CAUSE OF DEATH 1

Dr. RosdianaBag Peny Dalam RSUDZA Ruang Mamplam 1 Kamis,1 Maret 2012

Ralat Hal 1: sirosis hepatis stadium decompensata related hepatitis C Hal 6: IVFD comafusin hepar s/s dext 5% 10 gtt/ menit Hal 7:Ceftriaxon 2 g/ 24 jam Hal 9: sepsis(-) Hal 9: follow up tim jaga 16/2/2012) Hal 10: sepsis ec pneumonia+ anemia ringan normokrom normositer ec dd/1. perdarahan 2. penyakit kronis Hal 10: terapi seharusnya persiapan Hal 10: A seharusnya Subjective

STATUS PENDERITANama Umur Jenis Kelamin Tanggal masuk Tanggal Exitus Lama Rawatan : Tn. M : 77 tahun : Laki- laki : 6 Februari 2012 Pukul 20:00 WIB : 17 Februari 2012 Pukul 05.45 WIB : 12 hari

Anamnesa Penurunan kesadaran

4 hari Perut membesar Tidak nafsu makan Kedua kaki bengkak BAB tidak lancar

1 bulan

4 bulan

Mata kuning

BAK pekat seperti 6 bulan teh

Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi sejak tahun 1970 Diabetes melitus (-) Hepatitis C (20 tahun)

Riwayat Penggunaan Obat :Captopril, furosemid

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

STATUS PRESENTSensorium TD Nadi : Sopor : 100/60 mmHg : 78 x/i, reg, t/v cukup : 20 x/i : 36,5 C : 60 Kg : 160 cm : lemah/berat/baik

RR Temperatur BB TB KU/KP/KG

PEMERIKSAAN FISIK Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Sclera icterik (+/+) konjungtival hiperemis(+/+) Telinga, Hidung, dan Mulut : dbn Leher : Simetris, trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

ParuInspeksi : Simetris, spider nevi(+) Palpasi : SF lapangan bawah paru kanan, kesan mengeras Perkusi : Sonor memendek pada lapangan bawah paru kanan Auskultasi : Bronkhovesicular, ronkhi basah kasar di lapangan bawah paru kanan

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V Perkusi : Batas jantung atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS ICS V Auskultasi : HR 78 x/menit, reguler gallop (-) M1>M2, A110/LPB, Epitel: 1-2/LPB Hasil lab prodia 9/2/2012 Albumin: 1,9 g/dl

Child Pugh Encephalopathi grade IV (3) Asites berat (3) Bilirubin (-) Albumin (3) PT(-) INR(-) Skor: 9 (child pug B)

DIAGNOSA SEMENTARA Hepatic Encephalopathi grade IV Sirosis Hepatis Stadium decompensata related Hepatitis C Pneumonia geriatric DD/1. Pneumonia aspirasi 2. TB paru tersangka 3. Mikosis Paru 4. Anemia ringan normokrom normositer ec DD/ 1. Penyakit kronis 2. perdarahan

TERAPI Bed rest Diet hati I 6x 200cc via NGT (NGT bersih) O2 2-4 L/menit IVFD Comafusin hepar s/s Dextrose 5% 10 gtt/ menit IV. Ceftriaxon 3 g/24 jam IV. Albumin 20% 100 cc/ hari Lactulac syr 3CI Madopar 3x1 (Levodopa 100 mg,benserazide HCL 25 mg) Balanced cairan (-500cc)

PlanningCT Scan kepala Endoskopi Foto thorax PA Ket : keluarga pasien menolak untuk dilakukan foto thorax dan CT scan kepala

Konsul divisi GEH (8/2/2012)Ass/ Hepatic Encephalopathi grade IV ec DD/1. Pneumonia 2. Obstipasi 3. gangguan elektrolit Sirosis Hepatis stadium decompensate related Hepatitis C Terapi/ Bedrest O2 2- 4L/ menit Diet hati I, 6x 200cc via NGT IVFD Comafusin Hepar 1 fls/ hari s/s Dextrose 5% 10 gtt/ menit IV Ceftriaxon 2 g/ 24 jam Lactulac syr 3CI Hepames 3 x 1 sachet Lain- lain sesuai TS ruangan Saran/ Elektrolit ulang KGDS Kultur cairan asites dan sensitivitas AB SAAG

Konsul divisi Pulmonologi (8/2/2012)Ass/ Pneumonia geriatric DD/1. Pneumonia aspirasi 2. TB paru tersangka 3. Mikosis Paru Terapi/ Bedrest O2 2- 4L/ menit IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/ menit Diet hati I IV Cefotaxim 1 g/ 8 jam Lain- lain sesuai TS ruangan Saran/ Foto thorax PA Kultur darah dan sensitivitas test AB Kultur sputum dan sensitivitas test AB Darah rutin/ 3 hari

Progress note (10 s/d 12-2-2012)S/ Penurunan kesadaran mata kuning Perut membesar kedua kaki bengkak kotoran mata banyak BAB ada VS/Kes : somnolen TD : 100/60 mmHg Nadi: 86x/ menit RR : 24X/ menit T : 36,8C PF/ SDA Mata:conjunctiva hiperemis (+/+), sekret (+/+)

Diagnosa Hepatic Encephalopathi grade IV Sirosis Hepatis stadium decompensate related Hepatitis C Pneumonia geriatric DD/1. Pneumonia aspirasi 2. TB paru tersangka 3. Mikosis Paru Anemia ringan normokrom normositer ec DD/1. Penyakit kronis 2. perdarahan

TERAPI Bed rest Diet hati I 6x 200cc via NGT (NGT bersih) O2 2-4 L/menit IVFD Comafusin hepar 1 fls/ hari s/s Dextrose 5% 20 gtt/ menit IV. Ceftriaxon 2 g/12 jam IV. Albumin 20% 100cc/ hari Sukralfat syr 3CI Madopar(levodopa 100mg, benserazide HCL 25 mg) 3x1 tablet Balanced cairan (-500)

Planning Fisioterapi/ hari Darah rutin/ 3 hari Elektrokit ulang/ 3 hari

Konsul div. geriatri (10/2/2012)Ass/ 1. Hepatic Encephalopathi grade III 2. Sirosis Hepatis stadium decompensata 3. Pneumonia geriatric DD/1. Pneumonia aspirasi 2. TB paru tersangka 3. Mikosis Paru Terapi/ Tirah baring, mobilisasi pasif O2 2-4 L/ menit Diet hati I via NGT IVFD Comafusin 1 fls/ hari IV Ceftriaxon 2 g/ 24jam Lactulac syr 3CII Balance cairan Lain-lain sesuai ruangan

Planning Kultur cairan asites Darah rutin/ 3 hari Foto thorax PA Kultur darah dan sensitivitas test AB Kultur sputum dan sensitivitas test AB Ganti NGT dan kateter tiap 7 hari Konsul mata

Konsul Mata (11/2/2012)Ass/ conjunctivitis akut ODS Peudopharos optic dextra Pterigium grade III OS Katarak matur OS

Terapi/ Kloramfenicol ED 3 gtt 1 ODS Cendo lyters ED 2gtt 1 OS Bersihkan secret setiap hari Terapi lain sesuai TS

Progress note (13 s/d 16-2-2012)A/ Penurunan kesadaran Perut membesar kedua kaki bengkak BAB ada VS/Kes : stupor TD : 100/60 mmHg Nadi: 86x/ menit RR : 24X/ menit T : 36,8C PF/ SDA

Diagnosa Hepatic Encephalopathi grade IV Sirosis Hepatis stadium decompensate related Hepatitis C Pneumonia geriatric DD/1. Pneumonia aspirasi 2. TB paru tersangka 3. Mikosis Paru Anemia ringan normokrom normositer ec DD/1. Penyakit kronis 2. perdarahan

Terapi Bed rest Diet hati I 6x 200cc via NGT (NGT bersih) O2 2-4 L/menit IVFD Comafusin hepar 1 fls/ hari s/s Dextrose 5% 20 gtt/ menit IV. Ceftriaxon 2 g/24 jam IV. Albumin 20% 100cc/ hari Sukralfat syr 3CI Madopar(levodopa 100mg, benserazide HCL 25 mg) 3x1 tablet Balanced cairan (-500cc)

Progress note (16-2-2012 pukul 16.30)VS/Kes : stupor TD : 80/60 mmHg Nadi: 96x/ menit RR : 28X/ menit T : 37,8C Terapi Mulai titrasi dobutamin 5 meq(3,9 cc/jam)

Progress note (17-2-2012)S/ Penurunan kesadaran Perut membesar kedua kaki bengkak BAB ada NGT darah hitam(+) VS/Kes : stupor TD : 110/60 mmHg Nadi: 100x/ menit RR : 28X/ menit T : 38,5C PF/ SDA

Diagnosa Sepsis ec pneumonia Hepatic Encephalopathi grade IV Sirosis Hepatis stadium decompensata related Hepatitis C Pneumonia geriatric DD/1. Pneumonia aspirasi 2. TB paru tersangka 3. Mikosis paru Anemia ringan normokrom normositer ec DD/1. Penyakit kronis 2. perdarahan

Terapi Bed rest spooling NaCl 0,9% 50cc/ x sampai bersih, tutup dengan sukralfat 30cc (pasien dipasakan sementara 24- 48 jam) O2 2-4 L/menit IVFD Comafusin hepar : triofusin hepar 10 gtt/ menit IV. Ceftriaxon 3 g/24jam (Aff) IV. Meropenem 1 g/12 jam IV.Ocreotide 100 meq Ocreotide 200meq dalam dextrose 500cc 20 gtt/ menit IV. Albumin 20% 100cc/ hari IV. Novalgin 1 amp (K/P) IV. Vitamin K 10 mg/8 jam Lactulac syr 3CII Sukralfat syr 3CI Madopar 3x1 Balanced cairan (-500)

Planning Fisioterapi/ hari Darah rutin/ 3 hari Elektrokit ulang/ 3 hari Konsul rawat HCU

Follow up tim jaga (18/2/12 pukul 05.00)O/ Sens TD Nadi RR Suhu : : : : : coma 60/40 mmHg 100 x/menit, reguler 28 x/menit 400C

Therapi : o Bed rest o 02 2-4 l o spooling NaCl 0,9% 50cc/ x sampai bersih, tutup dengan sukralfat 30cc (pasien dipasakan sementara 24- 48 jam) o Drip vascon syringe pump 0,3 meq o drip dobutamin syringe pump 20 meq

Pukul 05.30 wib O/ Sens : coma TD : 50/30 mmHg Nadi : 100 x/menit, reguler RR : 16 x/menit Suhu : 400C

Pukul 05.45 wib O/ Sens : coma TD : tidak terukur Nadi : tidak teraba RR : apneu Rf cahaya (-), pupil dilatasi, EKG Flat,os dnyatakan meninggal

COD

HEPATIC ENCEPHALOPATHY DENGAN MULTI ORGAN FAILURE

TERIMA KASIH

Hepatic encephalopathy Suatu sindroma neuropsikiatrik yang reversibel,komplikasi dari penyakit hati akut atau kronik, biasanya berhubungan dengan gangguan fungsi hepatoselular atau pintasan porto sistemik(bahan toksik tanpa pembersihan oleh hati langsung masuk ke darah sistemik dan otak) atau kombinasi keduanya

Hipotesis amoniak Amoniak berasal dari mukosa usus sebagai hasil degradasi protein, dihati diubah menjadi urea. Pada penyakit hati kronis amoniak meningkat 5-10x lipat dan akan mengubah loncatan klorida melalui membran neural dan mengganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf

Hipotesis GABA dan benzodiazepinKetidakseimbangan antara asam amino neurotransmitter yang merangsang (glutamat, aspartat dan dopamin) dan yang menghambat( amoniak dan gamma amino butirat) fungsi otak, terjadi peningkatan transmitter dgn efek menghambat dan penurunan transmitter yg berefek merangsang transmisi impuls.

Hipotesis neurotrnasmitter palsuN NT di otak dopamin dan noradrenalin, pd ggu fs hati diganti oleh NT palsu oktapamin dan fenil etanolamin karena pengaruh bakteri usus terhadap protein shg tjd yg melalui aliran pntas (shunt) ke sirkulasi otak, penurunan BCAA( asam amino rantai cabang) yang terdiri dari valin, leusin dan isoleusin dan peningkatan asam amino aromatik(AAA) seperti tirosin, fenilalanin dan triptophan karena penurunan ambilan hati( keseimbangan BCAA dan AAA menggambarkan konsentrasi neurotransmitter pada susunan saraf)

Teori toksisitas sinergik Neurotoksik lain dgn aktivitas sinergik dgn amoniak:merkaptan, asam lemak rantai pendek (oktanoid), fenol dll akan memperkuat sifat-sifat toksisitas dari amoniak

Derajat koma hepatikum Grade I: Afektif hilang, euforia, depresi, kelakuan tak wajar, perubahan kebiasaan tidur Grade II: kebingungan, disorientasi, mengantuk Grade III: kebingungan nyata, dapat bangun dari tidur, dapat berekasi terhadap rangsangan Grade IV:Tidak sadar, hilang reaksi terhadap rangsangan

Diagnosis Klinis EEG Tes psikometri Pemeriksaan amoniak darah

EEG Grade 0: frek gel EEG 8,5 -12 siklus/ detik Grade I : 7-8 siklus/ detik Grade II: 5-7 siklus/ detik Grade III: 3-5 siklus/ detik Grade IV: 3 sklus/ detik atau negatif

Tes psikometri Reitan Trail Making Test, modifikasinya disebut UHA( uji hubung angka) atau NCT ( number connection test) Nomal: 15-30 detik Grade I: 31- 50 detik Grade II: 51-80 detik Grade III: 81- 120 detik Grade IV: > 120 detik

Pemeriksaan amoniak darah Grade o: kadar amoniak dalam darah < 150 ug/dl Grade I: kadar amoniak dalam darah 151-200 Grade II: kadar amoniak dalam darah 201-250 Grade III: kadar amoniak dalam darah 251300 Grade IV: kadar amoniak dalam darah >300

penatalaksanaan1. Memperbaiki oksigenasi jaringan 2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit agar jangan terjadi dehidrasi 3. Pemberian protein dihentikan atau dikurangi sumber protein dari asam amino rantai cabang 4. laksansia, AB atau keduanya 60-120 cc/hr utk merangsang defekasi

Tuj pemberian BCAA1. Mendapatkan energi yang dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati 2. Mengurangi asam amino aromatik dalam darah 3. Pemberian dgn dextrose akan mengurangi hiperaminosidemia

lactulosa Disakarida sintetis yang tidak diabsorbsi oleh usus halus, tetapi dihidrolisis oleh bakteri usus besar , sehingga terjadi lingkungan dengan PH asam yang akan menghambat penyerapan amoniak. Frekuensi defekasi bertambah sehingga akan memperpendek waktu transit protein diusus