NEAR DROWNING NEAR DROWNING

Deddy HermanDeddy Herman

PENDAHULUAN

Insidensi kematian akibat tenggelam Insidensi kematian akibat tenggelam bervariasibervariasi, kematian akibat tenggelam , kematian akibat tenggelam

hanya 1 dari 20 kematian di airhanya 1 dari 20 kematian di air Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan di Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan di

laut dalam dan kecelakaan transportasi lautlaut dalam dan kecelakaan transportasi laut WHO WHO 0,7% penyebab kematian di dunia 0,7% penyebab kematian di dunia

atau lebih dari 500 ribu kematian setiap atau lebih dari 500 ribu kematian setiap tahunnyatahunnya

PENDAHULUAN

CDC melaporkan CDC melaporkan 5,700 5,700 orang dirawat karena orang dirawat karena near-near-drowning drowning antara thantara th 2005 2005--20092009 di USA, di USA, 50 50% %

memerlukan perawatan khusus memerlukan perawatan khusus (CDC, 2012)(CDC, 2012) dan dan menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia

1-4 tahun(Szpilman dkk,2012) 1-4 tahun(Szpilman dkk,2012) Korban terbanyak biasanya anak2Korban terbanyak biasanya anak2, , namun namun

tenggelam dapat terjadi pada semua umurtenggelam dapat terjadi pada semua umur Di dunia merupakan penyebab kematian utama Di dunia merupakan penyebab kematian utama

pada anak usia 5-14 tahunpada anak usia 5-14 tahun

PENDAHULUAN...

Jumlah Jumlah near drowningnear drowning diperkirakan 20 sampai 500 kali diperkirakan 20 sampai 500 kali jumlah tenggelam (jumlah tenggelam (drowningdrowning))

Negara kepulauan seperti Negara kepulauan seperti Jepang dan Indonesia memiliki Jepang dan Indonesia memiliki

risiko lebih tinggi kasus risiko lebih tinggi kasus tenggelam tenggelam

PENDAHULUANPENDAHULUAN..........

Kasus terakhir: tsunami Aceh Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang dan Jepang menimbulkan trauma fisismenimbulkan trauma fisis, , psikis dan near psikis dan near drowning drowning

Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan komplikasi sepsis dan abses otak komplikasi sepsis dan abses otak

jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasusjumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

TENGGELAMTENGGELAM

DrowningDrowning : : kematian karena asfiksia pada kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam penderita yang tenggelam

NNear drowningear drowning : penderita tenggelam yang : penderita tenggelam yang selamat dari episode akut; selamat dari episode akut;

risiko besar :risiko besar : disfungsi organ yang berat ddisfungsi organ yang berat danan kematiankematian

Sepertiga dari korban yang selamat mengalami Sepertiga dari korban yang selamat mengalami sequele neurologi sedang sampai beratsequele neurologi sedang sampai berat

(Lee dkk): TENGGELAM(Lee dkk): TENGGELAM

Tenggelam (Drowning)Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena :kematian makhluk hidup karena terendam airterendam air

Delayed drowning Delayed drowning atau atau secondary drowningsecondary drowning : pasien : pasien selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami perburukan mengarah ke kematianperburukan mengarah ke kematian

Near-drowningNear-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian : kehilangan kesadaran akibat kejadian tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian dapat dapat menjadi delayed drowningmenjadi delayed drowning

Sindrom aspirasiSindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam : masuknya benda asing ke dalam paru: berupa cairan iritatifparu: berupa cairan iritatif,, benda-benda infeksius atau benda-benda infeksius atau benda tertentubenda tertentu

((Szpilman dkk, 2012Szpilman dkk, 2012): TENGGELAM): TENGGELAM Tenggelam (Drowning)Tenggelam (Drowning) : : proses atau pengalaman proses atau pengalaman

gangguan respirasi akibat tenggelam dalam airgangguan respirasi akibat tenggelam dalam air Delayed drowning Delayed drowning atau atau secondary drowningsecondary drowning tdk dipakai tdk dipakai

lagilagi Near-drowningNear-drowning tdk dipakai lagitdk dipakai lagi Proses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan

sistem respirasi karena saluran berada dibawah permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah (immersion)

Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses tenggelam terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowning

Bila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam disebut sebagai Fatal-drowning

Penyebab near Penyebab near drowningdrowning

Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat bernafas dalam air dalam periode waktu tertentubernafas dalam air dalam periode waktu tertentu

Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami

penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi lebih lamalebih lama

Penyebab... Tidak bisa berenang Kelelahan dan kehabisan tenaga Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik Perahu atau kapal tenggelam Terperangkap atau terjerat di dalam air Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu

berenang, atau di atas kapal Kejang Hypothermia Trauma Kecelakaan sewaktu menyelam Meninggalkan anak anak ditepi air Terjatuh pada lapisan es tipis Bunuh diri

Penyebab... Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada

kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup lamalama

Berdasarkan National Institute of Health, Berdasarkan National Institute of Health, kesempatan untuk melakukan resusitasi pada kesempatan untuk melakukan resusitasi pada kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih baik jika terjadi pada anak atau tenggelam pada baik jika terjadi pada anak atau tenggelam pada air yang sangat dingin. air yang sangat dingin. (Heller and Zieve, 2011)(Heller and Zieve, 2011)

Tanda Tanda Near Drowning

Dalam kasus near drowning, korban dapat Dalam kasus near drowning, korban dapat ditemukan tidak sadar (ditemukan tidak sadar (unresponsiveunresponsive))..

Gejala lain yang dapat ditemukanGejala lain yang dapat ditemukan:: Kulit yang dinginKulit yang dingin Perut membengkakPerut membengkak Nyeri dadaNyeri dada BatukBatuk Susah bernafas atau nafas pendekSusah bernafas atau nafas pendek Muntah Muntah

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS DAN PATOGENESIS TENGGELAM TENGGELAM

Air tawarAir tawar Air lautAir laut osmolariti <darah osmolariti <darah

osmolariti>darahosmolariti>darah hipotonishipotonis hipertonishipertonis hipervolemiahipervolemia hipovolemiahipovolemia hemodilusihemodilusi hemokonsentrasihemokonsentrasi

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS DAN PATOGENESIS TENGGELAMTENGGELAMkomplikasi aspirasikomplikasi aspirasi

spasme laring --hipoksiaspasme laring --hipoksia obstruksi jalan napasobstruksi jalan napas bronkokonstriksibronkokonstriksi surfaktan hilangsurfaktan hilang kerusakan alveolikerusakan alveoli kerusakan endotel kapilerkerusakan endotel kapiler cedera otakcedera otak --> pirau (shunt): penyebab hipoksemia--> pirau (shunt): penyebab hipoksemia

Aspirasi

Edema paruPeningkatan pirau (shunt)

Toksisiti langsung cairan aspirasiWashout surfaktanInaktivasi surfaktan

Trauma membran alveoli langsung

KOMPOSISI AIR LAUT

mikroorganismePasir

DiatomAlgae

Lumpur

alveoli

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAMTENGGELAM komplikasi aspirasikomplikasi aspirasi

Aspirasi air laut dan air tawar Aspirasi air laut dan air tawar penurunan penurunan tekanan O2 dengan cepattekanan O2 dengan cepat

Air tawar 2,2, ml/kgBBAir tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg PaO2 60mmHg Air laut 2,2, ml/kgBBAir laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg PaO2 60mmHg Colebatch dkkColebatch dkk: hipoksia arteri akibat : hipoksia arteri akibat

aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah cairan yang diaspirasicairan yang diaspirasi

MEKANISME ABNORMALITMEKANISME ABNORMALITASAS PARU PARU AKIBAT ASPIRASIAKIBAT ASPIRASI

Aspirasi cairan kerusakan struktur paru

Surfaktan hilang/inaktif Kolaps alveoli karena

Compliance paru menurun

Ketidakimbangan ventilasi perfusi

hipoksemia

Vagal refleks vasokonstriksi pulmoner

Hipertensi pulmoner

PENINGKATAN PERMIABILITI MEMBRAN

EKSUDASI PROTEIN

EDEMA PARU

Klinis dan komplikasi tenggelamKlinis dan komplikasi tenggelam

pneumoniaHipoksemia

AsfiksiaARDS

Aritmia

hipotermiahipotermiahemolisishemolisisedema paruedema parugangguan metabolik gangguan metabolik (asidosis)(asidosis)Gangguan hematokritGangguan hematokritEdema paruEdema paruEdema otakEdema otakGagal organ gandaGagal organ ganda

Tatalaksana Pindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat Pindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat

yang lebih amanyang lebih aman Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan

badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atascairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atas

Suction Suction jika diperlukanjika diperlukan Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap patenNilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten Gastric distentionGastric distention jika ventilasi susah dilakukan, jika ventilasi susah dilakukan,

dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada area epigastricarea epigastric

RujukRujuk

Tatalaksana tenggelamTatalaksana tenggelam

A (airway)A (airway) : buka jalan napas: buka jalan napas B (breathing)B (breathing) : pemberian oksigen, dengan : pemberian oksigen, dengan

ventilator bila perluventilator bila perlu C (circulation)C (circulation) :: CVP CVP Pemberian obat-obatanPemberian obat-obatan Penilaian status asam basaPenilaian status asam basa Koreksi elektrolitKoreksi elektrolit

Emboli udara Sering muncul 15 menit setelah Sering muncul 15 menit setelah

penyelam keluar dari airpenyelam keluar dari air

Tanda dan gejala emboli Tanda dan gejala emboli udaraudara Gatal, timbul bintik bintik di kulit(Gatal, timbul bintik bintik di kulit(mottled mottled

skinskin)) Susah bernafasSusah bernafas pusingpusing Nyeri dadaNyeri dada Nyeri pada ototNyeri pada otot Pandangan kaburPandangan kabur Tuli parsialTuli parsial, , gangguan sensibilitasgangguan sensibilitas NauseNausea dan muntaha dan muntah

Tanda dan gejala Tanda dan gejala emboli udaraemboli udara Mati rasaMati rasa , , paralysisparalysis berjalan tidak stabil dan kurang berjalan tidak stabil dan kurang

koordinasikoordinasi Bengkak dan krepitasi di leherBengkak dan krepitasi di leher Kehilangan daya ingatKehilangan daya ingat Henti jantung dan paruHenti jantung dan paru Perubahan tingkah lakuPerubahan tingkah laku

DECOMPRESSIONDECOMPRESSION SICKNESS SICKNESS AND BAROTRAUMAAND BAROTRAUMA

Decompression Sickness (Decompression Sickness (BendsBends): ): biasanya muncul pada saat penyelam biasanya muncul pada saat penyelam terlalu cepat naik ke permukaan dari terlalu cepat naik ke permukaan dari tempat yang dalam. Biasanya muncul tempat yang dalam. Biasanya muncul sekitar 12 – 24 jam, setelah menyelamsekitar 12 – 24 jam, setelah menyelam

Barotrauma: Barotrauma: disebutdisebut “the squeeze” “the squeeze” ssaataat naik atau turun naik atau turun,, tekanan tekanan udara udara di di rongga tubuh (seperti sinus atau rongga tubuh (seperti sinus atau telinga tengah) menjadi terlalu besar.telinga tengah) menjadi terlalu besar.

PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAMTENGGELAM

2 mekanisme

Pneumonia aspirasi

Langsung-aspirasi

Tidak langsung -infeksi sekunder

-Pneumonia nosokomial

Jenis cairan

Air laut hipertonus

Air tawarhipotonus

Kandungan cairan

MineralMikroorganismeBahan organik dan anorganikcaira

n

spasme

Nonaspirasi(dry drowning)

relaksasi

Aspirasi(wet drowning)

ASPIRASI CAIRAN Alveoli

laring

Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam

Dry drowning Wet drowning

Patofisiologi dan patogenesis pneumonia Patofisiologi dan patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelamaspirasi akibat tenggelam

ObstruksiSaluran napas

Langsung-aspirasi

Tidak langsung -infeksi sekunder

-Pneumonia nosokomial

Gangguan bersihan mukusrisiko tinggi kumanBergantung posisi saatkejadian

Pengumpulan mediator inflamasiterutama IL-8

INFEKSI

Manifestasi respirasi Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi akibat pneumonia aspirasi akibat tenggelamtenggelam

– Sesak napasSesak napas– Nyeri dada retrosternal, meningkat saat Nyeri dada retrosternal, meningkat saat

inspirasiinspirasi– Sputum keruh, kadang mengandung Sputum keruh, kadang mengandung

darahdarah– Takipnea dan sianosisTakipnea dan sianosis– Krepitasi paru, ronki dan/atauKrepitasi paru, ronki dan/atau– ARDS pada 40% kasus beberapa jam ARDS pada 40% kasus beberapa jam

atau hari setelah aspirasiatau hari setelah aspirasi

PPenderajatan enderajatan PPneumonia neumonia AAkibat kibat TTenggelamenggelam

Grade 1Grade 1 : pemeriksaan fisis normal dengan : pemeriksaan fisis normal dengan gejala batuk gejala batuk

Grade 2Grade 2 : pada auskultasi paru (ronki basah: pada auskultasi paru (ronki basahGrade 3Grade 3 : edema paru akut: edema paru akutGrade 4Grade 4 : edema paru dengan hipotensi: edema paru dengan hipotensiGrade 5Grade 5 : henti napas: henti napasGrade 6Grade 6 : henti jantung dan henti napas: henti jantung dan henti napas

Penegakan Penegakan DDiagnosis iagnosis PPneumonia neumonia AAspirasispirasi

Gejala klinisGejala klinis LaboratoriumLaboratorium Kultur kumanKultur kuman Penunjang: Penunjang:

1.1. Foto toraks PA, lateralFoto toraks PA, lateral2.2. CT-scanCT-scan3.3. BronkoskopiBronkoskopi BAL, biopsi endotrakealBAL, biopsi endotrakeal

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam Air lautAir laut mengandung lebih dari 20 mengandung lebih dari 20

bakteri patogenik seperti bakteri patogenik seperti Pseudomonas Pseudomonas putrefaciensputrefaciens, , Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus, , dan dan Vibrio parahaemolyticusVibrio parahaemolyticus..

HarriesHarries: : Pseudomonas putrifaciens, Pseudomonas putrifaciens, Pseudomonas pseudomallei, Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus fumigatus, lactose-positive Aspergillus fumigatus, lactose-positive Vitrio sp, Petriellidium boydii.Vitrio sp, Petriellidium boydii.

Marik dkkMarik dkk: kuman anaerob : kuman anaerob

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam Mier dkkMier dkk: : Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,

Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea Enterobacteriacea serta serta Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa aeruginosa

El-Solh dkkEl-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab : kuman terbanyak penyebab pneumonia aspirasi pada orang tua : pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman anaerob kuman Gram negatif, kuman anaerob dan Staphylococcus aureus. dan Staphylococcus aureus.

Van Dam dkkVan Dam dkk: pneumonia dapat disertai : pneumonia dapat disertai dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus

Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi

bronkoskopi

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAMASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

AAntibiotik sesuai kulturntibiotik sesuai kultur Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan Marik dkk: Marik dkk: Antibiotik empiris dengan Antibiotik empiris dengan

sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin, sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) dan levofloksasin dan moksifloksasin) dan piperacillinpiperacillin

Dreyfuss dkk:Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan Antibiotik empiris dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan atau tidak dengan atau tidak dengan laktamase inhibitor laktamase inhibitor

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATANKEBERHASILAN PENGOBATAN

Pemulihan (rehabilitasiPemulihan (rehabilitasi)) pada kasus tenggelam pada kasus tenggelam lebih baik pada lebih baik pada air lautair laut daripada air tawar (karena daripada air tawar (karena faktor biokimia dan patologi abnormalitfaktor biokimia dan patologi abnormalitas as tenggelam.)tenggelam.)

Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lainJumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain Aspirasi perutAspirasi perut Perkembangan pneumonitisPerkembangan pneumonitis Infeksi saluran pernapasanInfeksi saluran pernapasan Hemolisis, gagal ginjal, koagulopatiHemolisis, gagal ginjal, koagulopati

Antibiotik empiris untuk Antibiotik empiris untuk pneumonia aspirasipneumonia aspirasi

Marik. NEJM 2001:344;665

Nama obatNama obat DosisDosis

Levofloksasin Levofloksasin 500 mg/hari500 mg/hari CeftriaksonCeftriakson 1-2 g/hari1-2 g/hari Piperacillin tazobactamPiperacillin tazobactam 3,375 g 3,375 g

setiap 6 jamsetiap 6 jam CeftazidimCeftazidim 2 g setiap 2 g setiap

8 jam8 jam

Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik sesuai kriteria ATSJENIS KUMAN ANTIBIOTIK

Kelompok 1 (pneumonia ringan)Gram negatif Enterobacteriaceae Sefalosporin G2 atau G3-Eschericia coli atau-Klebsiella spp β-laktam + inhibitor β laktamase -proteus spp atau bersama dengan fluorokuinolon-serratia marcescens (bila alergi penisilin)-enterobacter sppKelompok 2 (pneumonia sedang)Anaerob Klindamisin atau β-laktam + inhibitor β laktamase Staphylococcus aureus metisilin + vankomisinLegionella spp eritromisin ± rifampisin

atau eritromisin ± fluorokuinolonPseudomonas aeruginosa sesuai pneumonia berat

Kelompok 3 (pneumonia berat)Pseudomonas aeruginosa kombinasi aminoglikosida atau Acinetobacter spp siprofloksasin ditambah satu dari:

Antipseudomonas β-laktamasemeropenem±vankomisin

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

VanDam dkkVanDam dkk : pemakaian : pemakaian amfoterisin B, amikasin, amfoterisin B, amikasin, meropenem dan kotrimoksasol meropenem dan kotrimoksasol sekaligus selama 2 minggu. sekaligus selama 2 minggu.

Marik dkkMarik dkk: kortikosteroid tidak : kortikosteroid tidak bermanfaatbermanfaat

Komplikasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam infeksi paru berat dengan kuman yang belum infeksi paru berat dengan kuman yang belum

diketahui diketahui Abnormaliti fungsi paru Abnormaliti fungsi paru abses, abses, necrotizing pneumonianecrotizing pneumonia dan empiema. dan empiema. edema paru pascaobstruksi, edema paru edema paru pascaobstruksi, edema paru

neurogenik dengan hipoksianeurogenik dengan hipoksia pneumonitispneumonitis pada anak pada anak ~ dewasa~ dewasa

KESIMPULAN

Infeksi paru akibat tenggelam dapat Infeksi paru akibat tenggelam dapat menimbulkan pneumonia aspirasi menimbulkan pneumonia aspirasi dengan komplikasinyadengan komplikasinya

Penyebab pneumonia aspirasi oleh Penyebab pneumonia aspirasi oleh bahan kimia yang didapat secara bahan kimia yang didapat secara langsung maupun infeksi bakteri langsung maupun infeksi bakteri sekunder.sekunder.

KESIMPULAN

Masalah yang sering timbul pada pneumonia Masalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi: aspirasi: komplikasi paru yang terinfeksikomplikasi paru yang terinfeksikegagalan penentuan kuman patogen kegagalan penentuan kuman patogen ketidakseragaman konsep aspirasi ketika ketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkandiagnosis pneumonia aspirasi ditegakkanPemberian antibiotik secara empiris dapat Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan dilakukan