STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. NNo. Med. Rec: -Jenis Kelamin: Laki-lakiTTL/Umur: 44 TahunStatus Martial: MenikahPendidikan terakhir: SDAgama: IslamPekerjaan: PengangguranPenghasilan: -Alamat: Ciderah, cikeusal Tanjung JayaTanggal Periksa: Sabtu, 30 Juni 2012Kebenaran Anamnesa: Kurang dapat dipercayaII. AUTOANAMNESAKeluhan UtamaSusah tidur sejak 1 tahun yang laluRiwayat Penyakit SekarangOS datang ke rumah sakit sejak 1 tahun sebelum dibawa ke rumah sakit dikarenakan os tidak bisa tidur. Os mulai seperti ini saat 3 tahun yang lalu anak os yang duduk di SMK meninggal. Saat itu os mulai tidak bisa tidur, konsentrasi dan banyak pikiran sehingga mengganggu pekerjaan os. Os juga mengeluh kalau badannya lemas dan jarang mau beraktivitas. Os juga mengatakan bahwa akhir-akhir ini sering mengeluhkan sakit di lambungnya dan pada saat kencing terasa sakit pada akhir kencing tetapi os tidak pernah merasakan kencingnya merah atau terdapat pasir saat kencing. Os juga menyangkal adanya kecelakaan pada perut ataupun kepalanya.Os pernah berobat ke dokter tetapi untuk penyakit lambung dan kencingnya meski sudah diberi obat, os tidak pernah merasa baikan tentang sakitnya. Sehingga dokter menyarankan os untuk pergi dan berobat ke psikiatri.Os mengatakan mulai jarang bersosialisasi dan lebih cenderung berdiam diri di rumah padahal sebelumnya os selalu bersosialisasi dengan tetangga dan lingkungannya. Os juga saat susah tidur dan mulai sakit pada lambungnya berobat ke dokter spesialis penyakit dalam tapi tidak ada perbaikan dan oleh dokter spesialis penyakit dalam dikirim ke poli psikiatri.Os juga mengatakan kalau sekarang os menjadi seorang perokok aktif dimana dalam sehari os bisa menghabiskan 2 bungkus rokok. Os juga menyangkal minum-minuman beralkohol maupun memakai nakoba.Riwayat Penyakit DahuluOs baru pertama kali mengalami gangguan seperti ini dan mulai timbul setelah os kehilangan anaknya 3 tahun yang lalu. Dahulunya os selalu memikirkan anaknya dan mulai susah tidur dan akhirnya mengakibatkan lambung os juga bermasalahRiwayat Keluarga1. Os merupakan anak ke 3 dari 6 bersaudara dimana kakak ke-2 mengalami hal serupa dengan os.Riwayat Hidup PasienA. Masa dikandungan dan sekitar persalinanOs tidak mengetahuiB. Masa BayiOs mengatakan saat bayi tidak pernah kejang ataupun kecelakaan pada kepalanyaC. Masa Pra SekolahOS mengatakan saat kecil adalah orang yang ceria dan mudah bergaul dengan teman-temannyaD. Masa pubertasDalam batas normalE. Masa dewasaMudah beradaptasi dengan lingkunganF. Riwayat perkawinanTidak ditanyakan

Gangguan OrientasiTidak terdapat gangguan orientasiGangguan PersepsiTidak terdapat gangguan persepsiGangguan IngatanTidak terdapat Gangguan ingatanGangguan PikiranOs mengatakan os stress saat anaknya meninggal dan tidak menerima kematian anaknya dan akhirnya membuat os jadi jarang beradaptasi dengan masyarakat dan lebih sering berdiam diri dan mengakibatkan dalam bekerja menjadi kacauIII. Status Fisikusa. Keadaan umum: Tampak sakit ringanb. Kesadaran: Compos mentisc. Vital Sign Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 78x/menit Suhu: 36,7C Respirasi: 20 x/menit

d. Kepala Bentuk: Normochepali Rambut: Beruban Mata: Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+) Telinga: Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran timpani intak (+/+) Hidung: Tak ada septum deviasi, tak ditemukan kelainan Mulut dan tenggorokan: tak ada kelainan, uvula di tengah, simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1) Leher JVP: Tidak diperiksa Strauma: Tidak ada pembesaran tiroid KGB : Tidak ada pembesaran KGB Thoraks1. Dada (anterior) Inspeksi: Tidak tampak massa/pembesaran, tidak tampak kelainan, simetris kanan dan kiri Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan2. Jantung Inspeksi: Tidak tampak iktus cordis Palpasi: Tidak teraba iktus cordis Perkusi: : batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula kanan: batas jantung kiri: sela iga 6 midklavikula kiri : batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiripinggang jantung : sela iga 3 parasternal kiri Auskultasi: Bunyi jantung murni I, II reguler, murmur dan gallop (-) Abdomen Inspeksi: Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat bekas oprasi dan skiatrik Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio, ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok CVA (-/-) Auskultasi: Bising usus normal GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan EkstermitasTidak terdapat bengkak pada ekstermitase. Status Neurologis Refleks Fisiologis Reflek patella: (+) Reflek bisep: (+) Reflek Trisep: (+) Reflek Archiles: (+) Reflek Patologis Sensorik: Normal Motorik: Normal Vegetatif: Tidak ditemukanIV. Status Psixikus1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien Roman Muka: Normal Kontak/rapport: Baik Orientasi Tempat: Baik Waktu: Baik Orang: Baik Perhatian: Baik Persepsi Ilusi: Tidak ditemukan Halusinasi: Tidak ditemukan Ingatan Masa kini: Cukup Masa dulu: Cukup Daya ingat: Cukup Daya ulang : Cukup Paraamnesia: (-) Hiperamnesia: (-) Intelegensia: Cukup Pikiran Bentuk pikiran: Pikiran realistik Jalan pikiran: Koherent Isi pikiran: Realistik Penilaian Norma social: Cukup Waham: Tidak ditemukan Wawasan penyakit: Cukup Emosi: Depresi Decorum: Baik Sopan santun: Baik Cara berpakaian: Baik Kebersihan: Cukup Kematanga jiwa: Cukup Tingkah laku dan bicara: BaikV. LaboratoriumDarah rutin: Hb, Ht. Leukosit, Eritrosit dan TrombositVI. RingkasanOs seperti ini setelah kehilangan anaknya yang duduk di sekolah menengah kejuruan dimana emosi pasien seperti merasa sedih dan menjadi kurang bergaul dengan lingkungan sekitarVII. PsikodinamikaSewaktu kecil, os adalah seorang yang mudah bergaul dengan teman-temannya. menurut keterangan os, os juga tidak mengalami kecelakaan pada kepalanya. Setelah os menikah dan os mempunyai anak, os bekerja di Jakarta menjadi seorang penjait. Saat anak os sekolah di SMK, anak os meninggal dunia. Akhirnya, Os menjadi susah tidur dikarenakan kematian anaknya yang sedang sekolah di SMK sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga tidak bisa beraktivitas dan lebih senang menyendiri dan tidak mau mengungkapkan kesedihannya untuk permasalahan kematian anaknya.VIII. Diagnosa MultiaksialAKSIS I: DD. F32.11 (Episode Depresif sedang dengan gejala Simtomatik): DD. F. 41.2 (Gangguan campuran ansietas dan depresif)AKSIS II: -AKSIS III: -AKSIS IV: Masalah dengan primary support group (keluarga)AKSIS V: 60-51 (Gejala sedang, disabilitas berat)IX. Pengobatan Amitriptilin 25 mg 2 x 1

Amantadin 100 mg 2 x 1

Konsultasi ke Spesialis penyakit dalam apabila setelah berobat tidak ada perbaikan masalah sakit perutnyaX. PrognosaQue Ad Vitam : DubiaQue Ad Fungtional: Dubia