STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. FITempat dan Tanggal lahir: Jakarta, 01 januari 1982Usia: 28 tahunJenis kelamin: PerempuanSuku bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan: SMA tamatPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus perkawinan: KawinAlamat: Kebon Sirih, Jakarta Pusat

II. RIWAYAT PSIKIATRIKData diperoleh dari: Autoanamnesis pada tanggal 08 April 2015 Alloanamnesis dari :Tn. U, kakak pasien, berusia 40 tahun, bekerja sebagai wiraswasta (tidak satu rumah dengan pasien)

A. KELUHAN UTAMAPasien sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGKeluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien terlihat sering melamun. Menurutnya, ia sering melamun karena khawatir memikirkan biaya hidup dan pendidikan serta masa depan kedua anaknya. Pasien saat ini tidak mempunyai pekerjaan tetap dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien sudah menikah sejak tahun 1997 dengan suami dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengan tante dari suami pasien. Pasien mengaku dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya. Diketahui bahwa pasien selama 2 tahun terakhir tidak mendapatkan nafkah dari suaminya dikarenakan pasien belum resmi bercerai dengan suami, namun pasien sudah tidak tinggal bersama dengan suami selama 2 tahun ini dikarenakan suami meninggalkan pasien karena ketidakcocokan dengan keluarga suami, terutama dengan ibu kandung dari suami dalam hal keuangan. Menurut pasien, hal ini karena ia selama ini tidak pernah memberi uang setiap bulan kepada ibu kandung suaminya untuk biaya hidup ibu kandung suaminya yang sudah menjadi janda. Menurutnya, tante suami pasien juga selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengan tante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, dan terlalu menurut kepada tantenya. Namun, menurut kakak pasien, tidak pernah terlihat pasien dan ibu kandung suami pasien bertengkar. Dan diketahui dari kakak pasien, saat ini suami pasien telah mengirimkan surat cerai kepada pasien karena tidak ingin melihat istri dan ibu kandung nya bertengkar. Pasien yang mendengar hal tersebut saat selesai sholat tarawih di Mesjid dan kemudian langsung menangis di Mesjid, dan ia menyalahkan dirinya karena menganggap masalah yang dihadapinya sekarang adalah kesalahannya dan merasa mungkin karena pernah berdosa kepada orang tua kandungnya. Sejak saat itu pasien jadi sering tampak murung, jarang tersenyum, mulai putus asa dan tidak bersemangat dalam menjalani kehidupan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong dan bingung harus melakukan apa dan mengaku sulit berkonsentrasi sehingga pekerjaan atau urusan rumah tangga seperti berbelanja di pasar, mengantarkan anak ke sekolah, dan memasak untuk anak menjadi terganggu. Pasien juga mengeluh sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam, kemudian menangis dan tidak dapat tertidur lagi. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien pernah berobat ke Puskesmas dan hanya di beri vitamin.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA1. Gangguan psikiatrikPasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Riwayat gangguan mediKPasien tidak pernah menderita penyakit yang memerlukan perawatan atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat kejang (-), DM (-), asma (-), trauma (-), hiptertensi (-)3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien menyangkal mempunyai riwayat merokok, tidak ada riwayat minum minuman beralkohol dan tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.4. Skema perjalanan gangguan pskiatrik1006060 Juni agustushari pemeriksaan

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisikTidak ada kelainan perkembangan fisik pada diri pasien.

2. Riwayat perkembangan kepribadiana. Masa prenatal dan perinatalPasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses kelahiran normal dan cukup bulan, dan pasien langsung menangis saat di lahirkan. Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

b. Masa kanak pertengahan dan masa remajaPasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas serta pesien dapat bergaul denga teman sebayanya, pasien termasuk orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD dan SMP serta SMA sampai lulus. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisai. c. Masa dewasaSebelum mengalami gangguan jiwa, pasien setelah lulus SMA (Sekolah Menengah Pertama) langsung pergi ke kota untuk bekerja sebagai buruh harian lepas. Selama bekerja di kota, pasien merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan akrab dengan teman-teman kerjanya.

3. Riwayat pendidikanPasien bersekolah hingga tamat SMA. Pasien menyelesaikan sekolah SD dan SMP tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang biasa saja dalam hal prestasi saat bersekolah. 4. Riwayat pekerjaanSetelah menyelesaikan pendidikan nya di Sekolah Menengah Atas (SMA) pada usia 18 tahun, pasien sempat pergi ke kota Jakarta untuk bekerja sebagai buruh harian lepas selama 2 tahun. Kemudian pada usia 23 tahun, pasien kembali ke desa untuk membantu orangtua untuk berdagang buah. Menurut keluarganya, pendapatan pasien sebagai pedagang buah sekitar Rp. 24.000.000,- per tahun.

5. Kehidupan beragamaPasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji dan berpuasa.

6. Kehidupan sosial dan perkawinanPasien memiliki banyak teman, karena pasien senang bergaul dan aktif. Pasien sudah menikah selama 12 tahun dengan suami nya yang bekerja sebagai mandor bangunan dan memiliki mempunyai 2 orang anak hingga saat ini. Namun, saat ini pasien sudah diajukan surat cerai oleh suaminya.

E. RIWAYAT KELUARGAPasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Hubungan pasien dengan sauadara kandung dan adik-adik nya cukup baik. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa.

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Pasien

: Keluarga yang serumah dengan pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien saat ini tinggal bersama kakak kandung nya yang bekerja sebagai wiraswasta dan dengan 2 anak pasien. Menurut kakak kandung nya, pasien tidak pernah terlihat ada masalah dengan suami, keluarga dan lingkungan tetangga nya.

STATUS MENTALBerdasarkan pemeriksaan tanggal 08 April 2015, pukul 16.00 WIB DESKRIPSI UMUM1. PenampilanSeorang perempuan berusia 28 tahun terlihat sesuai dengan usia nya, berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit sawo matang. Pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan jelana jeans, perawatan diri cukup.Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologic: Somnolenb. Kesadaran psikiatrik: Tidak Tampak terganggu

2. Perilaku dan aktivitas psikomotora. Sebelum wawancara: Pasien duduk di kursi dengan kepala yang menunduk.b. Selama wawancara: Pasien sedang di kursi, Ada kontak mata dengan pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan. Kondisi pasien terlihat baik dan tenang.c. Sesudah wawancara: Pasien tetap tenang

3. Sikap terhadap pemeriksa: Pasien bersikap kooperatif.

4. Pembicaraana. Cara berbicara: Spontan, lancar, volume kecil, intonasi baik, dan artikulasi cukup jelas.b. Gangguan berbicara: Tidak ada.

1. KEADAAN MOOD DAN AFEK1. MoodDisforik: ( - )paratimi: ( - )Eutimi: ( - )tension: ( - )Hipertimi: ( - )parkilotimia: ( - )Hipotimi: ( - )depersonalisasi: ( - )Depresi: ( )1. AfekSerasi: ( )tumpul: ( - )Tidak serasi: ( - )labil: ( - )Terbatas: ( - )datar: ( - )

1. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi Visual: Disangkal Auditorik: Disangkal Taktil: Disangkal Olfaktori: Disangkal Gustatorik: Disangkal

b. Ilusi Visual: Tidak ada Auditorik: Tidak ada Taktil: Tidak ada Olfaktori: Tidak ada Gustatorik: Tidak ada1. GANGGUAN PROSES PIKIR0. Bentuk pikir: Realistik0. Arus pikirFlight of idea: ( - )perseverasi: ( - ) Asosiasi longgar: ( - )verbigenasi: ( - )Inkoherensi: ( - )blocking: ( - )Sirkumstansial: ( - )retardasi: ( - )Tangensial: ( - )irrelevant: ( - )Neologisme: ( - ) lancar: ( )

0. Isi pikir2. Thought of echo: ( - )Thought of insertion: ( - )Thought of withdrawal: ( - )Thought of broadcasting: ( - )

0. Delusion of control: ( - )Delusion of influence: ( - )Delusion of passivity: ( - )Delusion of perception: ( - )

0. Waham kebesaran: ( - )Waham berdosa: ( - )Waham kejar: ( - )Waham curiga: ( - )Waham cemburu: ( - )Waham magik mistik: ( - )Waham rendah diri: ( - )Waham hipokondrik: ( - )

0. Obsesi: ( - )0. Preokupasi: ( - )0. Obsesif kompulsif : ( - )0. Phobia: ( - )

1. SENSORIUM DAN KOGNITIF0. Kesadaran: Jernih0. Orientasi a) Waktu: Baik b) Tempat: Baik (mengetahui saat ini sedang berada di rumah )c) Personal: Baik (mengetahui saat ini sedang di periksa)d) Situasional: Baik0. Daya ingata) Segera: Baik (mengingat angka yang baru saja di sebutkan pemeriksa)b) Jangka pendek : Baik (mengingat menu makanan yang di makan tadi pagi)c) Jangka panjang: Baik (mengingat masa kecil nya)0. Konsentrasi: Baik0. Perhatian : Baik 0. Kemampuan visuospatial: Baik0. Kemampuan baca tulis: Baik0. Pemikiran abstrak: Baik

1. PENGENDALIAN IMPULSPengendalian impuls: Baik

1. DAYA NILAI5. Daya nilai social : Baik (pasien mengatakan bahwa sholat itu harus dilakukan dan harus ditambah sholat malam)5. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa kejujuran itu penting)5. Daya nilai reabilitas : Tidak terganggu

1. TILIKAN / INSIGHTPasien memiliki kesadaran bahwa dirinya saat ini dirinya sakit dan memiliki motivasi dan keinginan untuk sembuh dan ingin mengubah sikap dan perilaku yang selama ini salah. (tilikan derajat 6)

PEMERIKSAAN FISIK0. Pemeriksaan Fisik Umum1. Keadaan umum: Baik1. Berat badan: 51 kg1. Kesadaran: Somnolen1. Tanda vitalTekanan darah: 100/80 mmHgNadi: 74x / menitNapas: 16 x / menitSuhu: 36,2C1. Kulit: turgor kulit cukup1. Kepala: Normocephali1. Mata: Dalam batas normal1. Telinga: Dalam batas normal1. Hidung: Dalam batas normal1. Leher: Dalam batas normal1. Thorax :Cor: Tidak ditemukan kelainan Pulmo: Tidak ditemukan kelainan

1. Abdomen: Tidak ditemukan kelainan1. Extremitas: Tidak ditemukan kelainan1. Status neurologisGCS: E4V5M6Kelemahan/kelumpuhan alat gerak motorik: Tidak ditemukan kelainan

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATampak seorang wanita berumur 28 tahun berpakaian rapi dengan keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena khawatir memikirkan pendidkan dan masa depan anaknya, ia tidak mempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien berpisah dengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama mertua dan tante dari suami.Menurut kakak pasien sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai. Sejak saat itu pasien jadi sering tampak murung, jarang tersenyum, mulai putus asa dan tidak bersemangat dalam menjalani kehidupan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong, tidak tahu harus melakukan apa-apa, pasien mengaku sulit berkonsentrasi sehingaa pekerjaan atau urusan rumah terganggu seperti berbelanja di pasar, mengantarkan anak ke sekolah, dan memasak untuk anak.Pasien juga mengeluh sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan nafsu makan pasien pun menurun. Pasien pernah berobat di puskesmas, namun hanya di beri vitamin.Pada pemeriksaan status mental didapatkan secara deskriptif, seorang wanita sesuai usia, perawatan diri baik, berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit sawo matang, pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan jelana jeans, aktivitas psikomotor saat wawancara tenang.Mood pasien sedih dengan afek luas dan serasi dengan isi pembicaraan, dan empati dapat dirasakan. Fungsi intelektual sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada dan kemampuan menolong diri sendiri baik, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak terdapat gangguan persepsi. Pengendalian impuls dan daya nilai baik, tilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya. Status internus dan neuologikus dalam batas normal. Penyakit sistemik lainnya yang berhubungan dengan gangguan jiwanya tidak ditemukan.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis Aksis IBerdasarkan anamnesis riwayat medis pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lain yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum gangguan jiwa. Oleh karena itu gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak mengkonsumsi atau riwayat penyalahgunaan obat/zat sehingga gangguan karena penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).Pada pasien juga tidak didapatkan adanya suatu gangguan persepsi yaitu halusinasi visual, audiotorik, olfaktorik, gustatorik dan taktil. Selain itu tidak ditemukan gangguan pada isi pikir pasien perihal waham kebesaran, waham curiga, delusion of influence dan delusion of control sehingga gangguan skizofrenia dapat disingkirkan (F20.x). Pada anamnesis ditemukan tanda dan gejala dari depresi sesuai dengan pedoman PPGDJ-III yaitu:

Gejala utama :1. Afek depresif1. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas ( sering melamun)

Gejala lainnya :a. Konsentrasi dan perhatian berkurang b. Harga diri dan kepercayaan diri kurangc. Gagasan rasa bersalah dan tidak bergunad. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau perbuatan yang membahyakan diri sendiri atau bunuh dirif. Tidur terganggug. Nafsu makan berkurang

Gejala diatas sudah berlangsung selama 4 minggu, sehingga disimpulkan bahwa pasien memenuhi kriteria umum depresi (F32) secara umum dan memenuhi kriteria depresi sedang (F32.1), dimana pedoman diagnostik episode depresif sedang yaitu: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi seperti tersebut diatas; Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar dua minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tanggaKriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi. Pada pasien juga tidak ditemukan adanya keluhan somatik seperti jantung berdebar-debar, dada terasa panas, kaki dan tangan gemetaran, mual dan perut terasa penuh sehingga kriteria depresif sedang tanpa gejala somatik (F32.10) dapat ditegakkan sedangkan depresif sedang dengan gejala somatik (F32.11) dapat disingkirkan karena untuk menegakkan diagnosis tersebut dibutuhkan minimal 4 gejala somatik. Kriteria untuk gangguan depresi berulang di singkirkan karena tidak memiliki riwayat depresi sebelumnya,, Gangguan afektif bipolar (F31) juga dapat disingkirkan karena pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan afek yang meninggi atau peningkatan aktivitas sebelumnya.

Diagnosis aksis IIBerdasarkan anamnesis riwayat pramorbid tidak ditemukan gangguan kepribadian, gangguan dalam hendaya keterampilan dan tidak ada perilaku maladaptif sehingga diagnosis gangguan kepribadian (F60) dan Retardasi mental (F70) dapat disingkirkan.

Diagnosis aksis IIIPada pemeriksaaan fisik tidak ditemukan kelainan ataupun kondisi medis yang bermakna sehingga diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan.

Diagnosis aksis IVPada anamnesis ditemukan faktor pencetus masalah berkaitan dengan keluarga.

Diagnosis aksis VGlobal assessment functional 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

V. DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ-IIIDiagnosis aksis I: F32.01 Gangguan depresi sedang tanpa gejala somatikDiagnosis Banding: F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala somatik Diagnosis aksis II : Tidak ada diagnosisDiagnosis aksis III : Tidak ada diagnosisDiagnosis aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluargaDiagnosis aksis V : Global assessment functional 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VI. PROGNOSISBaik :1. Faktor pencetus jelas( )1. Onset akut( )1. Usia 15-25 tahun( )1. Gejala positif menonjol(- )1. Riwayat sosial ekonomi dan pramobid baik(- )1. Menikah( )1. Sistem pendukung yang baik( )1. Status ekonomi baik(- )1. Tidak ada kekambuhan( )1. Tidak ada keluarga sakit jiwa( )

Buruk :1. Faktor pencetus tidak jelas( - )1. Onset kronis( - )1. Usia dibawah 15 tahun dan diatas 75 tahun( - )1. Gejala negatif menonjol( - )1. Riwayat sosial ekonomi dan premorbid buruk( - )1. Tidak menikah( - )1. Sistem pendukung sosial yang buruk( - )1. Status ekonomi buruk( )1. Kekambuhan( - )1. Ada keluarga yang sakit jiwa( - )

Kesimpulan prognosis :Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

DAFTAR MASALAH9. OrganobiologikTidak ada.9. Psikologi /psikiatrikAdanya mood yang sedih disertai rasa putus asa, tidak bersemangat, dan sulit konsentrasi.9. Sosial/keluargaPasien di ceraikan oleh suami dan tidak harmonis dengan mertua (masalah perkawinan dan keluarga)

VII. PENATALAKSANAAN1. Farmakoterapi:Antidepresan : Fluoxetin cap. 2x 10 mg (po)Alasan pemberian obat : sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa amenergic neurotransmitter (NE, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP (khusunya sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun. Fluoxetin merupakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada beberapa kondisi medik), spectrum efek anti depresi luas dan gejala putus obat sangat minimal, serta letal dose yang tinggi >6000 mg sehingga relative aman. Bila telah di berikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralhi ke pilihan kedua yaitu golongan trisiklik (amitriptyline) yang spectrum antidepresan nya luas namun efek samping nya lebih berat.

Aprazolam 2x0,5 mg (po)

1. Non FarmakologiTerapi individual Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan atau memperberat dan meringankan penyakit pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.

Terapi kelompok Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok, yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian impuls saat memberikan respon terhadap stimulus dari luar, belajar mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya realitas dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat.

Terhadap keluarga Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaan penyakit pasien sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan kepada pasien dan pentingnya pasien untuk kontrol dan minum obat secara teratur Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya dukungan dari pihak keluarga dalam keadaan pasien yang seperti ini.

17