratasi
P:Rencana tindakan
dihentikan.
66