No. ID dan Nama Peserta :

dr. Mohamad Basroni

Presenter : dr. Mohamad Basroni

No. ID dan Nama Wahana :

RSUD

Pendamping: 1. dr. Triyono

2. dr. Faridha Achmawati

TOPIK : CARDIAC ARREST e/c SYOK HIPOVOLEMIK pada COLITIS ULSERATIVA

Tanggal (Kasus) : 01 Februari 2015

Nama Pasien : Ny. S (40 tahun) No. RM :233994

Tanggal Presentasi : Pendamping : 1. dr. Triyono

2. dr. Faridha Achmawati

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik

OBJEKTIF PRESENTASI

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Wanita, 40 tahun, lemes berbulan-bulan, memberat 1 minggu terakhir, intake makan dan

minum berkurang satu minggu terakhir karena ada sariawan di seluruh rongga mulut,

riwayat diare berbulan-bulan, cardiac arrest, syok hipovolemik pada colitis ulserativa.

Tujuan :

Mengobati kegawatan penyakit dan mencegah komplikasi lebih lanjut

Bahan

Bahasan

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara

Membahas

Diskusi Presentasi

dan Diskusi

E-mail Pos

DATA PASIEN Nama : Ny. S No. Registrasi :233994

Nama Klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak : 01 Februari 2015

(17:20)

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis : Cardiac Arrest e/c syok hipovolemik pada colitis ulserativa

2. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang) :

Pasien seorang wanita, 40 tahun, datang ke IGD RSUD Muntilan dengan

keluhan badan lemes, dirasakan sudah berbulan-bulan, memberat 1 minggu

terakhir, intake makan dan minum berkurang satu minggu terakhir karena ada

sariawan di seluruh rongga mulut, riwayat diare berbulan-bulan. Diare air >>

1

ampas, kadang disertai lender dan darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat radang usus : (+) 6 bulan terakhir

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa: disangkal

5. Riwayat Sosio-Ekonomi : ibu rumah tangga, pasien Jamkesmas

DAFTAR PUSTAKA :

Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama 2000. EGC, Jakarta.

HASIL PEMBELAJARAN :

1. Mengetahui patofisiologi syok hipovolemik pada colitis ulserativa

2. Mengetahui penatalaksanaan syok hipovolemik

3. Mengetahui penatalaksanaan kondisi cardiac arrest

KASUS : CARDIAC ARREST e/c SYOK HIPOVOLEMIK pada COLITIS ULSERATIVA

SUBJECTIVE

A. Keluhan Utama :

Lemes

B. Keluhan Penyerta :

Diare berbulan-bulan, sariawan satu minggu terakhir

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita, 40 tahun, datang ke IGD RSUD Muntilan dengan

keluhan badan lemes, dirasakan sudah berbulan-bulan, memberat 1 minggu

terakhir, intake makan dan minum berkurang satu minggu terakhir karena ada

sariawan di seluruh rongga mulut, riwayat diare berbulan-bulan. Diare air >>

ampas, kadang disertai lender dan darah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat radang usus : (+) sejak 6 bulan terakhir

Tegak diagnosis dengan colonoskopi

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal

F. Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu rumah tangga, pasien Jamkesmas

OBJECTIVE

2

I PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 01 Februari 2015 pukul 17:20 :

A. Keadaan Umum : sakit berat, somnolen, lemah, gizi kesan kurang

B. Tanda Vital :

TD : 60 per palpasi

Nadi : 108 x/menit (lemah-reguler)

Respirasi : 32 x/menit

Suhu : 36,0° C (per axiller)

C. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (+)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus, mudah rontok (-), mudah

dicabut (-), moon face (-).

E. Mata : conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),

perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau

baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-),

papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-),

foetor ex ore (-), mukosa basah (-)

I. Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), uvula di tengah

J. Leher : trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-).

K. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

L. Thorax : bentuk simetris, retraksi suprasternal (-), spider nevi (-), pernafasan

abdominotorakal, sela iga melebar (-),pembesaran KGB axilla

(-/-).

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah spatium intercostale V, 1 cm lateral

3

linea medio clavicularis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II linea sternalis

dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV linea sternalis

dextra

Kesan : konfigurasi jantung kesan melebar ke caudo lateral

Auskultasi : Heart Rate 108 kali/menit, lemah-reguler. Bunyi jantung SI

tunggal, bunyi jantung S2 tunggal , intensitas meningkat, reguler,

bising jantung (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris, kanan = kiri

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pengembangan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =

kiri

Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus

(-), ronchi basah kasar (-),wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus

(-), ronchi basah kasar (-), wheezing (-).

M. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-),ikterik (-),

venectasi (-), sikatriks (-), striae (-), edema (-).

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, bruit (-) di hepar

Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok

costovertebral kiri(-), area troube tympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

N. Genitourinaria: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

4

O. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -Sianosis - - - -Pucat - - - -Akral dingin + + + +Luka - - - -Deformitas - - - -Ikterik - - - -Petekie - - - -Sponn nail - - - -Kuku pucat - - - -Clubing finger - - - -Hiperpigmentasi - - - -Fungsi motorik 5 5 5 5Fungsi sensorik Normal Normal Normal NormalReflek fisiologis +2 +2 +2 +2Reflek patologis - - - -

CRT > 2” Arteri Dorsalis Pedis teraba lemah, isi tidak adekuat-cepat Rangsang Meningeal : negative

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah

GDS : 124

DL, elektrolit, SGOT/SGPT, ureum/creatinine (dicancel, pasien bertahan di IGD 2 jam)

ASSESSMENT

1. Cardiac Arrest e/c syok hipovolemik e/c colitis ulserativa dengan low intake

PLANNING

I. TERAPI (17.20)

1. O2 4 lpm

2. Resusitasi cairan kristaloid (RL) maksimal 2 L

Pasang iv line 2 jalur, cek TD dan pulmo

3. Pasang DC cek urine output tidak keluar urine

Konsul dr. Primahati, Sp.PD

5

1. Syok teratasi lanjut IVFD Aminofluid : Kalbamin 20 tpm makro maintenance

2. Inj. Ceftriaxone 2 gram/24 jam

3. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

4. Salofalk 3 x 1

5. Budenofalk 3 x 1

6. Betadine garg 3 x colutio oris

7. Masuk Bangsal Mawar

II. MONITORING

Monitoring KU/VS per 15 menit

Foto thorax PA

EKG : Irama idioventrikular

EKG : VT tanpa nadi

6

EKG : PEA

EKG : Asistol

7

Progress Note

Jam 17.20 18.20 19.18 19.23 19.25 19.30

S Lemah Lemah Tidak sadar Tidak sadar Tidak sadar -

O :

Hemodinamik

TD 60/palpasi 75/40 Tak terukur Tak terukur Tak terukur -

HR 160x/menit 160x/menit Tak teraba Tak teraba - No pulse

T 36,0ºC 36,0ºC 36,0ºC 36,0ºC 36,0ºC -

Respirasi 32 x/menit

spontan

O2 4 lpm

32 x/menit

spontan

O2 4 lpm

Gasping

Bagging 15

lpm

Tidak

spontan

Bagging 15

lpm

Tidak spontan

Bagging 15

lpm

-

Neurologi somnolen Somnolen Koma

Pupil

anisokor

RC (+/+)

Koma

Pupil mulai

midriasis

Koma

Pupil

midriasis

Pupil

midriasis

maksimal,

RC (-/-)

Tindakan Resusitasi kristaloid (RL) 2 jalur sampai maksimal 2 L.

Cek TD,Cek pulmo,Urine output terpasang DC (tidak keluar)

Menjelaskan kondisi pasien dan tindakan medis yang akan dilakukan ke keluarga

Resusitasi kristaloid (RL) 2 jalur sudah masuk 1000 cc

Konsul Ulang dr Primahati, Sp.PD:Advice Tx:

Drips dopamine 2–20 ug/kgBB/menit1 amp dalam RL 20 tpm makro

CPR 30 : 2

Lihat irama EKG monitor : PEA

Drips dopamine STOP

Inj epinefrin 1 mg

Lanjut CPR 30 : 2 selama (5 siklus)

Motivasi keluarga kondisi pasien jelek

Lihat irama EKG monitor : VT tanpa nadi

Defibrillator 360 Joule monofasik

Inj amiodarone 300 mg

Lanjut CPR 30 : 2 selama (5 siklus)

Lihat irama EKG monitor: PEA

Inj epinefrin 1 mg

Lanjut CPR 30 : 2 selama (5 siklus)

Lihat irama EKG monitor : Asistol

True asistole

Motivasi keluarga. Pasien dinyatakan meninggal dihadapan suami, keluarga, dan tim medis

8

TINJAUAN PUSTAKA

COLITIS ULSERATIVA

A. BATASAN

Kolitis Ulserativa merupakan suatu penyakit menahun, dimana usus besar mengalami

peradangan dan luka, yang menyebabkan diare berdarah, kram perut dan demam. Kolitis

ulserativa bisa dimulai pada umur berapapun, tapi biasanya dimulai antara umur 15-30

tahun.

Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulserativa tidak selalu memperngaruhi seluruh

ketebalan dari usus dan tidak pernah mengenai usus halus. Penyakit ini biasanya dimulai

di rektum atau kolon sigmoid (ujung bawah dari usus besar) dan akhirnya menyebar ke

sebagian atau seluruh usus besar.

Sekitar 10% penderita hanya mendapat satu kali serangan. Proktitis ulserativa

merupakan peradangan dan perlukaan di rektum. Pada 10-30% penderita, penyakit ini

akhirnya menyebar ke usus besar. Jarang diperlukan pembedahan dan harapan hidupnya

baik.

B. ETIOLOGI

Penyebab penyakit ini tidak diketahui, namun faktor keturunan dan respon sistem

kekebalan tubuh yang terlalu aktif di usus, diduga berperan dalam terjadinya kolitis

ulserativa.

C. SIMPTOM

Suatu serangan bisa mendadak dan berat, menyebabkan diare hebat, demam tinggi,

sakit perut dan peritonitis (radang selaput perut). Selama serangan, penderita tampak

sangat sakit. Yang lebih sering terjadi adalah serangannya dimulai bertahap, dimana

penderita memiliki keinginan untuk buang air besar yang sangat, kram ringan pada perut

bawah dan tinja yang berdarah dan berlendir. Jika penyakit ini terbatas pada rektum dan

kolon sigmoid, tinja mungkin normal atau keras dan kering. Tetapi selama atau diantara

waktu buang air besar, dari rektum keluar lendir yang mengandung banyak sel darah

merah dan sel darah putih. Gejala umum berupa demam, bisa ringan atau malah tidak

9

muncul. Jika penyakit menyebar ke usus besar, tinja lebih lunak dan penderita buang air

besar sebanyak 10-20 kali/hari.

Penderita sering mengalami kram perut yang berat, kejang pada rektum yang terasa

nyeri, disertai keinginan untuk buang air besar yang sangat. Pada malam haripun gejala

ini tidak berkurang. Tinja tampak encer dan mengandung nanah, darah dan lendir. Yang

paling sering ditemukan adalah tinja yang hampir seluruhnya berisi darah dan nanah.

Penderita bisa demam, nafsu makannya menurun dan berat badannya berkurang.

D. DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan tinja.

Pemeriksaan darah menunjukan adanya:

1. anemia

2. peningkatan jumlah sel darah putih

3. peningkatan laju endap darah.

Sigmoidoskopi (pemeriksaan sigmoid) akan memperkuat diagnosis dan

memungkinkan dokter untuk secara langsung mengamati beratnya peradangan. Bahkan

selama masa bebas gejalapun, usus jarang terlihat normal.

Contoh jaringan yang diambil untuk pemeriksaan mikroskopik menunjukan suatu

peradangan menahun.

Rontgen perut bisa menunjukan berat dan penyebaran penyakit.

Barium enema dan kolonoskopi biasanya tidak dikerjakan sebelum pengobatan dimulai,

karena adanya resiko perforasi (pembentukan lubang) jika dilakukan pada stadium aktif

penyakit.Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui penyebaran penyakit dan untuk

meyakinkan tidak adanya kanker.

Peradangan usus besar memiliki banyak penyebab selain kolitis ulserativa. Karena

itu, dokter menentukan apakah peradangan disebabkan oleh infeksi bakteri atau parasit.

Contoh tinja yang diperoleh selama pemeriksaan sigmoidoskopi diperiksa dibawah

mikroskop dan dibiakkan. Contoh darah dianalisa untuk menentukan apakah terdapat

infeksi parasit. Contoh jaringan diambil dari lapisan rektum dan diperiksa dibawah

mikroskop. Diperiksa apakah terdapat penyakit menular seksual pada rektum (seperti

gonore, virus herpes atau infeksi klamidia), terutama pada pria homoseksual.

Pada orang tua dengan aterosklerosis, peradangan bisa disebabkan oleh aliran darah yang

buruk ke usus besar.

10

Kanker usus besar jarang menyebabkan demam atau keluarnya nanah dari rektum,

namun harus difikirkan kanker sebagai kemungkinan penyebab diare berdarah.

E. PENATALAKSANAAN

Pengobatan ditujukan untuk mengendalikan peradangan, mengurangi gejala dan

mengganti cairan dan zat gizi yang hilang. Penderita sebaiknya menghindari buah dan

sayuran mentah untuk mengurangi cedera fisik pada lapisan usus besar yang meradang.

Diet bebas susu bisa mengurangi gejala. Penambahan zat besi bisa menyembuhkan

anemia yang disebabkan oleh hilangnya darah dalam tinja.

Obat-obatan antikolinergik atau dosis kecil loperamide atau difenoksilat, diberikan pada

diare yang relatif ringan.

Untuk diare yang lebih berat, mungkin dibutuhkan dosis yang lebih besar dari

difenoksilat atau opium yang dilarutkan dalam alkohol, loperamide atau codein.

Pada kasus-kasus yang berat, pemberian obat-obat anti-diare ini harus diawasi secara

ketat, untuk menghindari terjadinya megakolon toksik.

Sulfasalazine, olsalazine atau mesalamine sering digunakan untuk mengurangi

peradangan pada kolitis ulserativa dan untuk mencegah timbulnya gejala.

Obat-obatan ini biasanya diminum namun bisa juga diberikan sebagai enema (cairan

yang disuntikkan ke dalam usus) atau supositoria (obat yang dimasukkan melalui dubur).

Penderita dengan kolitis berat menengah yang tidak menjalani perawatan rumah

sakit, biasanya mendapatkan kortikosteroid per-oral (melalui mulut), seperti prednisone.

Prednisone dosis tinggi sering memicu proses penyembuhan. Setelah prednisone

mengendalikan peradangannya, sering diberikan sulfasalazine, olsalazine atau

mesalamine. Secara bertahap dosis prednisone diturunkan dan akhirnya dihentikan.

Pemberian kortikosteroid jangka panjang menimbulkan efek samping, meskipun

kebanyakan akan menghilang jika pengobatan dihentikan.

Bila kolitis ulserativa yang ringan atau sedang terbatas pada sisi kiri usus besar

(kolon desendens) dan di rektum, bisa diberikan enema dengan kortikosteroid atau

mesalamine.

Bila penyakitnya menjadi berat, penderita harus dirawat di rumah sakit dan

diberikan kortikosteroid intravena (melalui pembuluh darah). Penderita dengan

perdarahan rektum yang berat mungkin memerlukan transfusi darah dan cairan intravena.

Untuk mempertahankan fase penyembuhan, diberikan azathioprine dan

merkaptopurin. Siklosporin diberikan kepada penderita yang mendapat serangan berat

11

dan tidak memberikan respon terhadap kortikosteroid. Tetapi sekitar 50% dari penderita

ini, akhirnya memerlukan terapi pembedahan.

Pembedahan

Kolitis toksik merupakan suatu keadaan gawat darurat. Segera setelah terditeksi atau bila

terjadi ancaman megakolon toksik, semua obat anti-diare dihentikan, penderita

dipuasakan, selang dimasukan ke dalam lambung atau usus kecil dan semua cairan,

makanan dan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah. Pasien diawasi dengan

ketat untuk menghindari adanya peritonitis atau perforasi. Bila tindakan ini tidak berhasil

memperbaiki kondisi pasien dalam 24-48 jam, segera dilakukan pembedahan, dimana

semua atau hampir sebagian besar usus besar diangkat.

Jika didiagnosis kanker atau adanya perubahan pre-kanker pada usus besar, maka

pembedahan dilakukan bukan berdasarkan kedaruratan. Pembedahan non-darurat juga

dilakukan karena adanya penyempitan dari usus besar atau adanya gangguan

pertumbuhan pada anak-anak. Alasan paling umum dari pembedahan adalah penyakit

menahun yang tidak sembuh-sembuh, sehingga membuat penderita tergantung kepada

kortikosteroid dosis tinggi.

Pengangkatan seluruh usus besar dan rektum, secara permanen akan

menyembuhkan kolitis ulserativa. Penderita hidup dengan ileostomi (hubungan antara

bagian terendah usus kecil dengan lubang di dinding perut) dan kantong ileostomi.

Prosedur pilihan lainnya adalah anastomosa ileo-anal, dimana usus besar dan sebagian

besar rektum diangkat, dan sebuah reservoir dibuat dari usus kecil dan ditempatkan pada

rektum yang tersisa, tepat diatas anus.

F. KOMPLIKASI

1. Perdarahan, merupakan komplikasi yang sering menyebabkan anemia karena

kekurangan zat besi. Pada 10% penderita, serangan pertama sering menjadi berat, dengan

perdarahan yang hebat, perforasi atau penyebaran infeksi.

2. Kolitis Toksik, terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan dinding usus.

Kerusakan ini menyebabkan terjadinya ileus, dimana pergerakan dinding usus terhenti,

sehingga isi usus tidak terdorong di dalam salurannnya. Perut tampak menggelembung.

Usus besar kehilangan ketegangan ototnya dan akhirnya mengalami pelebaran.

Rontgen perut akan menunjukkan adanya gas di bagian usus yang lumpuh.

Jika usus besar sangat melebar, keadaannya disebut megakolon toksik. Penderita tampak

12

sakit berat dengan demam yang sangat tinggi. Perut terasa nyeri dan jumlah sel darah

putih meningkat. Dengan pengobatan efektif dan segera, kurang dari 4% penderita yang

meninggal. Jika perlukaan ini menyebabkan timbulnya lubang di usus (perforasi), maka

resiko kematian akan meningkat.

3. Kanker Kolon (Kanker Usus Besar). Resiko kanker usus besar meningkat pada orang

yang menderita kolitis ulserativa yang lama dan berat. Resiko tertinggi adalah bila

seluruh usus besar terkena dan penderita telah mengidap penyakit ini selama lebih dari 10

tahun, tanpa menghiraukan seberapa aktif penyakitnya.

Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kolonoskopi (pemeriksaan usus besar)

secara teratur, terutama pada penderita resiko tinggi terkena kanker, selama periode bebas

gejala. Selama kolonoskopi, diambil sampel jaringan untuk diperiksa dibawah

mikroskop. Setiap tahunnya, 1% kasus akan menjadi kanker. Bila diagnosis kanker

ditemukan pada stadium awal, kebanyakan penderita akan bertahan hidup. 

Seperti halnya penyakit Crohn, kolitis ulserativa juga dihubungkan dengan kelainan

yang mengenai bagian tubuh lainnya. Bila kolitis ulserativa menyebabkan kambuhnya

gejala usus, penderita juga mengalami :

- peradangan pada sendi (artritis)

- peradangan pada bagian putih mata (episkleritis)

- nodul kulit yang meradang (eritema nodosum) dan

- luka kulit biru-merah yang bernanah (pioderma gangrenosum).

Bila kolitis ulserativa tidak menyebabkan gejala usus, penderita masih bisa

mengalami:

- peradangan tulang belakang (spondilitis ankilosa)

- peradangan pada sendi panggul (sakroiliitis) dan

- peradangan di dalam mata (uveitis).

Meskipun penderita kolitis ulserativa sering memiliki kelainan fungsi hati, hanya

sekitar 1-3% yang memiliki gejala penyakit hati ringan sampai berat.

Penyakit hati yang berat bisa berupa :

- peradangan hati (hepatitis menahun yang aktif)

- peradangan saluran empedu (kolangitis sklerosa primer), yang menjadi sempit dan

terkadang menutup, dan

- penggantian jaringan hati fungsional dengan jaringan fibrosa (sirosis)

Peradangan pada saluran empedu bisa muncul beberapa tahun sebelum gejala usus

dari kolitis ulserativa timbul dan akan meningkatkan resiko kanker saluran empedu.

13

DAFTAR PUSTAKA :

Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama 2000. EGC, Jakarta.

14