15Kematian Oleh Karena Tenggelam© 2001 by CRC Press LLC

Tenggelam merupakan bentuk kematian akibat terbenamnya tubuh ke dalam cairan. Tenggelam dapat terjadi di laut atau dapat berhubungan dengan kasus penyalahgunaan alkohol, epilepsi, bayi baru lahir, yang terendam di air sedalam 6 meter. Mekanisme kematian pada kasus tenggelam akut adalah karena anoksia serebral. Sebelumnya, konsep kematian pada tenggelam adalah asfiksia yang disebabkan adanya air yang menutup jalan udara pernapasan. Penelitian pada akhir tahun 1940-an hingga awal 1950-an menjelaskan bahwa kematian disebabkan adanya gangguan elekrolit atau aritmia jantung akibat masuknya air dengan volume besar ke dalam sirkulasi melalui paru-paru.1,2Pada saat ini konsep tersebut masih digunakan bahwa konsekuensi fisiologis paling penting dari tenggelam adalah asfiksia.3

Ketika tenggelam, volume air yang terhirup dapat bervariasi dari relatif sedikit hingga sangat banyak. Khususnya pada tenggelam di air tawar, voulme air yang besar dapat melewati permukaan kapiler-alveoli dan memasuki sirkulasi. Jika volume air yang besar terabsorbsi, maka tidak dapat diragukan bahwa peningkatan volume di dalam sirkulasi menyebabkan perubahan elekrolit atau hemolisis, hingga akhirnya kapasitas jantung dan ginjal ntidak mampu melakukan kompensasi terhadap overload cairan.3,4

Beberapa orang yang tenggelam diduga menjadi korban akibat “dry drowning”. Pada kasus ini kita tidak menemukan kelainan pada paru-paru (tampak udem, berat) seperti pada paru-paru umumnya akibat tenggelam. Meskipun begitu, hipoksia serebral yang fatal diduga kuat disebabkan oleh karena spasme laring. “Dr drowning” disebutkan terjadi pada 10-15% kasus tenggelam. Berdasarkan teori bahwa jika sejumlah kecil volume air yang memasuki laring atau trakea , ketika itu pula tiba-tiba terjadi spasme laring akibat pengaruh refleks vagal. Mukosa yang kental, berbusa, dan berbuih dapat dihasilkan, hingga menciptakan suatu ‘perangkap fisik’ yang menyumbat jalan napas. Penulis belum pernah melihat langsung penyumbatan yang terjadi di laring ini, dan bahwa ‘spasme laring’ tidak dapat ditemukan pada saat otopsi karena pada kematian telah terjadi relaksasi otot-otot laring.

Namun penjelasan menarik tentang dry drowning tersebut di atas masih berupa hipotesis dan belum bisa dibuktikan. Jadi, penulis tidak berupaya mendukung penggunaan konsep ini. Kemungkinannya adalah dry drowning hanya salah satu spektrum perubahan akhir yang terjadi ketika terjadi penyumbatan jalan udara pernapasan oleh air, selain gejala paru-paru yang tampak besar, udem, dan berat yang berisi cairan masif.

© 2001 by CRC Press LLC

Fisiologi Tenggelam

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

395

Ketika seseorang terbenam di bawah permukaan air, reaksi awal yang dilakukan ialah mempertahankan nafasnya. Hal ini berlanjut hingga tercapainya batas kesanggupan, dimana orang itu harus kembali menarik nafas kembali. Batas kesanggupan tubuh ini ditentukan oleh kombinasi tingginya konsentrasi Karbondioksida dan konsentrasi rendah Oksigen. Menurut Pearn, batas ini tercapai ketika kadar PC02 berada di bawah 55 mm Hg atau merupakan ambang hypoxia, dan ketika kadar PA02 di bawah 100 mmHg ketika PC02 cukup tinggi.3

Ketika mencapai batas kesanggupan ini, korban terpaksa harus menghirup sejumlah besar volume air. Sejumlah air juga sebagian tertelan dan bisa ditemukan di dalam lambung. Selama pernapasan dalam air ini, korban bisa juga mengalami muntah dan selanjutnya terjadi aspirasi terhadap isi lambung. Pernapasan yang terengah-engah di dalam air ini akan terus berlanjut hingga beberapa menit, sampai akhirnya repirasi terhenti. Hipoksia serebral akan semakin buruk hingga tahap irreversibel dan terjadilah kematian. Faktor-faktor yang juga menentukan sejauh mana anoksia serebral menjadi irreversibel adalah umur korban dan suhu di dalam air. Misalnya pada air yang cukup hangat, waktu yang diperlukan sekitar 3 hingga 10 menit.3

Tenggelamnya anak-anak pada air dengan suhu dingin yang cukup ekstrim selama 66 menit masih bisa tertolong melalui resusitasi dengan sistem syaraf/neurologik tetap utuh.5Juga, berapa pun interval waktu hingga terjadi anoksia, penurunan kesadaran selalu terjadi dalam waktu 3 menit setelah tenggelam.3

Hal-hal yang berurutan terjadi ketika tenggelam ialah:Menahan napasInspirasi involunter dan bernapas(megap-megap) saat batas kesanggupan tercapaiKehilangan kesadaranKematian

Rangkaian ini dapat berubah jika korban terlebih dahulu melakukan hiperventilasi saat terendam ke dalam air. Hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan kadar CO2 yang signifikan. Kemudian hipoksia serebral karena rendahnya P02 dalam darah, bersamaan dengan penurunan hingga hilangnya kesadaran, dapat terjadi sebelum batas kesanggupan (breaking point) tercapai.

Pada kasus seperti ini urutannya ialah:Menahan napas Kehilangan kesadaranTerhirupnya air

Kemudian, dari jenis air yang terhirup, air tawar atau air asin, memiliki sedikit pengaruh pada kemungkinan selamatnya korban. Pada air tawar, seperti ditulis sebelumnya, air dalam jumlah yang banyak dapat memasuki alveoli hingga menembus membran kapiler.

Penambahan air tawar atau surfaktan paru menjadi tidak alami, dimana air laut menjadi encer atau terbilas. Adanya klorin lainnya atau sabun dalam air tawar tidak mempunyai efek pada sifat ini. Ketidakalamian surfaktan dapat berlanjut saat setelah seseorang diresusitasi dengan sukses. Hilang atau tidak aktifnya surfaktan alveoli dan kolaps alveoli menurunkan tahanan paru, berakibat pada dalamnya ventilasi perfusi yang tidak seimbang dengan 75% daerah non-ventilasi perfusi pada darah. Saat air dihirup, refleks vagal meningkatkan resistensi jalan napas perifer, dengan vasokonstriksi pulmonar, menyebabkan hipertensi pulmonal, menurunkan tahanan paru, dan penurunan ratio ventilasi perfusi. Setiap individu yang

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

396

diresusitasi dengan sukses dan menjadi sehat, pendistribusian kembali perfusi darah terjadi dalam beberapa hari hingga mencapai keadaan keadaan normal.

Kondisi “tenggelam dangkal” terkadang dijumpai secara kebetulan. Ini berhubungan dengan korban tenggelam yang ditemukan dengan fasilitas darurat dan selamat 24 jam. Definisi ini tidak berdasar pada jumlah individu berikutnya yang selamat atau, jika mereka selamat, jumlah mereka yang mengalami kelainan neurologis. Ini pada kasus tenggelam dangkal dimana dokter menyelidiki perubahan-perubahan elektrolit. Mereka menemukan adanya gangguan elektrolit dan hemoglobinemia ringan, jika semua hal ini ada, dan jarang mempunyai arti klinis.

Seperti yang disebutkan sebelumnya, korban yang keselamatannya bertlangsung lama adalah pada tenggelam dalam air dingin bias sampai 66 menit lamanya pada kasus anak-anak dan bayi. Penjelasan tradisional untuk hal ini bahwa otak immatur lebih resisten terhadap anoksia dan bahwa “refleks menyelam” masih ada pada anak-anak. Refleks menyelam berhubungan dengan vasokonstriksi lapisan vaskuler (kecuali hati dan otak), memindahkan darah menuju ke otak dan hati dan bradikardi, semua dipacu oleh tenggelamnya wajah dalam air dingin. Akan tetapi, beberapa pertanyaan mengenai refleks menyelam ada pada manusia persis seperti pada hewan. Bradikardi terjadi, tetapi tidak ada bukti vasokonstriksi pada lapisan vaskuler dengan memindahkan darah menuju hati dan otak. Beberapa orang merasa bahwa anak-anak selamat karena perkembangan yang cepat terhadap hipotermia. Karena secara relatif daerah permukaan yang luas dan kurang adekuatnya penyekatan pada anak-anak, badan sejuk dengan sangat cepat. Ini khususnya jelas berhubungan dengan menelan dan aspirasi sejumlah besar cairan dingin. Ini cepat mendinginkan badan disebabkan oleh tenggelam dalam air dingin dan aspirasi air dingin dengan absorbsi air ini menuju sirkulasi. Dengan demikian, dalam air hangat, tenggelam selama 3-10 menit dimaksudkan untuk menyediakan waktu maksimal menuju kerusakan neurologis yang ireversibel, dalam air dingin, waktu tenggelam selama 66 menit pernah dilaporkan dengan perbaikan neurologis.

Autopsi

Pada autopsi, tidak ada hal patognomonik yang mengindikasikan suatu diagnosis tenggelam. Diagnosis didasari oleh kemungkinan penyebabk kematian serta penemuan-penemuan anatomis yang non-spesifik. Tes kimia juga tidak dapat menjadi patokan diagnosis karena tidak spesifik. Diagnosis tenggelam tidak dapat dibuat tanpa autopsi yang lengkap, khususnya pemeriksaan toksikologi lengkap, karena hal ini merupakan suatu penegakan diagnosis dengan metode eksklusi. Jika seseorang ditemukan di dalam air dan semua hal penyebab kematian telah disingkirkan, maka sangat mungkin merupkan diagnosis tenggelam. Harus diingat bahwa, dan pada kenyataannya, orang yang mengalami serangan jantung yang fatal dan kemudian jatuh ke dalam air, dan jika korban tersebut juga mengalami overdosis obat, biasanya berada tenggelam pada kedalaman air. Badan yang berat sehingga menyebabkan tubuh

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

397

dapat terendam di dalam air terjadi pada kasus tenggelam karena pembunuhan dan bunuh diri, hal demikian berlaku serupa pada kasus kematian yang penyebabnya bukan tenggelam. Ketika seseorang tenggelam, tubuhnya terendam di dalam air, umumnya menunjukkan posisi kepala menunduk, bokong timbul ke atas, dan ekstremitas teruntai ke bawah. Kecuali kalau ada hal lain, tubuh tidak akan berpindah terlalu jauh dari posisi awalnya dimana ia tenggelam.

Pada air yang dangkal, ekstremitas atau wajah bisa saja terbentur dasar air, sering menyebabkan cedera postmortem pada wajah, punggung tangan, lutut atau pada jari-jari. Puncak kepala dan bokong dapat terlihat pada permukaan air.

Pada air yang lebih dalam , tubuh tetap berada di bawah permukaan air hingga proses pembusukan dimulai dan terbentuknya gas; tubuh kemudian secara bertahap terangkat ke permukaan.

Pada air yang sangat dingin, tubuh bisa tetap terendam dalam beberapa bulan sebelum pembusukan cukup menghasilkan gas yang dapat membawa tubuh ke permukaan.

Tergantung pada berapa lama tubuh telah berada di dalam air, juga harus diperhatikan bahwa di air juga terdapat sejumlah aktivitas binatang, seperti ikan, kura-kura, kepiting, atau udang. Penulis pernah melihat tubuh korban yang tampak relatif utuh namun ketika dibuka organ-organ dalam perut dan thoraks telah hilang. Pemeriksaan luar tubuh menampakkan adanya kehilangan persambungan dada dan kavitas abdomen karena makhluk hidup di dalam laut telah memakan organ-organ dalam.

Tangan dan tapak kaki memperlihatkan penampakan khas seperti “washerwoman” jika kematian telah berada di dalam air selama 1-2 jam. (Gambar 15.1). percobaan yang dilakukan telah menunjukkan jika tangan suatu mayat diletakkan ke dalam air yang temperaturnya sekitar 10 sampai 18ºC, mulai timbul tanda-tanda washerwoman pada ujung-ujung jari dalam waktu 20-30 menit (maksimal 100 menit), dan 50-60 menit hingga tedapat pada keseluruhan jari (maksimal 150 menit).9 Gambaran ini tidak mengindikasikan bahwa mayat ditenggelamkan, karena juga terdapat jika sebelum mati korban telah sebelumya berada di dalam air. Hal yang sama berlaku pada fenomena “tubuh angsa” (cutis anserina). Hal ini merupakan spasme otot erector pilae yang disebabkan rigor mortis dan, sekali lagi tidak mutlak karena terdapat pada seeorang yang masih hidup atau telah mati ketika memasuki air.

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

398

Gambar 15.1 (A dan B) gambaran jari tangan “washerwoman” yang disebabkan oleh pembenaman yang lama di dalam air.

Pada kasus tenggelam yang klasik, cairan edema putih atau perdarahan ditemukan di dalam rongga hidung, mulut dan jalan napas. Kompresi pada dada dapat menyebabkan cairan tersebut keluar. Akan tetapi, edema pulmonum tidak spesifik. Kematian individual oleh overdosis obat dan dimasukkan ke dalam air juga dapat mempunyai edema pulmonum. Paru-paru korban tenggelam yang tipikal besar sekali, hingga mendesak rongga pleura pada masing-masing sisi paru-paru. Pada belahan potongan, biasanya tampak gambaran merah batu bata (brick-red appearance), dengan cairan edema dalam jumlah besar yang mengalir dari permukaan potongan (Gambar 15.2). Busa putih atau darah umumnya ditemukan di dalam trakea dan bronkus. Air mungkin ditemukan di dalam rongga lambung.

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

399

Gambar 15.2 Udem paru hemoragik

Bisa terjadi dilatasi ventrikel kanan. Jika otak diperiksa, akan terlihat membengkak dengan penipisan gyrus disebabkan oleh pembengkakan otak yang non spesifik.

Perdarahan dapat tampak pada tulang petrous dan mastoid. Hal ini tidak spesifik, jika dicari dapat ditemukan pada orang yang meninggal akibat penyakit jantung, overdosis obat atau penyebab lain kematian. Demikian korban overdosis obat yang ditenggelamkan di air dan korban serangan jantung yang kollap ke air akan tampak washerwoman appearance pada telapak tangan dan telapak kaki, goose flesh, edema pulmonal dan perdarahan sampai tulang petrous dan mastoid. Adanya tumbuh-tumbuhan dan batuan pada bagian tubuh yang paling bawah dalam air dan ditemukan juga pada genggaman tangan mengindikasikan sebab dari kematiannya itu, ini kenyataan , tenggelam, karena mengimplikasikan bahwa korban itu hidup ketika dimasukan dalam air.

Ketika permulaan keluar dari air, tubuh mungkin rigor motis seluruhnya, sekalipun hanya dalam waktu singkat tenggelam. Hal ini disebabkan karena usaha yang keras pada saat tenggelam, sehingga terjadi penurunan ATP dan pembentukan rigor mortis yang cepat.

Tubuh lebih cepat dingin di dalam air daripada di udara. Meskipun demikian, dekomposisi tubuh dalam air memakan waktu lebih lama.

Imersi tubuh di air dalam beberapa jam dapat mengakibatkan memisahnya darah dari luka antemortem. Suatu individu dapat ditemukan dengan luka-luka yang tampaknya postmortem tanpa darah dan sebenarnya luka antemortem dan merupakan penyebab kematian. Halini dapat menyebabkan masalah ketika tubuh diangkat dari air menampakkan potongan baling-baling. Dapat tidak ditemukan darah disekitar luka ini, hal ini mengarahkan kesimpulan bahwa luka-luka ini merupakan luka postmortem, padahal sebenarnya luka-luka antemortem, darah telah meluruh oleh air. Pengarang telah melihat peluruhan darah selama 3 jam hingga 4 jam setelah imersi.

Tes untuk tenggelam

Sejumlah tes telah dikembangkan dalam beberapa tahun untuk menentukan korban tenggelam. Yang paling terkenal ialah tes Gettler chloride, dimana darah dianalisa dari sisi kanan dan kiri jantung. Jika level chloride kurang pada sisi kanan daripada sisi kiri, korban disangka telah tenggelam dalam air garam. Jika lebih tinggi pada sisi kanan jantung daripada sisi kiri, maka diperkirakan korban tenggelam dalam air tawar. Tes juga dilakukan untuk elemen lain pada darah, seperti membandingkan grafitasi spesifik darah pada kanan dan kiri atrium. Semua tes yang telah disebut di atas tidak pasti dan tidak mendukung dalam menyimpulkan tenggelam.

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

400

Tes yang lebih exotik meskipun kontroversial, dengan mengidentifikasikan diatom pada jaringan korban tenggelam. Diatom merupakan mikroskopik algae uniseluler yang berukuran sekiter 5 um hingga 500 um. Organisme ini memiliki tulang silika berbentuk dua valve. Dapat ditemukan pada segala tipe air (tawar, payau, air garam), pada sebagian besar tanah, dan atmosfir. Beberapa pengarang berpendapat bahwa identifikasi diatom pada organ manusia merupakan bukti jelas tenggelam, sementara beberapa pengarang lain beranggapan bahwa tidak dapat disimpulkan demikian, mengingat luasnya distribusi organisme ini. Pertanyaannya sekitar apakah diatom normal ditrmukan dalam organ manusia, densitasnya jika ditemukan, dan tipe apa yang ditemukan. Paru – paru, hati, ginjal, dan bone marrow telah di ananlisa dan kesimpulan telah di ambil berdasarkan ditemukannya atau tidak ditemukannya organisme ini. Beberapa profesional medis menemukan diatom pada organ manusia yang tidak tenggelam, sementara beberapa lagi tidak menemukannya.

Jika diatom ditemukan pada tubuh, ada 3 cara yang memungkinkan mereka untuk masuk. Pertama dengan inhalasi airborn diatom, kedua dengan ingesti material mengandung diatom, dan ketiga dengan aspirasi air yang mengandung diatom, dengan sirkulasinya dalam tubuh. Fakta bahwa diatom ditemukan dimana-mana dibuktikan walaupun beberapa analisa telah terkontaminasi pada gelas objek dan oleh reagen yang digunakan.

Saat ini penggunaan analisa diatomae cenderung digunakan pada sistem organ yang tertutup seperti sumsum tulang femur atau kapsul ginjal dari tubuh yang belum membusuk. Kontak antara sample dengan air yang telah disuling tiga kali, peralatan harus steril untuk mencegah kontaminasi dengan diatomae, material seperti sum-sum tulang larut pada konsentrasi asam.Air yang diambil dari individu yang tenggelam diambil sample untuk melihat tipe diatomae apa yang muncul dan dilakukan perbandingan antara yang didapatkan dari air dan dari tubuh, jika hasilnya positif akan sangat membantu dan jika hasilnya negative tidak dapat membantu.

Tenggelam di dalam bak mandi

Tenggelam di dalam bak mandi jarang terjadi, biasanya pada anak-anak yang terlepas dari pengawasan orang tuanya, ada juga kemungkinan merupakan pembunuhan. Orang dewasa yang mengalami serangan secara tiba-tiba dapat tenggelam dalam bak mandi. Yang sulit diketahui penyebabnya adalah jika korban ditemukan dalam bak mandi dalam keadaan intoksikasi obat pada level tertentu, apakah korban meninggal dulu baru tenggelam. Meninggal karena obat yang bersamaan dengan tenggelam ataukah mereka dengan sengaja dimasukkan dalam air dengan tujuan menyadarkan dia. Pertanyaan yang sama juga muncul pada korban-korban dengan penyakit jantung berat yang ditemukan di dalam kamar mandi, apakah mereka meninggal kemudian terpeleset ke dalam air, atau mereka berada ditengah serangan dan tiba-tiba terpeleset hingga mati karena tenggelam. Adanya edema paru tidak membantu dalam kasus ini apakah hal ini bisa saja muncul akibat overdosis, gagal jantung atau tenggelam.

Sangat jarang kasus-kasus yang mengakibatkan orang dewasa merupakan kasus pembunuhan. Misalnya ketika sedang mandi korban tersandung oleh kakinya sendiri dan masuk ke dalam bak mandi, maka bisa saja korban secara tidak sengaja menghirup air yang tiba-tiba masuk kedalam nasofaring. Ini

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

401

menyebabkan kepanikan hingga korban tidak dapat mnyelamatkan diri, hilang kesadaran dan meninggal. Pada saat autopsi tidak ada tanda-tanda luka, biasanya pemeriksa setelah melakukan penyidikan dimana ditemukan riwayat korban terpeleset, terbentur pada kepala dan akhirnya tenggelam.

Penyelam SCUBAKematian yang terjadi dengan alat penyelaman biasanya disebabkan oleh: Penyakit Tekanan yang meningkat di dalam air Lingkungan yang berbahaya Kerusakan peralatan.

Terlalu cepat naik ke permukaan dapat menyebabkan emboli, pneumothoraks, atau emphysema interstitiel. Kadang-kadang penyelam terjebak oleh reruntuhan atau puing-puing di bawah air atau di dalam gua. Peralatan dapt menjadi penyebab kematian jika mengalami kerusakan atau jika pada tangki udara terkontaminasi oleh zat seperti karbon monoksida. Karat yang sangat banyak pada bagian interior dari tangki dapat menyebabkan oksigen dalam tangki habis karena pembentukan oksida besi (iron okside). Pada kematian scuba, penulis menganjurkan pemeriksaan peralatan oleh orang yang ahli dalam bidang ini, menganalisa atmosfir sisa (residual atmosphere) pada tangki, dan konsultasi dengan seseorang yang berpengalaman dalam scuba diving.

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

402

Disadur dari Death by Drowning. dalam ‘Forensic Pathology’ 2nd ed. DiMaio VJ, DiMaio D. 2001

403