DISLIPIDEMIA

Definisi : kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan penaikan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelaian fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolestrol total, LDL, TG, serta disertai dengan penurunan HDL.

Epidemiologi : pada penelitian dari kota-kota besar di indonesia (jakarta, bandung, yogya, padang), dislipidemia paling banyak di PADANG. Lebih banyak wanita, usia 55-59 tahun. Prevalensi dislipidemia berbanding lurus dengan prevalensi penyakit kardiovaskuler.

Etiologi : biasanya primer namun bisa juga sekunder (DM, hipotiroid, dll). Selain itu dibagi sebagai penyakit bawaan (genetik) atau didapat (aquired).

Faktor

1. Gaya hidup2. Usia (semakin tua fungsi organ tubuh menurun begitu juga reseptor LDL turun)3. Genetik4. Obesitas5. Olah raga : metabolisme naik, HDL naik6. Merokok : nikotin menghambat metabolisme lemak dan menurunkan HDL7. Makanan

Klasifikasi dislipidemia

Hipolipidemia :

1. Abeta lipoproteinemia : sintesa apo-B tidak ada sehingga tidak terbentuk LDL VLDL dan kilomikron. Akibatnya TG numpuk di hepar.

2. Familial hipo beta lipoproteinemia : LDL plasma rendah, pembentukan apo B tidak terganggu sehingga terbentuk kilomikron?????

3. Familial alpha lipoprotein deficiency (penyakit tangier) : HDL plasma tidak ada dan kolestrol ester numpuk di jaringan

Hiperlipidemia

1. Familial lipoprotein lipase dificiency : LPL tidak terbentuk akibatnya kilomikron akan sangat tinggi, VLDL naik tapi LDL dan HDL turun.

2. Familial Hiperkolestrolemia : LDL tinggi karena defek pada gen yang membuat receptor LDL. Sehingga LDL gak bisa diserap untuk dimetabolisme. Pada tipe yang Iib disertai dengan VLDL yang meninggi.

3. Familial broad beta diseases : ada defek pada apo E yang berguna untuk pembersihan sisa kilomikron maupun VLDL sehingga sisanya naik.

4. Familial hipertriasilgliserolemia : VLDL meninggi sehingga TG tinggi kolesterol meningkat seiring dengan meningkatnya TG. Sering ada intolerensi glukosa, obes, alkoholisme. Gambaran LDL dan HDL subnormal.

5. Familial type V hyperlipoproteinemia : VLDL dan KM meningkat sedangkan HDL dan LDL menurun.

Kata dokter kus, mungkin yang akan paling banyak dibahas adalah tipe 2 dan 4 oleh karena itu kita fokus ke situ.

Profil LIPID :

- Kolesterol total 200mg/dl- LDL <100mg/dl (130mg/dl – 159 mg/dl).- HDL > 40mg/dl kalau cowok kalau cewek >50mg/dl- TG < 150 mg/dl

Tipe 2

Kadar kolesterol totalnya 275-500mg/dl prevalensi 1:500 orang. Karena mutasi pada gen yang mengatur receptor apo B LDL. Akibatnya LDL ga bisa dimetabolisme. Gejalanya terjadi penumpukan kolesterol di jaringan xanthelasma kalau di kulit. Tendon xantoma biasa di tendo achiles.

Tipe 4 kenaikan pada TG 200-750 mm/dl patofnya bisa karena produksi lipoprotein pembawa TG naik atau metabolismenya turun, bisa karena asupannya berlebih misalnya pada obesitas. Tidak ada xantelasma namun ada xantoma. Plasma jernih jika kadar TG dibawah 400 lebih dari itu akan tampak keruh. Jika yang meninggi adalah kilomikron pada tipe 1 maupun 5 akan terbentuk lapisan cream di atas pada suhu 4oC. .

Pada dm tipe 1. Pada keadaan ketoasidosis, FFA banyak dimetabolisme ke hati otomatis produksi VLDL pun naik sehingga TG pun naik. Pada dm tipe 1 juga aktifitas enzim LPL yang dependen pada insulin pun juga turun sehingga TG plasma naik (insulin mengaktifkan lipoprotein lipase yang bertugas memasukan TG ke dalam sel).

Dm tipe 2, kombinasi insulin resistensi dan obesitas akan menaikan TG dan menurunkan HDL. Insulin merangsang lipogenesis dan penyimpanan lipid di jaringan adiposa. Kalau ini berkurang maka FFA akan dipakai untuk memproduksi lipoprotein pembawa TG dan karena lipid tidak bisa masuk ke dalam jaringan makan kadarnya di plasma akan naik. Selain itu juga ada proses glikosilasi non-enzymatik pada apoproteinya sehingga sifatnya lebih aterogenik.

Pembentukan atherosclerosis :

1. Pembentukan fatty streak, partikel LDL yang mempunyai diameter < 255 dalton disebut small dense LDL, sifatnya lebih atherogenik. Selain ukuran partikel, smaal dense LDL ini lebih mudah menginfiltrasi tunika intima pembuluh darah karena afinitas yang lebih rendah dengan reseptor LDL. Small dense LDL akan bersquestrase dengan proteoglycan yang terdapat di tunika intima,

karena squestrase ini small dense LDL terlepas dari gugus pereduksi yang terdapat di plasma sehingga mudah teroksidasi.

2. Pembentukan foam cell, oksidasi tersebut menimbulkan inflamasi yang mengakibatkan monosit menginfiltrasi ke tunika intima. Monosit akan berubah jadi makrofage. Makrofage akan mengendositosis kolesterol sehingga terbentuk granula-granula lemak dalam sitoplasma makrofage sehingga tercipta foam cell.

3. Setelah foam cell terbentuk dan prosesnya berlanjut sel-sel otot polos akan berpindah ke lapisan intima dari tunika musclaris sehingga terbentuk ateroma.

Tipe hiperlipidemia Obat hipolipidemikHiper kolesterolemia 1. Sekuestrase asam empedu

2. Asam nikotinat3. HMG-Coa reductase inhibitor4. Probucol

Hiper LDL dan TG 1. Asam nikotinat2. HMG –coa reductase inhib3. Fibrat

Hiper TG 1. Asam nikotinat2. Fibrat

HMG-coA reduktase inhibitor : -statin. Kerjanya menghambat enzim HMG coa reduktase yang mengubah HMG-coa jadi asam mevalonat. Produksi kolesterol turun sehingga hati harus membentuk receptor LDL lebih banyak untuk mendaur ulang kolesterol dalam LDL. Menurunkan TG sedikit dan menaikan HDL.

- Efek samping : myositis, kelainan hepar, myositis meningkat jika fungsi ginjal turun atau dikombinasi dengan asam fibrat dan niasin. Bagus di kombinasi dengan resin atau niasin.

Niasin : mekanismenya kurang diketahui, menghambat sekresi apo b100 dari hati. Sehingga sekresi VLDL berkurang otomatis LDL juga akan berkurang. Untuk mengatasi hipertriasilgliserolemia. Efek sampingnya flushing, penurunan fungsi hati, pruitus, takikardia, aritmia, hyperurecemia, glucose intolerence (berarti hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung, DM dan asam urat) sama orang gastritis gak boleh.

Resin (sekuestrase asam empedu) :kolestriamin dan kolestipol, obat ini menghambat reabsorpsi empedu pada siklus enterohepatik, sehingga kadar kolesterol turun dikompensasi dengan mereabsorpsi LDL lebih banyak diimbangi dengan kenaikan HDL. Selain itu sintesa empedu juga ditambah sehingga klearens kolesterol pun bertambah. Tapi obat ini menaikan TG karena mekanisme kompensasi sintesa VLDL di hati (kolesterol dibuang lebih banyak sehingga produksinya pun ditingkatkan). Menghambat absorpsi vitamin larut lemak (ADEK)

Asam Fibrat : gemfirosil, fenofibrat, klofibrat. Mempengaruhi PPAR alpha sehingga aktivitas LPL naik sehingga kadar TG akan turun karena VLDL dan kilomikron akan dihirdrolisis oleh LPL. Mengurangi sintesa apo C II yang menaikan aktivitas LPL dan menurunkan produksi VLDL. Obat ini dapat menurunkan atau pun menaikan LDL. Karena kalau VLDL banyak dipecah otomatis banyak VLDL yang

berubah jadi LDL. Jangan dikombinasi dengan antikoagulan dan HMG-coa (myositis), kelainan hati dan bilier.

Ezemtimbe: menghambat absorpsi kolesterol dan fitosterol di usus. Menghambat transporter sterol NPC1L1 di brush border usus. Untuk menurunkan LDL, efek sinergik dengan HMG-CoA inhib kalau dengan resin, absorpsinya malah berkurang.

Pengaturan DIET, jangan terlalu banyak lemak tapi perbanyak lemak tidak jenuh seperti omega 3 yang terdapat di ikan salmon ataupun tuna. Batasi karbohidrat, bagi porsi makan yang seharusnya 3 kali jadi 6 kali sehari. Perbanyak aktifitas (olahraga) sesuaikan umur dan target heart rate menurut ACSM lakukan 3-4x seminggu minimal 30 menit.

Sindroma Metabolik

Merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari (ATP 2002)

1. Obesitas abdominal Laki-laki >102cm (90cm kalo asia)Perempuan > 94 cm (80cm kalau asia)

2. TG >150mg/dlHDL < 40 kalo co <50 kalo ce

3. BP : 130/85mmHg4. Gula darah puasa >110mg/dl

Kalau WHO ditambah BMI lebih dari 30, HDL < 35 dan Bpnya 140/90

Kalau diabetes federation gula darah >100mg% atau sedang pengobatan DM tipe 2

GOUT = gangguan metabolisme purine yang ditandai kadar asam urat naik .

Ada yang primer dan sekunder, kalau primer idiopatik atau asupan yang berlebihan.

Laki-laki <7mg% perempuan <6mg%

Arthritis : ada kristal urat di cairan sendi, ada tophus yang mengandung kristal urat. Serangan lebih dari 1x, inflamasi 1 hari monoartikuler, sendi MTP, unilateral, hiperuresemia

Tatalaksana

1. Minum banyak air 2. Diet rendah purin3. Alopurinol4. Probenesid untuk eksresi asam urat5. Pada arthritis akut pake kolkisin, AINS atau kortikosteroid jangan pake alopurinol karena tambah

sakit.

Contoh Kasus Sindroma Metabolik dan Obesitas

(dibaca aja gapapa)

Tn. A, 42 tahun datang dengan keluhan sering sakit kepala terutama pagi hari saat bangun tidur.

Badannya juga makin gemuk karena katanya ia jarang berolahraga. Ia pun mengeluh cepat lelah dan

mudah merasa kesemutan.

Ayahnya seorang penderita kencing manis. Meninggal dunia pada beberapa tahun yang lalu

akibat serangan jantung. Saat itu, ayahnya berusia 62 tahun. Tn. A cemas karena takut bernasib sama

seperti ayahnya.

Keluhan utama : sering sakit kepala terutama pagi hari saat bangun tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

- Cepat lelah dan mudah merasa kesemutan

- Nyeri di ibu jari kaki kirinya sejak 3 hari yang lalu, tapi sekarang sudah membaik

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ayah DM dan meninggal akibat serangan jantung

Riwayat Kebiasaan

- Jarang berolahraga

Faktor resiko yang teridentifikasi?

Pada pemeriksaan awal didapatkan:

- Tinggi badan : 160 cm

- Berat badan : 85 kg

- Tekanan darah : 160/90 mmHg

- Nadi : 88x/menit

- Pernafasan : 24x/menit

Tn. A tampak gemuk dengan perut membuncit. Pada kelopak mata atas sebelah kiri tampak benjolan

kekuningan sebesar kacang hijau.

Pada anamnesis lanjutan, Tn. A mengeluh sebagai tambahan, nyeri di ibu jari kaki kirinya sejak 3

hari yang lalu, tapi sekarang sudah membaik.

Pada pemeriksaan fisik Tn. A didapatkan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening

leher. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan jantung dan paru.

Abdomen : nyeri tekan (-), bising usus normal, shifting dullness (-), lingkar perut 114 cm, hepar:

teraba 1 jari b.a.c, kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-)

lien: tak teraba

Ekstremitas : terdapat pembengkakkan pada sendi pangkal ibu jari kaki kiri

tidak ada pembengkakkan pada sendi2 lain

edema -/-

pemeriksaan fisik tambahan?

Pemeriksaan Laboratorium

Darah : - Hb : 11,5 gr%

- Leukosit : 6.200/mm3

- Trombosit : 212.000

- LED : 45 mm/jam

- SGOT : 78 u/L

- SGPT : 86 u/L

- GD sewaktu : 186 mg/dl

-HBA1C : 7%

Kolesterol LDL: - Kolesterol total : 292 mg/dl

- Trigliserida : 270 mg/dl

- Kolesterol HDL : 35 mg/dl

- Ureum : 40 mg/dl

- Kreatinin : 1,5 mg/dl

- Asam urat : 8,5 mg/dl

Urin: - BJ : 1015

- pH : 6

- Protein : +1

- Glukosa : (-)

- sedimen : Eritrosit : 5-6/LPB

Leukosit: 1-3/LPB

Pemeriksaan tambahan anjuran?

Diagnosis

- Sindroma metabolic

o Hipertensi berdasarkan tekanan darahnya yang tinggi (160/90 mmHg)

o Dislipidemia profil lipid

o Obesitas lingkar pinggang 114 cm dan IMT 33,23

- Hiperurisemia kadar asam urat darah yang meningkat

Diagnosis Banding

- Cushing syndrome perut buncit

- DM tipe 2 HbA1C >>>

- Osteoarthritis gejala pembengkakkan sendi pada pangkal ibu jari kaki kiri dan nyeri di ibu jari

kaki kiri

- Non-alcoholic fatty liver disease SGOT dan SGPT yang meningkat

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terbagi atas non-farmakologis dan farmakologis.

Non-farmakologis berupa edukasi pada pasien dalam kehidupan sehari-hari:

- Modifikasi pola makan

- Olahraga yang teratur (3 kali dalam seminggu), dimulai dengan olahraga yang ringan

Farmakologis dibagi berdasarkan gejala klinis dan penyakit yang telah didiagnosa sebelumnya

- Hiperurisemia: diberikan allopurinol 100 mg/hari selama seminggu untuk menurunkan kadar

asam urat dalam darah. Bila masih tinggi dosis dinaikkan

- Hipertensi: diberikan ACE inhibitor (Captopril) 25 mg dan Ca Channel Blocker untuk menurunkan

tekanan darah

- Dislipidemia: diberikan obat golongan HMG-KoA reduktase (Novastatin)

- Bengkak pada sendi pangkal ibu jari kaki kiri: diberikan asam mefenamat (NSAID) 500 mg 3x

sehari.

Prognosis

Dubia ad bonam