Episode Depresi Sedang (F32.1)

download Episode Depresi Sedang (F32.1)

If you can't read please download the document

  • date post

    24-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    75
  • download

    13

Embed Size (px)

Transcript of Episode Depresi Sedang (F32.1)

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Laporan Kasus EPISODE DEPRESIF SEDANG

Oleh : Luthfi Indiwirawan NIM I1A010003Pembimbing

dr. H. Yulizar Darwis, Sp.KJ, MM.

UPF/Lab Ilmu Kedokteran JiwaFK Unlam-RSUD ULIN Banjarmasin

Februari, 2014

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

IDENTITAS PASIENNama: Ny. YulianaUsia: 24 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : Jl. Kelayan B Gang. Sejahtera No 44 Banjarmasin Pendidikan : SMPAgama: Islam Suku/ Bangsa: Banjar/IndonesiaStatus: Menikah MRS: 17 Februari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAlloanamnesis hari Selasa tanggal 18 Februari 2014 jam 13.30 WITA dengan Tn. Bayu (suami) dan autoanamnesis dengan pasien hari Selasa tanggal 18 Februari 2014 jam 13.45 WITA A. KELUHAN UTAMA Mencoba Bunuh diri (Meminum CTM Sebanyak 10 tablet) KELUHAN TAMBAHANSering Menangis

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAlloanamnesis:Sejak menikah pada awal tahun 2013, suami pasien (Tn.B) mengaku kehidupan rumah tangganya sering timbul masalah dan sering ribut. Suami dengan os merupakan pasangan muda berusia 25 tahun dan 23 tahun saat menikah. Suami Os berprofesi sebagai buruh bangunan, Os hanya seorang ibu rumah tangga dan suami os baru mengenal os sejak tahun 2012. Sebelumnya Os sudah pernah menikah selama 1 tahun dan bercerai. Os merupakan orang yang sangat manja dan selalu menuntut untuk diperhatikan karena Os tengah hamil 4 bulan, Os bahkan tidak mau ditinggal lama oleh suami os, meskipun suaminya sedang pergi untuk mencari uang. Suami pasien mengaku dia memang sudah berusaha membagi waktu untuk memberikan perhatian yang cukup terhadap os. Namun terkesan os tidak mau mengerti keadaan, os akan merajuk kalau suami os pergi mencari uang dalam waktu yang cukup lama. Tanggal 15 Februari 2014, Terjadi pertengkaran antara Os dan suaminya karena masalah ekonomi. Pada malam harinya, Os nekat menelan 10 tablet CTM karena Os merasa ingin mengakhiri hidupnya. Os kemudian kejang-kejang dengan mulut berbusa dan langsung dibawa suaminya ke rumah sakit.

Autoanamnesis: Sejak Menikah pada awal tahun 2012, Os mengaku gagal membina rumah tangga dengan suami pertama Os. Os mengaku sering ditinggal oleh suaminya untuk berjudi dan mabuk-mabukan. Suaminya juga sering main perempuan, tidak jarang Os mendengar kabar-kabar yang kurang mengenakkan tentang suaminya dari tetangga. Os juga mengaku sering dimarahi, dibentak bahkan pernah dipukul oleh suaminya apabila suaminya kalah dalam perjudian. Menurut Os, suaminya juga sering meminta uang kepada Os untuk dipakai berjudi bahkan menjual barang-barang yang ada di rumah. Hal ini membuat Os menjadi takut terhadap suaminya. Akibat dari perbuatan suaminya terhadap Os, Os menjadi sulit tidur dan sering merasa pesimis dalam menjalani hidupnya.Os menjadi memendam semuanya sendiri, Os juga tidak berani menceritakan kepada orang lain. Os akan memilih untuk menyendiri dan hanya bisa menangis akibat perlakuan suami pertama Os. Karena sudah tidak tahan lagi, Os akhirnya bercerai dengan suaminya. Setelah bercerai dengan suami Os yang pertama, Os akhirnya bertemu dengan Tn. B dan mulai menjalin hubungan. Pada awal tahun 2013, keduanya memutuskan untuk menikah. Pada pernikahan yang kedua, tidak berjalan dengan lancar. Os mengaku sering bertengkar dengan suaminya karena hal-hal kecil. Sekarang Os sedang hamil 4 bulan dari pernikahan yang kedua. Os mengaku ingin lebih diperhatikan saat Os tengah hamil.Puncaknya pada tanggal 15 Februari 2014, Terjadi pertengkaran antara Os dan suaminya karena masalah ekonomi. Os memiliki keluhan sulit tidur. Os mengaku cemas dan sedih atas hidupnya yang terus-terusan dihampiri masalah. Os merasa putus asa dan merasa ingin mengakhiri hidupnya dengan cara meminum CTM sebanyak 10 tablet sekaligus.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak punya riwayat keluhan yang sama sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Antenatal dan PrenatalTidak didapatkan data yang mendukung2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. MistrustTidak didapatkan data yang mendukung3. Early Childhood (1,5 3 tahun) Autonomy vs. Shame & DoubtTidak didapatkan data yang mendukung4. Preschool Age (3 6 tahun) Inisiative vs. GuiltTidak didapatkan data yang mendukung5. School Age (6 12 tahun) Industry vs. InferiorityPasien sudah bersekolah di Sekolah Dasar, saat sekolah prestasi pasien biasa-biasa saja dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien hanya melanjutkan sekolah sampai tingkat SMP. Pasien termasuk anak yang kurang suka bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

6. Adolescence (12 20 tahun) Identity vs. Role DiffusionPasien bukan seseorang yang suka melanggar peraturan, bukan pencuriga dan pendendam, tidak sombong, tidak perfeksionis.7. Riwayat PendidikanPasien menempuh jalur pendidikan sampai tingkat SMP.8. Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga.9. Riwayat PernikahanPasien sudah pernah menikah sebanyak dua kali dan pernikahan yang pertama gagal. Pasien mengaku pada pernikahan pertamanya, Pasien sering ditinggal oleh suaminya untuk berjudi dan mabuk-mabukan. Suaminya juga sering main perempuan. Pasien juga mengaku sering dimarahi, dibentak bahkan pernah dipukul oleh suaminya. Menurut Pasien, suaminya juga sering meminta uang kepada Pasien untuk dipakai berjudi bahkan menjual barang-barang yang ada di rumah.

E. RIWAYAT KELUARGAGenogram :

Keterangan : = Penderita= Laki-laki= PerempuanTidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa dalam keluarga pasien.F. RIWAYAT SITUASI SEKARANGPasien tinggal bersama dengan suaminya.G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYAPasien tahu bahwa dirinya sakit. Pasien dapat menggambarkan keluhannya dengan jelas dan pasien tidak menolak untuk diobati.

III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien perempuan datang dengan suaminya. Penampilan pasien rapi dan terawat. Pasien berbaring di tempat tidur dengan memakai selimut berwarna oranye. 2. KesadaranKomposmentis3. Perilaku dan Aktivitas motorik Dapat mempertahankan kontak mata dan tidak tampak melakukan tindakan tanpa tujuan.4. Pembicaraan Relevan5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif6.Kontak PsikisKontak (+) wajar (+) dan dapat dipertahankan

B.KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood): hypotim2. Ekspresi afektif: murung3. Keserasian: appropriate4. Empati: dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF1. Kesadaran: komposmentis2. Orientasi: Waktu: Baik Tempat: Baik Orang: Baik Situasi: Baik3. Konsentrasi: Baik4. Daya ingat : Jangka panjang: Baik Jangka pendek: Baik Segera: Baik5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Sesuai dengan tingkat pendidikan formal pasien.6. Pikiran abstrak : Baik

D. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi A/V: (-/-)2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-) E. PROSES PIKIR1. Bentuk pikir : koherent2. Arus pikir : a. Produktivitas : Menjawab bila ditanyab. Kontuinitas : Koherenc. Hendaya bahasa : Tidak ada2. Isi Pikir : a. Preokupasi : (-)b. Waham : (-)F. PENGENDALIAN IMPULSBaikG. DAYA NILAIa. Daya norma sosial: baikb. Uji daya nilai: baik c. Penilaian realita: baikH. TILIKANTilikan 6 (Pasien tahu dirinya sakit dan ingin diobati)I. TARAF DAPAT DIPERCAYADapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT1. STATUS INTERNUSKeadaan Umum : Baik Tanda vital :TD : 130/80 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,2 CKepala Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikTelinga : sekret -/-Hidung: sekret -/- epistaksis (-) Mulut: mukosa bibir lembabLeher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkatThoraks I : bentuk simetrisPa : fremitus vokal simetrisPr : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normalA : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/- Cor : S1S2 tunggal, bising (-)

Abdomen I : cembung asimetrisP : hepar/lien/massa tidak terabaP : timpaniA : BU (+) normalEkstremitas Superior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-Inferior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-2. STATUS NEUROLOGISN I-XII: normalGejala rangsang meningeal : tidak adaGejala TIK meningkat: tidak adaRefleks patologis: tidak adaRefleks fisiologis: normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAAlloanamnesa Sejak menikah pada awal tahun 2013, suami pasien (Tn.B) mengaku kehidupan rumah tangganya sering timbul masalah dan sering ribut. Os merupakan orang yang sangat manja dan selalu menuntut untuk diperhatikan karena Os tengah hamil 4 bulan

Tanggal 15 Februari 2014, Terjadi pertengkaran antara Os dan suaminya karena masalah ekonomi. Pada malam harinya, Os nekat menelan 10 tablet CTM karena Os merasa ingin mengakhiri hidupnya. Os kemudian kejang-kejang dengan mulut berbusa dan langsung dibawa suaminya ke rumah sakit.Autoanamnesa Kontak (+) wajar (+) Perilaku dan aktifitas psikomotor: tenang Pembicaraan : lancar Afek : hipothym Ekspresi afektif : murung Empati : dapat dirabarasakan Keserasian : appropriate Konsentrasi : baik Daya ingat : jangka panjang baik, jangak pendek baik, daya ingat segera baik Intelegensi : sesuai pendidikan formal HalusinasiA/V : (-/-) Arus pikir : koheren Preocupasi : (-) Tilikan : T6 Penilaian realita : baik Taraf dapat dipercaya : dapat dipercayaVI. EVALUASI MULTIAKSIAL1. Aksis I : Episode Depresi Sedang (F 32.1)2. Aksis II : None3. Aksis III : None 4. Aksis IV : Masalah keluarga 5. Aksis V : GAF scale 90-81

VII. DAFTAR MASALAH1. OrganobiologikTidak didapatkan adanya gangguan.2. Psikologik Kewajaran baik, afek hipotym, keserasian appropriate, pembicaraan lambat, preokupasi negatif, empati dapat dirabarasakan, konsentrasi baik, daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik, tilikan derajat 6, penilaian realita tentang diri sendiri baik, dapat dipercaya.3. Sosial KeluargaOs tidak memiliki pekerjaan dan sudah menikah. Setiap hari hanya tinggal sendirian di rumah saat suaminya bekerja.

VIII. PROGNOSISDiagno